Episodio 10: Dolor de espalda

Este episodio trabaja en hacer interesante el síntoma a menudo aburrido del dolor de espalda.

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What is Diagnóstico basado en los síntomas?

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[Orador] Esta es una traducción y adaptación del podcast Diagnóstico basado en los síntomas, una guía basada en evidencias. Las voces que escuchará no son las de los autores originales.

[Dr. Cifu] Esta es una traducción y adaptación del podcast Diagnóstico basado en los síntomas, una guía basada en evidencias. Las voces que escuchará no son las de los autores originales.

[Dr. Cifu] Soy Adam Cifu.

[Dr. Stern] Y yo soy Scott Stern.

[Dr. Cifu] Y estamos aquí con el episodio diez del podcast. Diagnóstico basado en los síntomas.

[Dr. Cifu] El tema de la semana es dolor de espalda. Adam, tú eres el experto hoy. ¿Tienes algún caso que presentarme?

[Dr. Cifu] Desde luego. Se trata de una mujer de 75 años que solicitó valoración de primera vez por dolor de espalda. La paciente refirió que salió a tirar la basura. Era invierno en Chicago y ella no pudo abrir el contenedor porque estaba congelado. Presionó una y otra vez hasta que el hielo se rompió y en ese momento percibió un dolor intenso en la región lumbar.

[Dr. Cifu] Eso fue tres días antes de que acudiera a consulta. Tenía dificultades para caminar. No podía recostarse en la cama. Tenía que dormir en el piso. Y el dolor era intenso. Entre sus antecedentes personales de importancia, la paciente sufre de hipertensión, tiene tabaquismo intenso de varios años y tiene antecedentes de cáncer de mama, por lo que fue sometida a mastectomía total hace 20 años.

[Dr. Cifu] Cuando entró al consultorio, caminaba con mucha precaución. Como suelen hacerlo las personas que tienen dolor de espalda. Subió con mucho cuidado a la mesa de exploración. Sus signos vitales eran normales. Lo mismo que su marcha. Tal vez un poco antálgica y había limitación en la amplitud de movimiento de la espalda. La extensión de la pierna producía mucho dolor.

[Dr. Cifu] Pero la exploración neurológica era normal. Se exploraron la fuerza muscular y sensibilidad, que eran normales. La elevación de la pierna en extensión ocasionaba dolor y se encontró rigidez, pero era diferente al dolor referido por la paciente, que era de tipo pulsátil. ¿Qué harías con esta paciente?

[Dr. Stern] Tengo un par de preguntas. La primera. ¿Hay dolor a la palpación sobre la columna vertebral?

[Dr. Cifu] No se encontró dolor en la porción central de la columna vertebral. El dolor se ubicaba más hacia la región para vertebral al nivel de L2 a L4. Esa región era bastante dolorosa.

[Dr. Stern] El dolor de espalda es un problema muy común que se presenta cuando una persona intenta levantar algún objeto pesado. A menudo se relaciona con el esfuerzo. Hay un par de características preocupantes en esta paciente. Es una mujer de edad avanzada y mencionaste que tenía tabaquismo intenso.

[Dr. Cifu] Si tiene antecedentes de tabaquismo de larga evolución con tabaquismo activo y consumía alrededor de 100 cajetillas por año. [Dr. Cifu] ¿Cuál es su peso?

[Dr. Cifu] Es una paciente bastante frágil. Mide 1.7 metros y pesa 55 kilogramos.

[Dr. Stern] La paciente tiene múltiples factores de riesgo para una fractura por compresión. Por osteoporosis. Es delgada y de edad avanzada. No tiene antecedentes de consumo de glucocorticoides, pero en las mujeres de este intervalo demográfico hay una frecuencia elevada de fractura por compresión por osteoporosis. Sobre todo con el mecanismo mencionado por esta paciente. Recordemos que también tiene el antecedente de cáncer de mama 20 años antes.

[Dr. Stern] El cáncer de mama puede presentar recurrencia más tardías. No es lo más frecuente, pero puede ocurrir. Se han reportado casos de personas con metástasis tardías y creo que existen dos posibilidades, ambas de preocupación. Y llama la atención la ausencia de manifestaciones neurológicas. Lo que yo haría sería solicitar una radiografía simple y a continuación, una resonancia magnética para asegurarme de que no exista una fractura por compresión o una fractura relacionada con cáncer.

