Episodio 80: Varón de 45 años con letargo y confusión

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[Anuncio] Esta es una traducción de los podclass de Harrison. Las voces que escucharán no son las de los autores originales.

[Cathy Handy] ¡Hola! Bienvenidos al podclass de Harrison, donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy Cathy Handy.

[Charlie Wiener] Y yo soy Charlie Wiener. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

[Charlie Wiener] Este es el episodio 80. Varón de 45 años, con letargo y confusión. Cathy, se trata de un varón de 45 años con antecedentes de alcoholismo y presunta cirrosis que fue llevado al servicio de urgencias por su amigo, quien informó que el paciente presenta cuadro de dos días de evolución con letargo creciente y estado confusional. Su amigo informa que el paciente ha permanecido en la cama y ha estado somnoliento en los últimos dos días.

[Charlie Wiener] Y cuando hablan de deportes, que es uno de sus temas favoritos, ha estado repitiendo cosas de hace muchos años. El paciente no ha consumido alcohol en los últimos dos años. Actualmente no toma medicamentos y trabaja en casa como diseñador de videojuegos. Fue remitido por su médico de atención primaria para la valoración del trasplante de hígado y está previsto que comience su valoración el mes que viene.

[Cathy Handy] Se trata de un varón con presunta cirrosis, con un cambio en el estado mental. La alteración del estado mental tiene un diagnóstico diferencial amplio, pero puede reducirse un poco en un paciente con cirrosis y con una evolución más aguda. La infección, el deterioro de la función renal o hepática y la toxicidad ocuparían un lugar destacado en el diagnóstico diferencial. La exploración física en este paciente también sería muy útil.

[Charlie Wiener] Su presión arterial es de 90/60. Su frecuencia cardíaca es de 105 latidos por minuto. Su temperatura es de 38.5 grados centígrados. Frecuencia respiratoria de diez y su saturación es de 97% con aire ambiental. Está somnoliento, ligeramente desorientado. Es capaz de responder con precisión a preguntas sencillas, pero se confunde con las preguntas complicadas y no es capaz de hacer restas en series de siete. Su piel destaca por la presencia de telangiectasias y eritema palmar. Sus campos pulmonares están limpios y su exploración cardíaca es normal. Sin embargo, no tiene distensión yugular a 45 grados. Tiene distensión abdominal, dolor a la palpación del abdomen y signo de la onda positivo. No hay edema periférico y no tiene asterixis.

[Cathy Handy] Así que está febril, con una presión arterial en límites normales bajos y algo de taquicardia con colapso de las venas yugulares, lo que sugiere pérdida del volumen intravascular, pero tiene distensión abdominal con signo de la onda positivo, lo que sugiere presencia de líquido de ascitis. En la presentación del caso se mencionó el antecedente de cirrosis, pero tiene manifestaciones de hepatopatía crónica y cirrosis descompensada con telangiectasias, eritema, palmar y ascitis.

[Charlie Wiener] ¿Cuál es el siguiente paso recomendado para el diagnóstico o el tratamiento?

[Cathy Handy] Yo comenzaría con reanimación, con soluciones parenterales, además de análisis básicos, pero en definitiva se necesita una paracentesis, para descartar infección.

[Charlie Wiener] Hablemos sobre la paracentesis, porque la pregunta va a estar relacionada con ese procedimiento. La paracentesis reveló un líquido ligeramente turbio con recuento leucocítico de mil células por microlitro y 40% de neutrófilos en el recuento diferencial. Su presión arterial aumentó a 100/65 y su frecuencia cardíaca disminuyó a 95 latidos por minuto después de un litro de líquidos intravenosos. Entonces, la pregunta es ¿cuál de las siguientes afirmaciones sobre su enfermedad y tratamiento es verdadera? A, la fiebre está presente en más de 50% de los casos; B, la antibioticoterapia empírica inicial debe incluir metronidazol o clindamicina para los anaerobios; C, El diagnóstico de peritonitis bacteriana primaria o espontánea no está confirmado porque el porcentaje de neutrófilos en el líquido peritoneal es inferior a 50%; D, el microorganismo causal más probable es el enterococo; E, la frecuencia de resultados positivos en los cultivos de líquido peritoneal para el diagnóstico es superior a 90%.

[Cathy Handy] Esta pregunta se refiere a la peritonitis bacteriana espontánea en un paciente con cirrosis. Este es un buen tema. La peritonitis bacteriana, primaria o espontánea, se produce cuando la cavidad peritoneal se infecta sin una fuente de contaminación evidente. En los adultos se produce con mayor frecuencia junto con la cirrosis hepática. Pero también se ha descrito en pacientes con cáncer metastásico, hepatitis crónica activa, hepatitis viral aguda, insuficiencia cardíaca congestiva, lupus eritematoso sistémico y linfedema, así como en pacientes sin enfermedad subyacente. Aunque se desarrolla sobre todo en pacientes con ascitis preexistente, en general, es un acontecimiento poco común que se produce en menos de 10% de los pacientes cirróticos.

