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O podcast da Strabpedia - Nosso objetivo é criar uma comunidade global de troca de conhecimento teórico e prático. Através do uso de tecnologia e inovação, conectamos os oftalmologistas às últimas evidências científicas, de forma dinâmica e acessível.
Entre um olhar e outro. Existe muito mais do que técnica. Existe decisão, experiência, evidência e opinião. Esse é o Entre Olhares, um podcast de oftalmo, pediatria e estrabismo com ciência, visão crítica, causos de consultório, cultura e curiosidades. Eu sou a Luiza e eu sou a Júlia Rossetto. Seja bem vindo ao Entre Olhares. E nesse primeiríssimo episódio nós vamos falar sobre um assunto que está no dia a dia de todo mundo que atende criança. E esse assunto é nada mais nada menos do nosso feijão com arroz, do estrabismo e a intermitente. E a gente vai falar sobre várias questões que envolvem a avaliação. A propedêutica é também falar um pouquinho de tratamento. Então eu convido a doutora Júlia Rossetto para me dizer como que ela faz quando entra uma criança no consultório e tem a queixa dos pais. Ai o olho desvia de vez em quando para fora. Eu acho que é quando a criança está cansada. Me fala aí Ju, o que que você acha que é uma informação fundamental que você quer ouvir dos pais? Pergunta para eles Ou quando eles não falam, esmiuça para poder te ajudar a raciocinar em relação a intermitente? Eu acho que esse é um tema que visita muito a gente. É importante a gente ter isso, essas perguntas na ponta da língua, né? Eu acho que desse quadro que você colocou para mim primeiro, enquanto você tá fazendo essa conversa, eu acho muito importante você observar a criança, porque muitas vezes na criança que tem uma XT intermitente que está descompensada, você vai nessa fase que você tá fazendo a anamnese, que a criança tá relaxada, né? Ou pelo menos ali, explorando o ambiente. Se você observa desvio na criança, você já tem um indício de como tá o controle desse desvio. Então eu acho que primeiro ponto é você, além de estar fazendo essa anamnese, observar a criança. Isso vale para vários estrabismo, mas eu acho que na justiça intermitente é especial. E aí é nisso que você falou. Assim, é comum essa queixa de desvia mais para fora quando olha para longe, quando está cansado. Resfriado é uma coisa muito importante. E fecha um dos olhos quando sai na claridade, que é uma característica muito marcante da XT intermitente. E aí eu acho que a pergunta crucial se eles não quiserem perguntar essas questões que a gente já comentou, mas perguntar com que frequência observa o desvio, porque isso vai estar na nossa conduta lá no final. Se você vai tratar ou não, porque muitas vezes nesse tipo de desvio vale muito mais o tempo de observação da família, que é muito maior do que o que você vai ter numa consulta. Então é importante perceber quando esse desvio acontece e com que frequência, porque já dá um indício, né, do controle de qual vai ser a sua conduta. Então? Se eu fosse selecionar uma pergunta e frequência do desvio quando ele acontece essas caracterizações e de adicionais antes de fechar o olho quando sai na luminosidade que é característica, então você fala é isso mesmo. E aí nesse meio tempo observar a criança. Eu acho que isso seria uma highlights. É uma coisa que eu gosto. Falando nesses pontos principais aí que você falou, é que eu acho legal e isso já assim, fazendo aí um gancho para uma habilidade que eu acho que é fundamental a gente ter hoje em dia, que é a comunicação. O Leopay tá comentando ali? Não? Pois é, nossa doutora, mas eu não sei porque não é o tempo todo que acontece, né? A maioria dos pais falam isso. Parece que é só quando tá cansado, quando tá pensando, quando tá comendo. Aí às vezes os pais comentam mais alguma coisa, né? Daí você pergunta que você falou Aí quando olha para longe, quando tá distraído, aí às vezes você fala e aposto que quando sai para fora no sol, ele fecha um dos olhinhos, né? E aí parece que se faz luz na casa assim Ela sabe oque ela ta falando? Os pais. Nossa, como é que ela adivinhou? Meu Deus do céu! E aí? Assim você já olha e ali já sentou? Falou Não! Já tá no lugar certo. Meu, ela até adivinhou que eu tava pensando o que acontece com meu filho sem eu falar. Ele nem associava com esse quadro, né? Porque às vezes eles não falam, porque eles não relacionam com essa