[Dr. Cifu] Me parece buena decisión. Sólo quisiera destacar dos aspectos que has mencionado. Pienso lo mismo sobre el cáncer de mama y también tomaría en consideración el consumo de esteroides. Además del hecho de que la paciente fue fumadora por mucho tiempo. A menudo los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica consumen tantos fármacos que acaban por recibir dosis elevadas de esteroides de forma crónica.

[Dr. Stern] De acuerdo. Tal vez deberíamos empezar con la revisión de los puntos relevantes sobre el diagnóstico del dolor de espalda.

[Dr. Cifu] Claro. Me encantaría. El primer punto es reconocer que casi todos los dolores de espalda son aburridos. Algo que comento a mis estudiantes es que al enfrentarse a un tema intimidante, aburrido, es necesario aprender más de él para que se incremente el interés en ese tema. Podemos empezar por identificar las causas sistémicas o viscerales del dolor de espalda o aquellas que se acompañan de compromiso neurológico inminente.

[Dr. Cifu] Por otro lado, hay que identificar cuáles son las intervenciones habituales y qué ocurre cuando se llevan a cabo. Así que puedes pasar un día con un especialista en dolor de espalda para conocer más del tema. Al trabajar con ellos aprenderás que la mayor parte de los dolores de espalda tardan entre cuatro y 12 semanas en mejorar por completo, lo que te permitirá asesorar mejor a los pacientes.

[Dr. Cifu] Eso lo sé porque hace 15 años tuve un dolor intenso en la espalda.

[Dr. Stern] Ya veo. Ya veo.

[Dr. Cifu] Salí a correr y de repente tuve un dolor intenso. A partir de entonces, sentí más simpatía por las personas con dolor de espalda. Me permitió identificar la manera en que se mueven las personas con dolor de espalda. Aprendí mucho del fisioterapeuta y esto ha modificado mi práctica clínica cotidiana.

[Dr. Stern] Bueno, eso fue un punto útil. Muy bien. ¿Cuál es tu siguiente punto?

[Dr. Cifu] El segundo punto relevante es enmarcar el diagnóstico. La mejor forma de enmarcar el diagnóstico diferencial, de hecho, como se menciona en el libro de texto diagnóstico basado en los síntomas es clasificarlas en causas musculoesqueléticas, causas sistémicas y causas viscerales. Las primeras son las más comunes. Casi 95% de los casos son inespecíficos.

[Dr. Stern] Así es.

[Dr. Cifu] Pero también pueden identificarse algunas causas específicas. Las radiculopatías suelen deberse a la compresión de raíces nerviosas. Tal vez en un disco vertebral o por artrosis, estenosis del conducto medular o síndrome de cola de caballo. Hay causas sistémicas como cáncer, infecciones, fracturas por osteoporosis o artritis inflamatoria. Luego se encuentran las causas viscerales, que son mucho menos comunes, pero pueden incluir aneurisma de aorta abdominal que causa dolor de espalda, adenopatía retrperitoneal, enfermedades pélvicas, tal vez un cáncer de ovario o incluso puede haber causas gastrointestinales.

[Dr. Cifu] Por ejemplo, la pancreatitis puede ocasionar dolor que se irradia a la espalda.

[Dr. Stern] Es bueno recordar esto porque algunas de las enfermedades mencionadas son potencialmente letales, aunque en la mayor parte de los casos no está en riesgo la vida, cuando se pasa por alto [Dr. un diagnóstico de este tipo puede ser un verdadero desastre. Cifu] Coincido.

[Dr. Stern] En mi caso, tuve una paciente con un absceso epidural. Al inicio pensamos que la fiebre se originaba de una pielonefritis. Si nos hubiéramos descuidado más, habríamos cometido un gran error.

[Dr. Cifu] En muchos casos, al detectar las causas evidentes de la enfermedad, es de gran importancia no realizar valoraciones innecesarias. Pero tampoco hay que pasar por alto enfermedades potencialmente graves. Cuando se valoran esos casos poco comunes.

[Dr. Stern] Hay que buscar un equilibrio. ¿Cuál es tu tercer punto relevante?

