Episodio 65: Varón de 22 años con antecedente del cáncer

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:19
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:27
[CHARLIE WIENER] Bienvenidos al episodio 64: Varón de 68 años con debilidad.

00:33
[CHARLIE WIENER] Se trata de un varón de 68 años que se presentó a la sala de urgencias con debilidad en cara, brazo y pierna del lado derecho que comenzó súbitamente 1 h antes de su llegada. El paciente fue llevado por su esposa quien puede proporcionar información. El paciente está despierto y alerta, entiende claramente las preguntas, pero tiene problemas para responder porque no puede encontrar las palabras correctas y tiene disartria.
La exploración física confirmó la presencia de hemiparesia del lado derecho de la cara, brazo derecho y pierna derecha con disminución de la sensibilidad. Los reflejos del lado derecho se encuentran disminuidos, pero a la izquierda son normales. Además, hay desviación de la mirada a la izquierda.

01:17
[CATHY HANDY] Con base en estas manifestaciones, este paciente debe ser valorado inmediatamente por accidente cerebrovascular isquémico.

01:26
[CHARLIE WIENER] ¿Cómo se describiría su afasia?

01:28
[CATHY HANDY] Parece afasia clásica de Broca que es una afasia fluida con dificultad para encontrar palabras, pero con conservación de la comprensión. Esto puede ser muy frustrante para los pacientes que lo experimentan.

01:42
[CHARLIE WIENER] La tomografía computarizada de cráneo sin medio de contraste de urgencia no mostró ninguna evidencia de hemorragia intracraneal o edema, pero solo hubo pérdida leve de la diferenciación entre las sustancias gris y blanca de forma difusa. Por lo tanto, el equipo pensó en administrar un activador hístico del plasminógeno o tPA intravenoso para este paciente.

02:03
[CATHY HANDY] Sí, estoy de acuerdo con esa valoración. El National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) realizó un estudio que demostró un claro beneficio para la administración de tPA intravenoso en pacientes seleccionados con accidente cerebrovascular agudo. En este estudio se utilizó tPA IV contra placebo en el accidente cerebrovascular isquémico en las 3 h posteriores al inicio de los síntomas. La mitad de los pacientes fueron tratados en 90 min y se produjo hemorragia intracraneal sintomática en 6.4% de los pacientes del grupo tPA y en el 0.6% del grupo que recibió placebo.
En el grupo con tPA, hubo un aumento absoluto significativo de 12% en el número de pacientes que tuvieron discapacidad mínima.

02:56
[CHARLIE WIENER] ¿Qué pasa con la mortalidad y la morbilidad? Se mencionó un riesgo mucho mayor de hemorragia intracraneal.

03:03
[CATHY HANDY] En ese estudio, hubo una reducción no significativa de 4% en la mortalidad en el grupo con tPA. Por lo tanto, a pesar de una mayor incidencia de hemorragia intracraneal sintomática, el tratamiento con tPA intravenoso dentro de las 3 h posteriores al inicio del accidente cerebrovascular isquémico, en general mejora los resultados clínicos.

03:25
[CHARLIE WIENER] ¿Qué hay de la edad y del tiempo de evolución?

03:28
[CATHY HANDY] Sí. Aumentan un poco las complicaciones. Tres estudios clínicos subsiguientes con tPA intravenosa no confirmaron los beneficios del estudio inicial, quizá por la dosis de tPA utilizada o por el momento de su administración y variaciones en el tamaño de la muestra. Cuando los datos de todos los estudios clínicos de tPA intravenoso asignados al azar se combinaron, se confirmó la eficacia en un intervalo de menos de 3 h y la eficacia probablemente se amplió a 4.5 o incluso 6 horas.
Con base en estos resultados combinados, el estudio clínico ECASS III exploró la seguridad y eficacia de tPA en un intervalo de 3 a 4.5 horas.

04:14
[CHARLIE WIENER] ¿Qué mostró ese estudio?

04:16
[CATHY HANDY] A diferencia del estudio NINDS original, se excluyeron pacientes mayores de 80 años y diabéticos con un accidente cerebrovascular previo. En este estudio con asignación al azar de 821 pacientes, se confirmó de nuevo la eficacia, aunque el efecto del tratamiento fue menos evidente después de las 3 h que en el periodo de tiempo de 0 a 3 h. En el grupo que recibió tPA, 52% de los pacientes lograron un buen resultado a los 90 días y eso es en comparación con 45% de los pacientes del grupo placebo.
La tasa de hemorragia intracraneal sintomática fue de 2.4% en el grupo tPA y de 0.2% en el grupo placebo. A partir de estos datos, tPA fue aprobado en el periodo de tiempo de 3 a 4.5 h en Europa y Canadá, pero todavía está aprobado para 0 a 3 h en Estados Unidos.