questão? Porque quando o olho fecha, ele tá desviado. Eles não percebem porque justamente o olho tá fechado. Mas eu acho que é legal isso, porque, complementando o que você falou, que eu acho incrível, é assim você tá com um olhar aberto para ler a expressão dos pais e dos cuidadores enquanto você tá fazendo sua anamnese. Porque não é simplesmente você fazer sua pergunta olhando pro computador e digitando ali, fazendo o que você tem que fazer, tipo check list. Então assim, a questão é que nessa hora você ganha confiança, porque se você vai indicar uma cirurgia, se a família sente que você sabe do que você tá falando, é um ponto a mais. Então, assim, eu acho que essa é a sensação. E daí você vê assim às vezes o ombro relaxa, os pais ficam assim porque de repente, sei lá, eles nem falaram, mas é mais de uma opinião. Ou então aquilo tava preocupando eles. Eles estão felizes que alguém identifica. Então, assim, eu acho que essa leitura, porque às vezes eu acho que a anamnese tem que durar o tempo de que você consegue penetrar. Não é assim o tempo das suas perguntas, necessariamente. Eu acho que isso vai vindo com o tempo, né? E acho que quando você vê estrabismo é importante, porque assim de repente você vai indicar uma cirurgia para uma pessoa que nunca ouviu cirurgia no filho dela, Então isso vai construindo essa autoridade dela. Fala beleza, Não sei, mas eu tô confiando porque parece que você sabe o que você tá falando. Isso aí. Não acho que isso é super importante. Isso. Você falou que ela e a família, eu acho que é fundamental, é bem importante mesmo e a gente tem que lançar mão desses até gatilhos aí, né, Que a gente fala de habilidades de comunicação para trazer os pais assim, onboard com certeza. Eu acho que isso é o que a gente traz com a nossa bagagem de experiência, porque aí você vai vendo isso assim que nem a gente sabe. Já o que funciona com criança não verbal, criança que é verbal ali, que acredita em super heróis, você consegue levar naquela narrativa, você vai entendendo um pouco essas ferramentas que você tem, né? Você já falou isso várias vezes. Quando a gente fala de comunicação, você vai criando uma caixinha de ferramentas e daí você vai entendendo. Quando você emprega bem e você vê o resultado na família, você fala Beleza, isso aqui eu já entendi agora, né? Assim, quando vier uma família igual, um desvio igual, você vai aprimorando isso. Então faz parte de você jogar a ferramenta e ver a resposta para você. Às vezes você erra, você joga errado e vem aquela cara de fala lixe. Acho que dessa vez não foi muito bom. E se você percebeu que não mandou bem, também tá valendo, né? Com certeza. E acho que só uma última coisa antes a gente passar pelo próximo tópico. Eu acho interessante nesse momento que você está lendo a família, dependendo da angústia que os pais trazem, porque tem muita gente que traz assim, do tipo ah, não sei, tá desviando. Tipo, nossa, não tô entendendo de onde isso vem. E tem outras famílias que tipo, trazem uma carga de tipo Meu Deus, eu não aguento mais que tá desviando. E aí, para essa família, depois que a família fala isso, eu acho que é bem importante você até ter essas frases prontas assim dentro do nosso arsenal. Nossa, eu imagino que deve estar incomodando muito vocês mesmo. E essa é a família que se tiver critérios técnicos de indicação de cirurgia, é a família que você vai conseguir trazer para o teu lado, digamos assim, mais tranquilo possível. Porque eu já tive mais de um paciente, sei lá, que tem um XP de quarenta que tá mega descompensado e a família nem repara, não repara e eles estão numa nítida negação ali. Então você também tem que tentar associar, digamos assim, o quadro clínico que você tá vendo como que aquela família tá suportando perante aquela patologia, para você poder também. Na hora que você for dar a tua conduta, você poder entender de que maneira que você vai se colocar naquele sapato alheio, né? Então, se é uma família que tá desconectada do quadro clínico da criança, tanto para baixo quanto para cima, digamos assim, você precisa fazer toda essa leitura. Eu acho que isso é bem importante. Eu acho que disso sai mais duas coisas. Uma, se você não leu isso no começo, perguntar o quanto isso incomoda vocês, porque daí você consegue essa medida. E se você percebeu essa negação, mesmo que você paciente, está desviado desde o momento que