[Dr. Cifu] El tercer punto son las alertas. Los estudios de imagen para pacientes con dolor de espalda no suelen ser necesarios a menos que haya señales de alerta. Algunos ejemplos que siempre deben tenerse en mente son el síndrome de cola de caballo, que a menudo se manifiesta con un dolor de espalda y síntomas intestinales o vesicales, anestesia con patrón en silla de montar, infecciones, dolor de espalda por otra infección conocida, neoplasias en especial neoplasias con actividad, fracturas por compresión.

[Dr. Cifu] Más adelante ahondaremos en las fracturas por compresión. Con frecuencia no se necesitan estudios de imagen para la radiculopatía lumbar. También puede considerarse la artritis inflamatoria que es poco frecuente.

[Dr. Cifu] No. Eso es poco común. Cierto. Tienes dos más.

[Dr. Cifu] Mi cuarto punto relevante es la radiculopatía lumbar. La mayoría de las personas con esta enfermedad tiene compresión de la raíz nerviosa L4-L5 o L5-S1, que representan 95% de las hernias de disco en esta zona. Así que al valorar a estos pacientes, debe realizarse una valoración neurológica que abarque de L4 a S1. Lo que incluye la exploración de la sensibilidad del pie.

[Dr. Cifu] Los reflejos de Aquiles y el rotuliano no son muy importantes. ¿Correcto? El estudio de estos reflejos es más fácil, pero podría reflejar lesiones a nivel de L2-L3 y L3-L4 y no hay muchas hernias de disco en esa región En estos casos hay que tener experiencia en la valoración del reflejo de Aquiles, tomando en consideración la fuerza de la dorsiflexión y de la flexión plantar.

[Dr. Cifu] Yo los exploro con el paciente sentado y después de pie. Pido que camine sobre los talones y sobre la punta de los pies, porque de esa forma se detectará debilidad sutil que podría no ser evidente con la simple flexión plantar y la dorsiflexión contra la resistencia.

[Dr. Stern] Estoy seguro de que añadirás la elevación de la pierna en extensión durante la exploración.

[Dr. Cifu] Siempre realizo esta maniobra cuando valoro a un paciente con dolor de espalda.

[Dr. Stern] Lo único que añadiría es la importancia de valorar en forma correcta el reflejo del tendón de Aquiles. Es fundamental que conozcas la técnica y que identifiques exactamente lo que estás buscando para obtener la información que necesitas.

[Dr. Cifu] Mi quinto punto puede parecer obvio y tonto, pero es sólo para recordar el herpes zoster. Si un paciente acude por dolor de espalda y no se realiza la exploración de la zona, podría pasarse por alto un diagnóstico muy sencillo de herpes zoster. En este caso hipotético, el paciente llamaría dos días más tarde y comentaría que tiene lesiones cutáneas en la espalda y te darías cuenta de que pasaste por alto el diagnóstico y perdiste la oportunidad de iniciar un tratamiento oportuno.

[Dr. Stern] Eso es vergonzoso. Yo siempre digo que hay que mirar donde sea que alguien tenga dolor. Volvamos al caso. ¿Qué pasó con esta paciente?

[Dr. Cifu] Tomé una radiografía. Dada la talla de la paciente y con base en el mecanismo de lesión, sospechaba un espasmo muscular. En la radiografía no se encontró fractura por compresión, pero sí desmineralización ósea. No obstante, el radiólogo me llamó por la presencia de un aneurisma de aorta abdominal de ocho centímetros de diámetro.

[Dr. Stern] El incremento en la tasa de rotura de esos aneurismas es muy elevado, incluso si cursan asintomáticos. No creo que exista una correlación clara entre el mecanismo de lesión, los síntomas de la paciente y el aneurisma de aorta. Supongo que se solicitó la valoración por un cirujano vascular.

[Dr. Cifu] Así lo consideré. No existía una correlación clara entre el mecanismo de lesión y los síntomas. Tenía sentido que la paciente tuviera un aneurisma de aorta abdominal por el antecedente de hipertensión y el consumo de tabaco a largo plazo. Al día siguiente fue valorada por el cirujano vascular. En los dos días siguientes el dolor mejoró, por lo que se concluyó que en realidad era un dolor musculoesquelético y al final fue sometida a la colocación de endoprótesis para el tratamiento del aneurisma de aorta abdominal. [Dr. Cifu] Tuvo buena evolución y a lo largo de los años fue sometida a reimplantación de endoprótesis, pero no murió por aneurisma de la aorta abdominal.