05:15
[CHARLIE WIENER] ¿Se le administraría tPA a este paciente?

05:18
[CATHY HANDY] Primero es necesario asegurarse de que no existen contraindicaciones para usar el fármaco. ¿Existe más información?

05:26
[CHARLIE WIENER] Sí, la presión arterial inicial del paciente en la sala de urgencias fue de 220/140 y a pesar del tratamiento con antihipertensivos intravenosos permanece a 195/120. Tras una revisión adicional de la anamnesis del paciente, ha sufrido un accidente cerebrovascular embólico previo que afectaba a la circulación posterior hace 12 meses. También tiene antecedentes de cáncer de colon que se diagnosticó hace tres meses cuando presentó un sangrado de tubo digestivo bajo que requirió una transfusión.
Se sometió con éxito a una hemicolectomía izquierda de un adenocarcinoma en estadio 1 hace aproximadamente tres meses.

06:08
[CATHY HANDY] Esta es una decisión terapéutica complicada.

06:11
[CHARLIE WIENER] ¿Cuál de los siguientes factores es contraindicación para el uso de tPA intravenosa en este paciente?:
A) Edad mayor de 65 años
B) Presión arterial mayor de 185/110
C) Sangrado gastrointestinal en los últimos tres meses
D) Cirugía mayor en los últimos tres meses
E) Accidente cerebrovascular embólico previo, o
F) Ninguno de estos es una contraindicación

06:42
[CATHY HANDY] Las contraindicaciones para la administración de tPA son presión arterial mayor de 185/110 pese al tratamiento, diátesis hemorrágica, lesión cefálica o hemorragia intracerebral recientes, cirugía mayor en los 14 días previos, hemorragia de tubo digestivo en los 21 días previos o infarto miocárdico reciente. Este paciente tiene hipertensión sostenida pese al tratamiento, de forma que sería contraindicación para la administración de tPA y la respuesta correcta sería B.

07:17
[CHARLIE WIENER] ¿Para el resto de las opciones?

07:20
[CATHY HANDY] Otra información que se hizo evidente en la anamnesis es la hemorragia de tubo digestivo que tuvo hace tres meses, pero que se encuentra fuera del periodo de tiempo que podría considerarse contraindicación para tPA y tuvo una cirugía exitosa. El antecedente de enfermedad cerebrovascular embólica no es contraindicación.

07:41
[CHARLIE WIENER] ¿Es de asumirse que en la hipertensión persistente , hay contraindicación porque aumenta su riesgo de hemorragia intracerebral?

07:49
[CATHY HANDY] Sí, es correcto.

07:51
[CHARLIE WIENER] Hay una segunda pregunta. Este paciente no recibió tPA por su hipertensión, como se mencionó antes. ¿Cuál de los siguientes antiagregantes plaquetarios ha demostrado ser eficaz en el tratamiento agudo de la apoplejía isquémica?
A) Ácido acetilsalicílico
B) Clopidogrel
C) Dipiridamol
D) Prasugel, o
E) Ticagrelor.

08:18
[CATHY HANDY] El ácido acetilsalicílico es el único antiagregante plaquetario que ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de la apoplejía isquémica aguda. Los estudios clínicos grandes, IST y CAST encontraron que el inicio de ácido acetilsalicílico en las primeras 48 h a partir del inicio de la apoplejía reducía el riesgo de recurrencia y de mortalidad. En el primer estudio, se incluyó a 19 435 pacientes que recibieron 300 mg de ácido acetilsalicílico por día, con lo que hubo una reducción ligera en las defunciones a 14 días, disminución significativa en apoplejía isquémica recurrente sin exceso del riesgo de apoplejía hemorrágica y tendencia de reducción en las muertes o dependencia a seis meses.
En el estudio clínico CAST se incluyó a 21 106 pacientes con apoplejía isquémica que recibieron 160 mg de ácido acetilsalicílico o placebo hasta por cuatro semanas. Hubo reducciones muy pequeñas en el grupo de ácido acetilsalicílico en la mortalidad temprana, apoplejía isquémica recurrente y dependencia al momento del alta o de la defunción. Estos estudios clínicos demostraron que el uso de ácido acetilsalicílico para la apoplejía isquémica aguda es segura y produce un pequeño beneficio neto.
Por cada 1 000 apoplejías tratadas con ácido acetilsalicílico, se previnieron nueve defunciones o apoplejías recurrentes no letales en las primeras semanas y casi 13 pacientes menos que fallecieron o que mostraron dependencia a seis meses.

