Episodio 63: Varón de 20 años con fatiga y fiebre

What is Podclass de Harrison?

Explore apasionantes casos clínicos extraídos de Harrison Principios de Medicina Interna, una obra reconocida mundialmente como la autoridad en medicina interna.
Eleve sus conocimientos con ejercicios de Autoevaluación, repaso exhaustivo, análisis enriquecedores y discusiones estimulantes.
¡Visite AccessMedicina.com y sumérjase en el fascinante mundo de la medicina!

00:00
Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:11
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:26
[CHARLIE WIENER] Bienvenidos al episodio 63: Varón de 20 años con fatiga y fiebre.

00:32
[CHARLIE WIENER] Se trata de un varón de 20 años que acudió a valoración por padecimiento de cuatro semanas de evolución con fatiga, fiebre, cefalea y mialgias. Fue valorado en el servicio de urgencias por estos síntomas y se le prescribieron antibióticos después de descartar infección por COVID-19. Vuelve hoy después de completar sus antibióticos e informa que sus síntomas han persistido y ahora tiene faringodinia intensa al tratar de tragar sólidos o líquidos, así como erupción en el tronco.
Los síntomas le han impedido acudir a sus cursos universitarios.

01:06
[CATHY HANDY] Se trata de un varón joven con padecimiento de un mes de evolución, en el que se inició tratamiento con antibióticos, sin mejoría clínica. Parece razonable pensar que se trata de un síndrome viral común, pero sería de esperarse que para este momento ya se hubieran resuelto los síntomas. No se mencionó qué antibióticos se prescribieron, pero no se observó respuesta por lo que habría que pensar también en una causa no infecciosa, tal vez oncológica o una causa infecciosa poco común o para la cual no tuvieron actividad los antibióticos.
¿Existe información relevante adicional sobre sus antecedentes personales patológicos y no patológicos antes de avanzar a los datos de la exploración física?

01:49
[CHARLIE WIENER] Es un estudiante universitario que vive en una ciudad grande. No tiene antecedentes personales patológicos de importancia, no toma fármacos, creció en los suburbios y no tiene antecedentes de viajes recientes. Tiene actualizado su esquema de vacunación y no hay antecedentes familiares de cáncer. Admite tener una vida sexual activa, diversa, con varones y mujeres, que se caracteriza por sexo oral, vaginal y anal sin protección.

02:16
[CATHY HANDY] Vive en un dormitorio universitario y sus antecedentes sexuales lo ponen en riesgo de varias infecciones. ¿Existen otros datos de la exploración física?

02:26
[CHARLIE WIENER] En los signos vitales se encontró temperatura de 38.5 °C, frecuencia cardiaca de 105, presión arterial de 110/65, frecuencia respiratoria de 18 y saturación de oxígeno de 97% con aire ambiental. En la exploración física se encuentra faringe con eritema difuso y dolorosa con múltiples placas blanquecinas en el paladar blando y en la porción retrofaríngea. Hay hipertrofia amigdalina difusa, tiene linfadenopatía anterior y posterior y dos ganglios linfáticos grandes de cerca de 2 cm de diámetro.
La exploración de los campos pulmonares y el área cardiaca es normal. El bazo no es palpable y se observa un exantema maculopapular difuso en el tórax y la espalda.

03:12
[CATHY HANDY] Con base en las manifestaciones mencionadas sobre el exantema, la linfadenopatía, la exploración de la cavidad bucal, signos vitales y antecedentes personales no patológicos, la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), es un diagnóstico diferencial.

03:30
[CHARLIE WIENER] ¿Existe más información sobre la infección aguda por VIH?

03:34
[CATHY HANDY] Se estima que casi 50% a 70% de los individuos con infección por VIH experimentará síndrome clínico agudo que ocurre casi tres a seis semanas después de la infección primaria. El periodo de viremia aguda y el síndrome pueden presentarse con manifestaciones similares a otras enfermedades virales como mononucleosis infecciosa. La presentación de este paciente es muy típica e incluye candidosis bucal, que se informó en la exploración física.
La candidosis de la cavidad bucal, también conocida como algodoncillo, es un exudado blanquecino sobre una mucosa eritematosa que aparece en la orofaringe posterior. Se observa más a menudo en el paladar blando y las lesiones iniciales a menudo se encuentran sobre el borde gingival. Puede hacerse el diagnóstico definitivo con raspado y examen en directo en busca de pseudohifas. Tiene el aspecto de un exantema maculopapular de muchos síndromes virales agudos.
Pero los pacientes con infección aguda por VIH también pueden presentar bronquitis y sinusitis.