[Dr. Stern] Nunca se le realizó resonancia magnética de la espalda.

[Dr. Cifu] No. Creo que la identificación del aneurisma nos distrajo y después no lo consideramos relevante cuando desaparecieron los síntomas.

[Dr. Cifu] Su espalda estaba mejor.

[Dr. Cifu] Ni siquiera recordábamos que tenía dolor de espalda.

[Dr. Stern] Es un poco arriesgado, pero está bien. Creo que el hecho de que desaparecieran los síntomas fue el motivo por el cual se omitió la resonancia magnética. Vayamos a la información relevante, conceptos erróneos comunes, aspectos que nos incomodan e información clínica clave. Adam. ¿Quieres empezar con la información relevante?

[Dr. Cifu] El primer punto relevante relacionado con el dolor de espalda es la retención urinaria, que tiene una razón de probabilidad positiva de 18 para el síndrome de cola de caballo. La parte difícil se relaciona con la anamnesis porque la mayoría de las personas con retención urinaria todavía orinan, aunque tal vez con mayor frecuencia o tal vez en pequeñas cantidades y es necesario identificar esta información con una buena anamnesis.

[Dr. Stern] A mí me parece relevante el antecedente de cáncer, que tiene una razón de probabilidad de 14.7 para metástasis como causa de dolor de la espalda. Dudaría que fuera tan alto en un caso como el que se presentó, pero en términos generales, es una regla sencilla, Si un paciente tiene antecedentes de cáncer y aparece con dolor, es obligatorio pensar que el síntoma podría estar relacionado con el cáncer, ya sea un dolor de cabeza o cualquier otro síntoma.

[Dr. Cifu] Y si estás valorando a un paciente en el servicio de urgencias, basta con preguntar si tiene antecedentes de cáncer. Por otra parte, el antecedente de consumo de corticosteroides tiene una probabilidad de 12 para las fracturas por compresión como causa de dolor de espalda. No se trata de un episodio único de uso de esteroides, sino de su consumo en forma crónica o en pacientes que han recibido varios ciclos de tratamiento con esteroides a lo largo de su vida.

[Dr. Stern] Pero este riesgo no se aplica a las personas que han tomado esteroides inhaladods. ¿Esto es correcto? Cifu] Correcto. Eso no se aplica. Hasta donde sabemos, los esteroides inhalados ocasionan un retraso muy leve en el crecimiento de niños e incremento en la rapidez con la que se diagnostican cataratas en personas de edad adulta. En términos generales, parecen acompañarse de pocas complicaciones.

[Dr. Stern] El siguiente punto relevante tiene que ver con la ciática. La ciática es el dolor por compresión radicular que se irradia a lo largo de la pierna, con frecuencia es un dolor intenso, lancinante, que dificulta la movilidad del paciente. En raras ocasiones se irradia por debajo de la articulación de la rodilla. La razón de probabilidades es de 7.9 para hernia de disco.

[Dr. Stern] No es obligatorio obtener estudios de imagen, pero debe tenerse en cuenta que podría tratarse de una hernia de disco.

[Dr. Cifu] A veces puede ser más difícil pensar en ciática. Las personas refieren dolor en la pantorrilla y durante la anamnesis y la exploración física percibes que el dolor en realidad no ocurre en la pantorrilla sino en la espalda.

[Dr. Stern] Vamos a comentar algunos conceptos erróneos. ¿Con qué empiezas?

[Dr. Cifu] ¿Relacionado con el último que mencionaste? Creo que si un paciente acude con dolor de espalda, ciática y exploración neurológica anormal, es un error someterlo innecesariamente a resonancia magnética. Puede ser que las personas tengan un poco de debilidad o disminución de los reflejos, pero no todos serán sometidos a cirugía. La mayoría de estos pacientes mejorarán y no será obligado el estudio diagnóstico.

[Dr. Cifu] Si un paciente acude con manifestaciones con síndrome de cola de caballo con debilidad motora gruesa y tropieza a causa de pie caído, esa persona requerirá cirugía y necesitará estudios de imagen. Pero si las manifestaciones clínicas son sutiles, tal vez relacionadas con hernia de disco o con un osteofito que causa presión sobre una estructura nerviosa, podrían ser elegibles para tratamiento conservador.

[Dr. Cifu] Sólo será necesaria la vigilancia estrecha.