ele entrou na sua sala e os pais estão falando Não, mas não aí eu acho que esse é o paciente que você vai precisar de mais uma consulta que talvez valha não indicar a cirurgia, porque eles não estão nessa página. Talvez não voltem se você indicar e construir uma coisa um pouco mais cuidadosa. E daí sim, né? Enfim, eu acho que vale a pena você já pensar na sua estratégia, até como você vai conduzir, dependendo de como eles vão respondendo ao longo da consulta, com certeza. Vamos lá então agora falar um pouquinho de ética. Então, o que que a gente precisa para quando a gente está perante essa criança com a isotopia intermitente, independente da idade que essa criança tem? Nem a gente precisa do básico. Só para vocês que estão ouvindo. Então vamos fazer como se fosse aqui. Sim, um checklist que a gente precisa de acuidade visual. Se é uma criança pré verbal, você pode fazer referência de fixação, se vai fazer fixação e seguimento. Se você tiver testes olhar preferencial, você vai usar o que você tiver. Eu acho que eu pessoalmente gosto bastante de usar testes olhar preferencial. Então, quando eu não tinha Teller, porque assim até falo para alguns fellows e pessoal que veio me acompanhar no consultório. Ai, doutora, mas eu não vou começar com um teller. Eu falo Galera, relaxa, eu passei cinco anos atendendo cem teller, não tem problema. E tem umas plaquinhas, aquelas raquetes de Pet Stripes que custam bem mais barato. E assim, pelo menos para você poder fazer uma triagem, digamos assim, com um teste de olhar preferencial, eu acho que vai super bem. E aí depois acuidade visual, né? Lembrando a gente vai precisar fazer a medida do desvio que eu pessoalmente gosto de fazer, dai logo na sequência de acuidade visual, porque daí a criança já tá, você já ganhou um pouquinho mais confiança da criança e daí na medida para longe, para perto, as versões. E aí, o que que você faz na sequência, Ju? Na verdade, gosto de começar pelo Titus Independente, porque eu acho que o título é uma porta de entrada para eles gostarem de sentar na cadeira. Às vezes eles não querem sentar, dependendo da idade, então acho não. Se você quer ver um óculos mágico, então acho que tem essa questão de você falar uma coisa que é interessante e eles geralmente gostam de olhar quando eles aceitam que coloca os óculos, isso talvez acima de três anos para baixo. Disso eu acho que é um outro capítulo, mas eu gosto muito de começar. E assim o Dr. Thomas sempre fala e eu acredito nisso, que você não quebra a fusão. Às vezes tem aquele paciente que ainda tá, você vê que ele está alinhado. Então o melhor estágio de terapia pra você medir é quando ele ainda não foi escolhido nem para medir visão, nem para fazer nada. Então começa com títulos, se eles aceitarem. E daí você vê a profundidade. Porque eu acho que é importante falar para quem está ouvindo. De repente tem gente que não faz muito estrabismo, né? Que assim o que diferencia a XT intermitente é a visão estereofonia normal, então geralmente eles têm ali quarenta segundos de ar quando tínhamos se eles respondem ou então você vê ali para idade com três anos, Geralmente eu faço só até cem, porque eles veem os bichinhos, mas as bolinhas ali eles se confundem todo, então assim considero normal ali até cem e tá ótimo. Já garanti que ele tem A história é boa. E aí depois eu vou para cuidar do visual e depois eu vou para versões e daí para as medidas. Então, mas pensando nesse aspecto que eu na verdade acabo fazendo isso na minha consulta completa, porque eu acho que quanto mais a gente faz sempre da mesmo jeito, menos a gente esquece, né? Às vezes você vai lá, uma família de amigos, várias vezes amigos e o que eu mais sempre faço igual, porque senão você come bola, né? Enfim, Então eu gosto de começar pelo títulos aí que nem se falou. Visão E as medidas, né? E assim, eu acho que é bom a gente falar, porque talvez eu e você a gente é de uma propedêutica prática, né, De assim dar aquela vida real, de não ficar fazendo grandes coisas, né? Então, o que que eu gosto de fazer na XT? Acho que é importante falar, né? Acho que quando você vê uma XT intermitente, geralmente você vê ela compensando mais para longe, então é comum essa primeira avaliação se o paciente tem uma boa fixação. O que eu acho muito importante é quando você fizer a oclusão e a desilusão. Então a primeira informação que você vai ter