Podclass de Harrison

What is Podclass de Harrison?

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00:00
Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:11
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:26
[CATHY HANDY] Pasemos directamente al caso y a las preguntas.

00:29
[CHARLIE WIENER] Se trata de un paciente varón de 68 años, afroamericano que fue llevado al servicio de urgencias por su esposa por cefalea intensa de un día de evolución y hace 1 h inició con confusión. Su presión arterial es de 230/140 y su frecuencia cardiaca es de 90 por minuto. La saturación de oxígeno arterial es de 95%. En la exploración mueve las cuatro extremidades en forma simétrica, no hay déficit evidente en la exploración neurológica ni la exploración de los pares craneales, pero presenta delirio evidente.
En la exploración del área cardiaca se encuentra cardiomegalia y aumento de la intensidad del choque de punta, con galope S4. Los campos pulmonares se encuentran limpios a la auscultación y los estudios de laboratorio rápidos reportaron creatinina de 2.4 mg/100 mL, proteína ++ en orina con hematuria, hematocrito de 32% con recuento plaquetario normal. En la revisión de la sangre periférica se observa la presencia de esquistocitos.
Su electrocardiograma muestra datos compatibles con hipertrofia del ventrículo izquierdo, sin elevaciones o depresiones agudas del segmento ST. La resonancia magnética cerebral de urgencia muestra cambios microvasculares, pero sin datos de infarto o hemorragia agudas. Hasta este momento hagamos una pausa y analicemos la situación.

01:54
[CATHY HANDY] Parece un caso de hipertensión maligna, dadas las cifras mencionadas de presión arterial de 230 sobre 140 y la evidencia de daño de órganos en varios aparatos y sistemas. Tiene evidencia de afectación del sistema nervioso central en forma de delirio y daño renal manifestado por incremento de las concentraciones de creatinina y proteinuria, además de presentar anemia hemolítica evidente en el frotis de sangre periférica. Es de asumirse que el paciente tiene hipertensión de larga evolución, aunque no se mencionó ese dato.

02:27
[CHARLIE WIENER] La esposa informó que el paciente tenía hipertensión de 20 años de evolución y que en fecha reciente el paciente había suspendido sus fármacos. También tiene antecedentes de hiperlipidemia, pero no de infarto miocárdico, apoplejía o de otro evento vascular.

02:43
[CATHY HANDY] Se debe empezar por atender el problema agudo y más tarde se podrían revisar los aspectos relacionados con la enfermedad crónica.

02:50
[CHARLIE WIENER] La pregunta dice, con respecto al tratamiento de la presión arterial en etapa aguda ¿cuál de las siguientes opciones sería la conducta terapéutica más razonable?
A) Clonidina, 0.1 mg por vía oral
B) Lisinopril, 20 mg por vía oral
C) Labetalol intravenoso, 20 mg y continuar con goteo parenteral continuo hasta una presión arterial media ideal de 125 mL de Hg en la primera hora
D) Nifedipina oral de liberación inmediata, o
E) Plasmaféresis urgente

03:27
[CATHY HANDY] En una situación de urgencia hipertensiva, lo importante es reducir la presión arterial media en término de minutos a horas en 25%. Esto es porque la mayoría de los pacientes, incluso en este caso, que acude con hipertensión maligna tiene elevaciones crónicas de larga evolución de la presión arterial. De forma que han tenido modificaciones en la autorregulación cerebral. Reducir la presión arterial con rapidez a cifras normales para la población general podría ocasionar hipoperfusión e infartos cerebrales.

03:59
[CHARLIE WIENER] ¿Cuál de las opciones es mejor para este caso?

04:02
[CATHY HANDY] El tratamiento parenteral tiene un inicio más rápido y se ajusta con mucha mayor facilidad que el tratamiento oral de forma que preferiría una opción intravenosa sobre un tratamiento oral. Las opciones de administración oral mencionadas son inapropiadas. De las opciones mencionadas, la opción C, labetalol, 20 mg por vía intravenosa y después en goteo continuo me parece la más apropiada. La nifedipina de liberación inmediata es particularmente potente, pero se acompaña de alto riesgo de infarto miocárdico cuando se utiliza en esas situaciones.

04:38
[CHARLIE WIENER] De forma que, de las cuatro opciones farmacológicas mencionadas, se descartan los tres fármacos orales y se elige el tratamiento parenteral. ¿Qué hay sobre la plasmaféresis? El paciente tiene esquistocitos lo que me hace pensar que tiene otra enfermedad además de la hipertensión.

04:54
[CATHY HANDY] La hipertensión maligna es una urgencia hipertensiva que puede causar anemia hemolítica intravascular, de forma que no es raro que se presente en estos casos, pero no estaría indicada la plasmaféresis, como en los casos de púrpura trombocitopénica trombótica, un trastorno poco probable en este caso ya que no se mencionó que tuviera plaquetopenia.

05:16
[CHARLIE WIENER] La pregunta también incluye el hecho de que el paciente es afroamericano, pero preguntemos a nuestro experto, el doctor LOSCALZO.

05:23
[CATHY HANDY] Dr. Loscalzo, bienvenido nuevamente a este Podclass de Harrison.