[Dr. Stern] De acuerdo. Sólo quisiera añadir que al referirnos a debilidad, hablamos principalmente de debilidad del pie o del tobillo. Múltiples raíces nerviosas participan en la extensión de la rodilla y la flexión de la cadera, por lo que no debería haber debilidad en la flexión de la cadera o en la extensión de la rodilla.

[Dr. Cifu] Ésa es una buena observación.

[Dr. Stern] Y si se encuentra en estas manifestaciones, deberá sospecharse otro diagnóstico. Continuando con las concepciones erróneas, existe la idea equivocada de que las radiografías simples pueden descartar metástasis de la columna vertebral. No suelen observarse lesiones líticas hasta que se ha perdido 50% del hueso trabecular. La sensibilidad de las radiografías simples es de solo 60%. La prueba preferida es la resonancia magnética.

[Dr. Cifu] Es curioso porque los médicos suelen observar con mucho cuidado las radiografías simples de la columna vertebral. Pero es importante recordar que si las radiografías son aparentemente normales y la sintomatología no mejora, probablemente será necesario buscar con más detenimiento.

[Dr. Stern] ¿Sabes cuál es la sensibilidad de las radiografías simples para detectar fracturas por compresión?

[Dr. Cifu] ¿No? Me imagino que debe ser muy alta, pero no tengo el dato.

[Dr. Stern] De acuerdo. ¿Quieres mencionar el último concepto erróneo?

[Dr. Cifu] Mi último concepto erróneo tiene que ver con la eficacia de la plástica vertebral. Este procedimiento estuvo en boga en la década del 2000 para el tratamiento de las fracturas por compresión, ya que éstas son frecuentes. Casi en 30% de los casos el procedimiento es sumamente doloroso. Consiste en inyectar cemento médico en las vértebras comprimidas y parecería tener cierto sentido.

[Dr. Cifu] Pero en dos estudios publicados en el New England Journal of Medicine en los que se comparó la vertebroplastia con una cirugía simulada, quedó claro que no tiene efecto y que la intervención no vale la pena.

[Dr. Stern] Tú escribiste un libro Ending Medical Reversals.

[Dr. Cifu] Sí, participé en ese libro.

[Dr. Stern] ¿Y ese tema estaba incluido?

[Dr. Cifu] Sí.

[Dr. Stern] Sorprendente. Pasemos ahora a los aspectos que nos molestan o incomodan.

[Dr. Cifu] El primer aspecto que me molesta es que se suponga que todos los dolores de espalda corresponden a enfermedades benignas. Es cierto que la mayor parte de los dolores de espalda lo son, pero si no los tomas en serio, podrían pasarse por alto diagnósticos graves. Siempre es necesario estudiar y vigilar correctamente al paciente. Si la evolución no es la esperada, es necesario regresar y revisar nuevamente al paciente.

[Dr. Stern] A mí me incomoda que un número sorprendente de pacientes crean que deben ser sometidos a resonancia magnética por dolor de espalda. Por lo general me tomo mucho tiempo para explicar a los pacientes que hacer estos estudios a pacientes asintomáticos reporta un número significativo de anomalías. Casi 30% de los pacientes tienen hernias de disco leves. Además, la mayoría de los pacientes suelen responder al tratamiento, por lo que no parece haber motivo para hacer una resonancia magnética.

[Dr. Stern] Así que a menos que existan datos de alarma, creo que la mejor conducta es realizar una anamnesis y una exploración física meticulosas y ofrecer tratamiento médico. Y si no se encuentra mejoría, tener un umbral bajo para solicitar la resonancia magnética.

[Dr. Cifu] Se requiere mucho esfuerzo y en realidad tomamos demasiadas radiografías. El principal inconveniente de las radiografías es su costo. Un estudio clínico antiguo analizó a personas con dolor de espalda. A un grupo, le tomaron radiografías y al otro no. Los resultados demostraron que las personas sometidas a radiografías tardaron más tiempo en mejorar clínicamente del dolor.

[Dr. Stern] Eso es muy interesante.

[Dr. Cifu] Tal vez se hacen esos estudios porque el médico los etiqueta como casos graves. La resonancia magnética implica altos costos, pero también tiene el problema de que casi siempre se encontrará algo.

[Dr. Stern] Y pone a los pacientes en riesgo de que sean sometidos a más procedimientos.