muito boa da capacidade de compensar o desvio é a velocidade de fixação. Então, assim a paciente está alinhado. Você fez um cover para perto Cover and cover. Ele voltou rapidamente. No desvio você vê que o controle é bom. Não compensou sozinho. Olhou para longe sem você concluir. Não compensou. Tá com o controle? Ok. Se compensou. Você tampou. Compensou. Você tirou o cursor, logo compensou sem ter que piscar, sem demorar nem um segundo. Ótimo. A capacidade de controle dele é boa, então acho que a primeira informação, fora o tamanho e a capacidade de controle. Aí ok, vemos a capacidade de controle. Vamos medir quanto esse é o desvio. Daí, nesse momento você quer saber o maior desvio possível. Então você vai quebrar a fusão mesmo para você ver o maior desvio para longe. Geralmente é fácil, eles quebram fácil e daí você vê aquele desvio que vai crescendo um pouquinho, você vai aumentando prisma e o desvio de longe. Só fazer uma complementação que assim até para a gente falar coisas básicas, porque às vezes tem gente de todos os níveis aqui ouvindo a gente, a gente coloca daí o prisma no olho, não fixador. Apesar da isotopia intermitente, às vezes a gente ter uma alternância de fixação. Então coloca lá no olho, não fixador e você vai aumentando o tamanho do prisma até que você não observe mais nenhum movimento fazendo o cover alternado, então colocando uma mão de um olho para o outro e voltando sucessivamente. Então ok, a gente fez um cover alternado que você acabou de explicar para longe ao máximo que você conseguir, porque a ideia é descompensar e às vezes demorar um pouquinho mais. Você coloca o cursor, não tem muita pressa, você coloca, daí troca de um olho um pouquinho mais demorado para você conseguir o maior prisma que neutraliza aquele desvio, ou seja, que não tem mais movimento. Quando você estampa um olho é outro. E aí você vai medir de perto e de perto é um pouco mais. Muitas vezes o controle ainda é muito melhor para perto. E aí fica naquela dúvida nossa, ele controla muito bem. Será que se eu operar para o desvio de longe, ele vai fazer o MIT para perto? Então? Aí assim, aí essa propedêutica eu não costumo fazer, mas se você colocar uma lente positiva de mais três, o que você está pensando? Então? Vamos falar do básico, né? Se você tá pensando que a criança tem um desvio muito maior para longe do que um desvio para perto, então você está falando que é estrabismo por excesso de divergência, então desvia maior para longe do que para perto. Às vezes, o que acontece é que eles têm uma convergência incomodativa, muito grande. Então, ao acomodar e convergir, ele compensa um desvio que está presente também para perto. Então, se você colocar uma lente de mais três, você vai relaxar essa convergência incomodativa e aí você vai despertar esse desvio, que pode ser igual ao de longe. Se isso acontecer, vai ser um pseudo excesso de divergência. Então aí você vê o ótimo é igual para longe, para perto. Então não é o que eu estava pensando antes. Eu não costumo fazer isso. Eu não tenho hábito. Eu não sei se você tem. Se quiser falar de fazer, eu gosto de fazer bastante. Há mais três ou mais três. E também em alguns casos eu faço um oclusão de uns quinze, vinte minutos, que daí já me dá um tempinho. Quando eu estou muito atrasada para chamar o próximo paciente e de agenda estratégias de logística e em alguns casos eu já tive alguns pacientes que juram de pé junto que tem um desvio muito grande, muito enorme, muito isso, muito aquilo e eu não consigo fazer descompensado de jeito nenhum. Aí não tanto para ver o dia de perto, mas para poder achar tudo isso que os pacientes estão vendo e eu não estou vendo, eu oclusão e eu tiro daí. A oclusão na sala de na minha recepção que tem um vidro e dá para olhar lá longe, num prédio ali de um tanto de metros mais para frente. E daí eu para fazer? Para olhando para bem longe, assim, para poder conseguir, mas principalmente em desvios muito pequenos que os pacientes juram de pés juntos que o desvio é enorme e que daí você não consegue achar aquilo tudo. Mas nessas situações. Mas eu gosto bastante de colocar umas três ali, especialmente para algo que a gente vai falar num outro momento, que é qual a técnica cirúrgica que você vai decidir. Então, quando você iguala o de perto, longe, como você falou, aí você acaba podendo optar por uma situação de técnica cirúrgica