09:59
[CHARLIE WIENER] Es importante mencionar que estos estudios clínicos en realidad se realizaron solo en accidentes cerebrovasculares agudos. Esto no tiene relación con la prevención secundaria del accidente cerebrovascular.

10:12
[CATHY HANDY] Es correcto.

10:13
[CHARLIE WIENER] Y los efectos del ácido acetilsalicílico no eran casi tan grandes como los mencionados para el tPA. ¿Hay otros fármacos que se utilizan para los pacientes que han sufrido accidentes cerebrovasculares?

10:26
[CATHY HANDY] La combinación a corto plazo de clopidogrel con ácido acetilsalicílico puede ser eficaz para prevenir el segundo accidente cerebrovascular, pero varios estudios clínicos no mostraron un beneficio del clopidogrel en combinación con ácido acetilsalicílico para el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo. Un estudio clínico de más de 5 000 pacientes chinos incluidos en el plazo de 24 h tras el cuadro de isquemia cerebral transitoria o el accidente cerebrovascular isquémico menor encontró que el régimen de clopidogrel-ácido acetilsalicílico era mejor que el ácido acetilsalicílico solo, con disminución del riesgo de accidente cerebrovascular a 90 días de 11% al 8% y sin aumento en la hemorragia mayor.
Este beneficio se limitó a aquellos que no portaban el polimorfismo CYP-2C-19 asociado con el hipometabolismo de clopidogrel. Un estudio clínico similar de uso a corto plazo de la combinación de ticagrelor y ácido acetilsalicílico en pacientes con accidente cerebrovascular leve no cardioembólico o isquemia cerebral transitoria mostró que el riesgo de accidente cerebrovascular recidivante o muerte en 30 días fue significativamente menor que con el ácido acetilsalicílico solo, haciendo de esta combinación una opción para aquellos pacientes que no toleran o son resistentes a los efectos del clopidogrel.

11:57
[CHARLIE WIENER] ¿Y sobre el dipiridamol?

11:59
[CATHY HANDY] Se absorbe erráticamente en función del pH gástrico, pero una nueva formulación que combina dipiridamol de liberación controlada con ácido acetilsalicílico y tiene una mejor biodisponibilidad oral. El estudio ESPS-2 demostró la eficacia de ambos fármacos en la prevención del accidente cerebrovascular y una reducción del riesgo significativamente mejor cuando se combinaron los dos fármacos. El estudio clínico abierto ESPRIT confirmó los resultados de ESPS-2. Después de tres años y medio de seguimiento, 13% de los pacientes que recibieron ácido acetilsalicílico y dipiridamol y 16% de los pacientes que recibieron ácido acetilsalicílico como único fármaco cumplieron con el criterio principal de valoración de la muerte por todas las causas vasculares, por lo que la combinación está aprobada para la prevención de accidentes cerebrovasculares.

12:58
[CHARLIE WIENER] ¿Por qué no se utiliza prasugel?

13:01
[CATHY HANDY] Hay una advertencia publicada que recomienda no utilizar prasugel en pacientes con antecedentes de isquemia cerebral transitoria o apoplejía, y no estaría indicado en este caso. Esto proviene de un análisis a posteriori de los datos del estudio clínico Triton Timi 38, en el cual no se observó beneficio e incluso existían riesgos de la administración de prasugel en pacientes con antecedentes de apoplejía o de isquemia cerebral transitoria, de forma que no debe utilizarse en este contexto.

13:33
[CHARLIE WIENER] Los puntos relevantes para este caso es que en pacientes con apoplejía isquémica aguda por lo general de menos de 4.5 h de evolución es beneficiosa la administración de tPA en goteo intravenoso en términos de morbilidad y recuperación de la función. En pacientes con contraindicación para la administración de tPA, la administración de ácido acetilsalicílico, posiblemente en combinación con otros fármacos antiplaquetarios, puede mejorar los resultados, aunque la magnitud de la mejoría no es cercana al grado que se logra con tPA.

14:07
[CATHY HANDY] Para más información, consulte Harrison, Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 447, Apoplejía isquémica.

14:21
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.