[Dr. Cifu] De acuerdo.

[Dr. Stern] Puede que ésta sea la única ocasión en toda la serie de podcasts en que abogo por hacer menos pruebas. Muy bien, pasemos a la información clínica clave.

[Dr. Cifu] En primer lugar, y esto no es ningún secreto, es la recomendación apoyada por el American College of Physicians. Cuando una persona tiene dolor de espalda inespecífico y acude por primera vez, puede iniciarse tratamiento con analgésicos antiinflamatorios no esteroideos y calor local. Se le pide a la persona que realice sus actividades según lo tolere, pero en ninguna circunstancia debe indicarse reposo en cama.

[Dr. Cifu] Deben realizar las actividades que puedan y luego hacer ejercicios diarios para evitar las recurrencias. También puede recomendarse un libro de ejercicios para el dolor de espalda. También podrían sugerirse sesiones de fisioterapia. La mayoría de las personas en la sexta y speptima décadas de la vida deben realizar ejercicios todos los días para conservar la fuerza muscular y prevenir el dolor de espalda.

[Dr. Stern] En lo que se refiere a la información clínica clave, quisiera hacer hincapié en que debemos ser muy cuidadosos con pacientes que han tenido dolores de espalda y bacteriemia, o que están hospitalizados por alguna razón. Porque podría haber abscesos vertebrales u osteomielitis vertebral que ocasionen parálisis. En estos casos se tiene muy poco tiempo para iniciar el tratamiento y llevarlos a cirugía antes de que ocurran resultados catastróficos.

[Dr. Cifu] La presencia de estafilococos cerca de la columna vertebral es un mal indicio. Por último, quisiera hablar sobre la estenosis del conducto medular. Esto me recuerda un poco lo que mencioné en otro episodio sobre las migrañas. Creo que debes hacer una especie de guion para la estenosis del conducto medular. Es necesario sentarse y hablar con el paciente para identificar los síntomas, porque a menudo las manifestaciones clínicas son muy sutiles.

[Dr. Cifu] No ocurren de forma clásica y podrían ser difíciles de detectar. Sin embargo, cuando se realiza una buena anamnesis, pueden descubrirse manifestaciones de esta enfermedad. Basta con pararse detrás del paciente y observar la marcha. Otro punto importante es que es un signo diagnóstico para la estenosis espinal es una marcha de base amplia, así que si alguien viene con dolor de espalda y su marcha es amplia, tiene una probabilidad de 13

[Dr. Cifu] para diagnóstico de estenosis del conducto medular. ¿Pero sabes qué? No lo notarás hasta que camines con el paciente. Ponte detrás del paciente y mira cómo se va.

[Dr. Stern] También quiero diferenciar entre la claudicación y la seudoclaudicación porque crea bastante confusión. La claudicación se debe a insuficiencia vascular. Los pacientes suelen referir dolor en las piernas, por lo general en las pantorrillas, que mejora cuando detienen la marcha. No tienen que sentarse o agacharse. Simplemente mejora al detenerse. Por el contrario. La seudoclaudicación que se observa en la estenosis del conducto medular también se presenta con dolor en las piernas durante la marcha.

[Dr. Stern] Pero el paciente refiere que mejora al inclinarse o flexionar la columna. Y detenerse no mejora el dolor. Creo que es importante establecer esta diferencia.

[Dr. Cifu] Y recordemos que ambas pueden ser unilaterales o bilaterales.

[Dr. Stern] Correcto. Y por lo general se logra diferenciarlas con una buena anamnesis y con una exploración física que incluya los pulsos periféricos, con lo que se evita la confusión.

[Dr. Cifu] Absolutamente. Los casos que comentamos proceden de nuestra experiencia clínica, pero nunca se revisarán casos de pacientes reales a fin de proteger su privacidad. La mayor parte de las veces presentaremos combinaciones de los expedientes de diferentes pacientes. Esperamos que este episodio le haya resultado útil y ameno. Los podcasts de diagnóstico basado en los síntomas son una publicación de McGraw-Hill.

[Dr. Cifu] Para más información, consúltese Diagnóstico basado en los síntomas. Una guía basada en evidencias. 4.ª edición Parte siete Dolor de espalda. Disponible en Accessmedicina.com. La música del podcast diagnóstico basado en los síntomas es cortesíade la doctora Maylin Martínez.