que um pouquinho diferente do excesso verdadeiro de divergência. Então, mas só para concluir isso, eu acho que é geralmente o que acontece na minha prática é que nessa primeira consulta geralmente é muito extenso, né? Para minha consulta, se demorou na anamnese, demorou na avaliação, Se já fez o mesmo, já fez a visão, A criança está cansada. e assim às vezes é desgastante. A medida do desvio é às vezes, quando você mede muita coisa e acaba medindo errado porque a criança está dispersa, enfim. Então o que eu costumo fazer? Medir ali já entendi que parece que compensa muito menos para perto do que para longe. Medir para longe o que eu consegui De fato, vejo refração, porque é uma coisa que a gente vai falar depois no tratamento, Mas é importante você saber a refração para você passar o óculos que aquela criança deveria, independente de estrabismo, ser um alto hipermetropia. Isso é um amigo pessoal astigmatismo. Às vezes isso vai mudar um pouco a sua conduta, então é uma refração bem feita. É sempre imperativo. É um exame completo, com um ciclo de dia também. Como a gente sempre fala, é assim aí o que eu faço muitas vezes, nesse caso que não compensou para perto é olha, vocês vão voltar aí. Muitas vezes a família não tá aceitando. Então olha, eu quero ver vocês de novo para a gente fazer as medidas e de repente já sabe a refração, já sabe, fundo de olho e eu quero que venha com o tampão trinta minutos e eu vou tirar aqui no consultório e daí eu faço esse do tampão. No segundo momento, porque aí já vem descompensado, você não tem que fazer mais todo aquele bando de coisa. Daí você faz uma medida um pouco mais apurada, porque uma coisa que eu acho que também a gente vai aprendendo com o tempo. Você não tem que fazer tudo na primeira consulta e às vezes você dividir, faz você conseguir ter mais tempo para conversar e para você gastar com o que você precisa. E depois essa parte prática você deixar para um segundo momento. Mas antes de seguir adiante, eu quero só completar o que a gente falou do excesso de divergência, do seu excesso de divergência. A gente tem também o desvio, que é igual perto e longe, que seria do tipo básico. E a gente tem a insuficiência de convergência quando desvio de perto é maior do que o de longe. E a gente vê isso mais frequentemente nos pacientes que tem um XT de mais longa data de descompensação adultos. Não é tão frequente você encontrar uma insuficiência de convergência, não aquela deficiência de convergência que o paciente e o orto para longe tem um XT de perto, aquele que o paciente tem um XT de vinte para longe e trinta para perto, ou trinta e cinco ou quarenta para perto. A gente vê com mais frequência a insuficiência de convergência em pacientes mais adultos. Mas enfim. Às vezes você encontra em crianças também. Então, com todas essas informações, esse é o básico do exame de doping intermitente. Lógico, se vocês forem ler milhões de escalas para você classificar se o controle tá bom, tá ruim. Qual a frequência? Como fazer isso em poucos minutos no consultório? Tem até um artigo que eu li esses tempos que também fala sobre isso, mas eu gosto muito disso que a gente já falou aqui e eu acho que um jeito super prático que o Dr. William fazia em Dallas e depois que até a Ju comentou, né? Descompensado, volta automático com piscar e nem com piscar. Um jeito assim. Muito prático assim, né? Então volta espontâneo. Precisa piscar. Ou nem piscando volta. Eu acho que isso é um jeito bem pragmático assim para você poder classificar o controle ou o mau controle. Então, eu gosto bastante. Eu acho importante isso. Assim, independente da escala. Eu acho que essa escala que você falou. É prática, é boa e acho que você tem que colocar ela sempre para longe e para perto, porque a maioria das vezes é diferente. E isso serve muitas vezes para você tomar sua conduta. Então você coloca ali longe. Compensou ao piscar perto, né? Não compensou porque às vezes você numa consulta seguinte vai ver que ele piorou o controle. Daí você fala assim olha só, ele fazia isso, fazia aquilo, Então você toma a decisão. Então é importante você fazer essa escala, independente se você for usar uma escala que existe ou essa que você acabou de falar que eu acho ótima. Longe, perto, é bom anotar no prontuário, porque daí na visita seguinte você consegue você mesma saber se deteriorou ou não e ter o argumento