[Charlie Wiener] En estos casos, ¿cómo se infecta el peritoneo?

[Cathy Handy] No se ha establecido en forma definitiva la causa de la peritonitis bacteriana espontánea, pero se cree que implica la propagación hematógena de microorganismos en un paciente en el que un hígado enfermo y la alteración de la circulación portal provocan un defecto de la función de filtración habitual. Los microorganismos se multiplican en el líquido de ascitis, que es un buen medio de cultivo.

[Charlie Wiener] Así que esta pregunta también se refiere a los hallazgos en la exploración física.

[Cathy Handy] Sí. Así que, para esta pregunta, la respuesta es A, la fiebre está presente hasta en 80% de los pacientes y es el signo más común. Algunos otros signos el dolor abdominal y la aparición aguda de los síntomas y la irritación peritoneal durante la exploración física pueden ser útiles para el diagnóstico. Pero la ausencia de cualquiera de estos hallazgos no excluye este diagnóstico a menudo sutil. En un paciente con riesgo los síntomas no localizados como el malestar, la fatiga o la encefalopatía sin ninguna otra etiología clara, como en este paciente, también deberían hacer pensar en peritonitis bacteriana espontánea.

[Charlie Wiener] Supongo que el diagnóstico se hace con paracentesis. ¿Cuáles son los criterios exactos para realizar el diagnóstico?

[Cathy Handy] Es vital tomar muestras de líquido peritoneal de cualquier paciente cirrótico con ascitis y fiebre. El diagnóstico requiere la exclusión de una fuente de infección intraabdominal. Los hemocultivos rara vez son positivos y de hecho, los cultivos peritoneales también lo son. Los resultados positivos en los cultivos peritoneal pueden aumentarse al realizar la inoculación en frascos de hemocultivo.

[Charlie Wiener] Entonces, ¿cómo establecemos el diagnóstico?

[Cathy Handy] Encontrar más de 250 polimorfonucleares por microlitro confirma el diagnóstico. En este caso, tenía 40% de neutrófilos con mil leucocitos, que serían 400 neutrófilos, lo que confirma el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea.

[Charlie Wiener] No es común cultivar el microorganismo causal, pero ¿cuáles son los microorganismos más comunes a los que se dirige el tratamiento?

[Cathy Handy] Los bacilos gramnegativos como E. coli, son los más comunes. Sin embargo, a veces se encuentran microorganismos grampositivos como estreptococos, enterococos o incluso neumococos. Casi nunca se considera que los anaerobios sean la causa de la peritonitis bacteriana espontánea. Pero cuando existe un origen intraabdominal como una víscera perforada, los anaerobios son un patógeno importante.

[Charlie Wiener] Esto nos lleva al tratamiento empírico óptimo. La pregunta mencionaba metronidazol, clindamicina, pero ya mencionaste que los anaerobios no son comunes, así que sabemos que eso es incorrecto.

[Cathy Handy] Las cefalosporinas de tercera generación como la cefotaxima o la ceftriaxona o la piperacilina con tazobactam, proporcionan una cobertura inicial razonable en pacientes con enfermedad moderada. Llama la atención que la causa de las infecciones en pacientes con cirrosis ha cambiado en los últimos años y los agentes causantes más comunes son bacterias grampositivas y bacterias intestinales productoras de betalactamasa de espectro extendido. Esto se debe probablemente al uso generalizado de quinolonas, que se han utilizado para prevenir la peritonitis bacteriana espontánea y en subgrupos de pacientes de alto riesgo, a las hospitalizaciones frecuentes y a la mayor exposición a antibióticos de amplio espectro. Los factores de riesgo de las infecciones multirresistentes incluyen el origen nosocomial de la infección. La profilaxis a largo plazo con norfloxazina, la infección reciente con bacterias multirresistentes y el uso reciente de antibióticos betalactámicos. Por lo tanto, la elección empírica debe adaptarse a la situación clínica del paciente.

[Charlie Wiener] Genial. Así que los puntos relevantes en este caso son que un paciente con cirrosis subyacente y particularmente aquellos con ascitis, la peritonitis bacteriana primaria o la peritonitis bacteriana espontánea, pueden tener una presentación subaguda con signos clínicos sutiles. La paracentesis es importante y el diagnóstico se realiza por la presencia de más de 215 neutrófilos por microlitro. Incluso si los cultivos son negativos, deben iniciarse con rapidez antibióticos empíricos de amplio espectro.

[Cathy Handy] Para más información consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 132, Infecciones y abscesos intraabdominales. Los podclass de Harrison son una publicación de McGraw-Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visiteaccessmedicina.com