04:42
[CHARLIE WIENER] Así que basado en lo que se ha mencionado, existe un alto índice de sospecha para infección aguda por VIH. En este caso los datos de la anamnesis en realidad fueron de utilidad. ¿Cómo se confirma el diagnóstico?

04:55
[CATHY HANDY] Como es una viremia aguda, puede medirse directamente la carga viral por reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Las pruebas de anticuerpos probablemente no serán positivas por unas cuantas semanas.

05:09
[CHARLIE WIENER] El paciente se encuentra en riesgo para cuál de las siguientes enfermedades:
A) Encefalitis
B) Epiglotitis
C) Infecciones oportunistas
D) Neuralgia posherpética
E) Rotura esplénica

05:26
[CATHY HANDY] De estas opciones, la respuesta es C. Él está en riesgo de infecciones oportunistas si no recibe tratamiento apropiado. Y como se mencionó antes, el afta sería un ejemplo de esta complicación.

05:40
[CHARLIE WIENER] Es de suponerse que el paciente tiene infección aguda de VIH. ¿Por qué las otras opciones no son correctas?

05:47
[CATHY HANDY] La encefalitis en términos de enfermedades infecciosas se refiere probablemente a la temida complicación neurológica del sarampión, que es una panencefalitis esclerosante subaguda. El sarampión ha resurgido en Estados Unidos, por lo que debe permanecer en el diagnóstico diferencial, pero el paciente no tiene el típico exantema del sarampión, que consiste en pápulas rojizas que comienzan en la cara y avanzan en sentido caudal; sin embargo, el paciente refiere contar con su esquema de vacunación completo.
La encefalitis puede ser una complicación del VIH, pero las infecciones oportunistas, como la candidosis oral, serían más comunes. La exploración física no fue compatible con la epiglotitis y aunque informó disfagia, no fue aguda y no informó la presencia de sialorrea.

06:39
[CHARLIE WIENER] Además, en relación con la epiglotitis, el uso amplio de la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b, una de las principales causas de epiglotitis, ha disminuido la frecuencia de esta enfermedad.

06:50
[CATHY HANDY] La vacuna mejoró significativamente las tasas en niños, que era la población en que ocurría más a menudo. En lo que se refiere a las opciones restantes, la neuralgia posherpética es una complicación del herpes zóster. Es un exantema vesicular que afecta un dermatoma y no se manifiesta como exantema maculopapular difuso que se observó en este paciente. Por último, la rotura esplénica podría ser una complicación de la mononucleosis infecciosa, pero el paciente no tenía esplenomegalia y no explicaría la presencia de algodoncillo.
Recordemos que los pacientes con mononucleosis que reciben ampicilina a menudo desarrollan un exantema maculopapular.

07:34
[CHARLIE WIENER] Ninguna de las respuestas se refería a una causa oncológica.

07:37
[CATHY HANDY] Sí. Se dejaron de lado al inicio del caso clínico. Los linfomas son los cánceres más comunes en adultos jóvenes y pueden presentar manifestaciones similares a las de este caso. Los tumores sólidos en una persona joven harían pensar en cáncer testicular, sarcomas o melanomas, pero el diagnóstico diferencial se estrecha al revisar la información.

08:00
[CHARLIE WIENER] Los puntos relevantes para este caso es que la infección aguda por VIH puede manifestarse en forma similar a muchos otros síndromes virales agudos o incluso cánceres en personas jóvenes. El diagnóstico se sugiere con base en la anamnesis y el diagnóstico requiere pruebas de RNA de VIH con pruebas de reacción en cadena de polimerasa.

08:23
[CATHY HANDY] Para más información, consulte Harrison, Principios de Medicina Interna, edición 21, parte 2, Manifestaciones cardinales de la enfermedad, sección 14, Infecciones por virus de inmunodeficiencia humana y por otros retrovirus humanos y el capítulo 202, Enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana: sida y trastornos relacionados.

08:49
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.