para falar com a família. Perfeito! Outra coisa Ju, que eu já vi em alguns pacientes eu medi estereotipia e era quarenta ou cinquenta segundos de arco e estava. A família queria esperar para operar. A criança era muito novinha e foi deteriorando a estereotipia. Isso assim, para mim é algo que é super importante. Assim, acho que o Tite, ele é meu Deus do céu, é o melhor amigo em vários aspectos, inclusive nisso, porque às vezes o controle até está razoável, Às vezes é uma família resistente, né? E aí você vê lá o Tito piorando falar olha, agora tá deteriorando a visão binocular. A gente precisa operar. Não tem negociação. Então é uma indicação com um critério bem objetivo, inclusive. Então, eu gosto bastante. Eu acho que nisso, quando você vai transpor isso para conversa com a família, você vai falar assim Olha, por exemplo, eu não vou indicar cirurgia, você fala, ele tá passando maior tempo compensado e quando ele tá compensado, ele tem uma visão binocular normal e isso faz com que ele continue com essa visão normal. Então você vê que ele tem a terapia perfeita, ele tem a visão perfeita. Se chegar a um momento que ele desvia a maior parte do tempo, muitas vezes isso vai se refletir ou numa baixa de visão quando a criança é muito pequena ou numa deterioração da visão estereoscópica, porque ele passa mais tempo desviado e o olho. A gente não falou disso, né? Que é importante falar porque a XT intermitente ela não tem diplopia na maioria dos casos, então a criança quando está alinhada ela tá orto trófica e conhecer a pessoa normal e quando ela desvia ela suprime. Então, se ela desvia a maior parte do tempo, o olho desviado passa a maior parte do tempo em supressão e isso pode levar à deterioração da esfera e da visão. Então, eu acho que isso é bom para você falar no momento inicial ainda quando você não vai indicar, porque você vai falar para os pais Olha, isso aqui é uma métrica, você pode e eles entendem, né? Se ele passa a parte que ele está alinhado, ele desenvolve a visão normal, a parte que ele está desalinhado ele não desenvolve. Se no meu consultório eu consegui medir que isso está implicando no desenvolvimento visual, é o momento em que isso deve ser abordado. Então acho que é legal isso. Você tá falando até. E passar isso para família, né? Mostrar olha, tá normal, tá assim. E aí você vai criando as métricas, porque para a gente essa linguagem é clara, para os pais Não, né? Então você transpor isso para eles conseguirem entender e falar não, você falou mesmo se acontecesse isso, então tá tudo certo. A gente chegou nesse momento a hora de tratar. Perfeito! Isso mesmo. Então agora vamos para um próximo momento do nosso podcast, o Momento Pérolas. O que que você já ouviu de pacientes que te contaram sobre XT? Mas aí eu vou passar a palavra para mim mesma, porque eu adoro contar causos. Porque você é a rainha do caos. Não acho que todo mundo já ouviu, mas assim, eu tenho muitos pacientes, até adultos com XT que falam Dra. Me falaram que tinha que esperar ficar adulto e crescer para poder operar, né? Então a pessoa passou a vida inteira com eles intermitente, que já virou outro constante, porque inclusive tem vários trabalhos que mostram essa deterioração ao longo de muitos anos, vinte, trinta anos que isso acontece com uma frequência muito grande. E aí o paciente passou lá, porque, enfim, fora os pacientes que alguém algum dia na vida disse que tinha dezanove anos, quinze anos, vinte e um para poder operar. Eu não sei da onde que as pessoas tiram assim essas idades, esses números tão precisos assim tão específicos, que não tem lugar nenhum. Até a gente entende quando o pessoal fala sete anos, né, que tem a ver com o desenvolvimento visual, apesar de não ser o que se pratica mais hoje em dia, mas quinze, dezanove, vinte e um. Daí não sei. Deve ser algum amor por números ímpares, não sei que alguém um dia na vida teve. Também já ouvi dizer que não tem tratamento porque ele só acontece às vezes. Isso também é um clássico. Assim que não tem tratamento, porque isso acontece? Às vezes tem tratamento também, né? Mas daí como a gente vai falar sobre isso num outro momento, a gente vai deixar o pessoal curioso. E aí, para quem gosta de ler artigo, uma outra coisa que eu queria deixar aqui para vocês é a dica que parece quase puzzle, mas puzzle de nós mesmas, porque a gente escreveu jabá. A gente escreveu um editorial para arquivos brasileiros de oftalmologia em dois mil e vinte e dois, na edição de outubro, que o título em inglês é Management of Intermitente and Childhood current concepts of the literature and the experts. Então, o que esse trabalho fez? A gente simulou casos clínicos deles intermitente e mandou para vários experts para poder perguntar a conduta de cada um e o que consideravam importante na propedêutica. Na avaliação também dos diversos momentos do tratamento clínico e cirúrgico. E também fez uma revisão da literatura. Então, assim, esse é um trabalho que ficou bem legal assim, porque ele faz um compilado assim de tudo, da fisioterapia intermitente. Então, acho que vale bastante a pena ler. Ele é aberto no Arquivos Brasileiros de Oftalmologia e para quem de repente tem alguma dificuldade com o inglês, dá para você fazer um Google tradutor botar no chat ali, porque acho que sai bem legal ali para você poder ler e ter assim esse apanhado que a gente deixa o link na descrição do episódio também. E agora o próximo bloco. Eu acho que é importante a gente falar sobre destaques. Porque eu acho que o que falta muito no estrabismo é aquela noção do que beleza, O que eu preciso saber disso daqui? A gente fala, fala, fala e cada caso sempre parece muito diferente do outro. Então, o que a gente vai fazer nesse podcast? E quando acabar o episódio a gente vai falar olha o que você precisa saber do que a gente falou aqui, porque isso vai funcionar. Em todo caso, de XP intermitente que você vai ter no seu consultório. Então, resumindo o que a gente falou que hoje sobre propedêutica intermitente, você precisa observar a criança quando ela entra no seu consultório, prestar atenção na anamnese com atenção para intensidade do desvio, frequência do desvio e para quanto aquilo incomoda a família. Para você saber se vai ser fácil ou não indicar aquela cirurgia e na sua propedêutica sempre fazer teste de estereotipia, de preferência o títulos é você anotar isso no seu prontuário Acuidade visual. Você fazer a medida do desvio e ver antes de fazer a medida descompensada, a capacidade de controle daquela criança. E aí fazer o cover alternado para medir o maior desvio de longe, de perto, que muitas vezes exige que você faça uma oclusão, que você use uma lente positiva de mais três para perto ou que você faça um exame para longe, numa distância maior do que a que tem no seu consultório. Às vezes, usando uma janela ou qualquer coisa que o valha, é só um parênteses. Nem sempre isso para qualquer paciente. Refração Uncyclopedia e fundo de olho com refração prescrita adequada para aquela idade. Então, acho que é esse o que amarra para vocês fazerem a propedêutica sem comer bola. Perfeito. E aí, para a gente fechar, a gente vai fazer agora uma dica cultural. Ju quer começar? Eu quero começar, mas na verdade eu acho que essa dica ela vai ser ampla, né? Então, se tiver uma dica cultural, ótimo. Se tiver um livro, se tiver uma coisa. Mas eu queria começar, até porque esse episódio acho que me chamou para isso, que é uma reflexão. Eu acho que assim, para quem lida com estrabismo, a gente tem a frequente situação de você lidar com a imprevisibilidade. Isso para mim é muito desconfortável. E eu acho que assim a gente já passou eu, você e provavelmente todo mundo que tá ouvindo a gente por alguma situação na vida, que você sentiu que você não tinha o controle. Porque a gente faz tudo, né? Você faz tudo o que você tem que fazer, mas várias vezes a vida te dá aquele atropelo e você fala ok, fiz tudo que eu devia. Ainda assim não consegui o resultado que eu queria, porque a vida não é sobre isso. E eu acho que o estrabismo para quem está atento é isso, porque você vai lá no intermitente, você viu tudo, você mediu, fez tudo que a gente fez, vai planejar a cirurgia, vê lá a tabela, discute, faz tudo o que você tem que fazer. Você opera e a cirurgia fica com um resultado absolutamente inesperado, que você não planejou e que a família está ali. Uma família que de repente investiu tempo, dinheiro e muito mais a confiança em você. E então assim, eu acho que o que eu venho pensando que eu acho que isso a gente vai amadurecendo com o tempo é que você não controla nada e que você nessa hora, quando acontece alguma coisa assim, você tem que saber como comunicar para a família e você tem que saber aceitar que aquilo não é culpa sua. Não ficou ruim porque você não deixou de medir alguma coisa, ou porque você fez errado, ou que você mediu errado. Não, você fez exatamente o que devia ser feito e ainda assim você não conseguiu o resultado esperado e muitas vezes falar isso para família com confiança, olhando no olho é o que ela precisa. E você fala assim Olha, foi assim para você. E você obviamente vai falar isso a episódios futuros, mas você tem que preparar a família de que isso é uma possibilidade, né? Não pode ser uma coisa que a família não sabia que poderia acontecer. Isso é papo para outra coisa. Mas você poder falar. E às vezes você fala assim Olha, eu sei que vocês estão muito insatisfeitos, mas eu também estou. Para mim, não existe nada mais desconfortável do que essa situação de que eu gostaria de poder controlar tudo. Mas tem coisas que a gente não controla. Então, acho que assim, o estrabismo é revisitar isso toda hora. E quanto mais você conseguir ficar confortável com isso, mais você consegue lidar com serenidade com esses casos e a família entender. E às vezes, muitas vezes o que eu acho é você olhar e falar assim Olha, a única coisa que eu sei é que eu vou ficar com vocês até que isso fique bom. Se precisar de mais uma cirurgia, se precisar esperar, se precisar de qualquer coisa. Mas eu tô com vocês, porque assim a gente tá nessa jornada junto. A gente tá aqui e a gente vai fazer o que for preciso, porque às vezes, o que eles precisam de acolhimento. Às vezes a gente fica muito preso no nosso, né? Ficou ruim e você fica com aquele. Às vezes eu fico isso, eu fica tão incomodado que eu não consigo nem me comunicar com o paciente. Então eu acho que assim é expandir essa ideia de que a gente precisa lidar com essas frustrações, saber como comunicar e colocar a família nisso, né? E falar assim você não fez nada de errado. Eu ainda tenho a sensação de que será que eu podia ter planejado diferente? Será que eu podia ter? Mas eu acho que o estrabismo dá essa oportunidade. A gente vê essa fragilidade, né? De que você não é que você calculou uma lente, pois ali a gente está vinte, vinte. Foi para casa e você fica com essa sensação constante de que você controla tudo e que você é sempre ganhador. Então o Dr. Whitney já dizia, né? É, o Dr. Whitney sempre dizia com estrabismo You can't always win. Então é isso. Eu acho que eu acho que essa é a beleza, sabe? Assim de você entender que você viver desconfortável com não conseguir ganhar sempre, talvez seja assim. Enfim, só acho que um ponto antes é que se você não se sente preparado assim, a questão é estudou, fez tudo, está fazendo direitinho, né? Eu tô partindo do pressuposto que a gente está nessa fase do conhecimento, né? Porque senão, se você tá inseguro, é assim. Aí é hora de estudar, de praticar, de aprender, de ouvir outras pessoas, né? Mas chega uma hora que você já fez tudo isso e ainda assim você não vai ter essa satisfação de ter assim. Eu acho que o pós operatório, esse abismo, sempre tem essa emoção. Então, acho que para mim o pensamento desse a minha dica é conviva bem com a imprevisibilidade, saiba lidar com isso e aceitar que a gente não controla, ainda que a gente faça tudo do jeito que tinha que ser feito. Muito bom. A minha dica é uma música do Chico Buarque que na verdade é como diz o Melô do Estrábico que eu tô falando brincando assim Não, não vou fazer bullying com os meus pacientes, de forma alguma. Mas é a música chamada Tanto amar. Amo tanto e de tanto amar eu não vou cantar porque senão vai estragar o podcast. Mas eu vou só ler a primeira estrofe aqui. Amo tanto e de tanto amar, acho que ela é bonita, tem um olho sempre a boiar e o outro que agita, que isso é um chiste, minha gente. Olha, tem um olho que não está. meus olhares evita e o outro olho arregalar. Sua pepita. Enfim. E daí segue adiante. Mas é a música que fala da minha opinião do XT. Então, com isso, esse foi o Entre Olhares, o podcast da estrada e pedia uma plataforma virtual de ensino de oftalmo, pediatria e estrabismo. Aliás, na plataforma tem aula de comunicação de diversos assuntos de oftalmo, pediatria e vamos ter novidades no estrabismo. Se você não conhece, corre lá, segue a gente no insta arroba strava e pedia ou acesse o site www. BR e fique por dentro das novidades. Manda aí esse episódio para alguém que não conhece o nosso trabalho e a gente se vê no próximo episódio.