05:29
[JOSEPH LOSCALZO] Muchas gracias. Estoy feliz de estar aquí y de no haber sido expulsado del programa por mi última aparición

05:35
[CHARLIE WIENER] Presentemos el caso al Dr. Loscalzo. El paciente en cuestión es un afroamericano que acudió con urgencia hipertensiva. Contamos con todos estos estudios epidemiológicos grandes que con frecuencia incluyen su análisis por sexo y grupo étnico, pero sabemos que existe una gran variabilidad en estos modos de agrupamiento, no solo con base en el grupo étnico, sino también por factores sociales, socioeconómicos e incluso variabilidad en la forma en que se definen algunos de estos determinantes.

06:06
[JOSEPH LOSCALZO] ¿Cómo utilizar estos datos de estudios clínicos grandes para determinar el tratamiento individual de un paciente ambulatorio?
Bueno, gracias por plantear esa importante pregunta, CHARLIE. En primer lugar, permítanme recordar a los oyentes que la hipertensión afecta a cerca de 83 millones de estadounidenses, con base en el último valor de referencia de 130/80 y la urgencia hipertensiva como en este caso, se define como una elevación aguda marcada en la presión arterial con daño de órganos, que sugieren enfermedad vascular avanzada. Los estudios epidemiológicos han demostrado que la hipertensión afecta desproporcionadamente a los individuos de raza negra y en particular a los varones negros que también tienen tasas más altas de complicaciones, como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte súbita.
Como se señaló antes, el grupo étnico es un mal indicador para las bases biológicas de cualquier enfermedad o respuesta al tratamiento. Cada vez se reconoce más el uso inapropiado del grupo étnico en la toma de decisiones diagnósticas o terapéuticas que tiene menos bases biológicas que orígenes socioeconómicos. En realidad, se debe reconocer que existe cierto racismo estructural que ha permeado en el sistema de salud estadounidense durante los últimos 400 años.
Las disparidades económicas han incrementado el racismo estructural global y es mucho más probable que esto contribuya a la prevalencia de hipertensión y de sus complicaciones, lo que incluye las urgencias hipertensivas en individuos de raza negra. Más que utilizar un algoritmo de decisiones basados en el grupo étnico, es mejor centrarse en objetivos terapéuticos y ajustar el tratamiento de acuerdo con el fenotipo individual del paciente hipertenso.
Revisaremos más de este tema un poco más adelante. Recordemos que es importante desarrollar una relación de confianza con el paciente o a través de los miembros del equipo de salud que tenga buena relación con el paciente para asegurar que se sienta cómodo sobre las recomendaciones y que esté dispuesto a tener apego terapéutico a las medidas recomendadas.

08:23
[CATHY HANDY] Ahora, en las últimas décadas ha habido un progreso tremendo en mejorar las tasas de complicaciones de la hipertensión, pero las cardiopatías siguen siendo la causa más común de muerte en Estados Unidos y sabemos que el apego terapéutico a los fármacos orales en el paciente ambulatorio puede ser difícil. ¿Cómo cree que pueda mejorarse el apego terapéutico? ¿Cuáles son los principales objetivos en los siguientes 10 a 20 años para mejorar la tasa de mortalidad por cardiopatía?

08:52
[JOSEPH LOSCALZO] Creo que es fundamental establecer algún tipo de estructura social que apoye la relación de confianza entre el paciente y el personal de salud. Un par de estudios interesantes resaltaron este punto, e incluyeron la participación de barberos en barrios de afroamericanos, que inició en la ciudad de Dallas. Los estudios clínicos BARBER-1 y BARBER-2 concluyeron que las barberías son sitios de reunión social de las comunidades de afroamericanos, más que las comunidades de caucásicos y que el barbero es un miembro confiable de la comunidad.
En este caso, se enseñó a los barberos cómo medir la presión arterial de forma apropiada y bajo la guía de estos barberos casi se duplicó el control de la presión arterial en pacientes que participaron en este estudio clínico en comparación con aquellos que no recibieron asesoría por barberos. Esto ocurrió en el estudio BARBER-1, pero en el estudio BARBER-2 se añadieron medidas farmacológicas guiadas con algoritmos para controlar la presión arterial de forma que se puede ajustar el tratamiento farmacológico o incluso añadir un segundo o tercer fármaco.
Y se logró un mayor control, de hasta 84% en comparación con 64% con las medidas de ajuste tradicional del tratamiento. Se encontró una atracción real de sitios socialmente aceptables como barberías, iglesias y otros sitios de reunión social. Como ya señalaron antes, la hipertensión y la enfermedad cardiovascular continúan afectando la sociedad en general y en particular a los estadounidenses afroamericanos. En el mundo, las enfermedades cardiovasculares representan más del 50% de mortalidad de todas las enfermedades no transmisibles, entre 18 de 35 millones. La American Heart Association y la Organización Mundial de la Salud tienen el objetivo de disminuir el riesgo de enfermedades no transmisibles en 25% entre 2025 y 2030, resultados que se retrasaron un poco a causa de la pandemia.
Es un objetivo admirable y potencialmente alcanzable que hace énfasis no solo en el tipo de tratamiento y el apego terapéutico, sino también en la prevención, que deberá ser específica para cada región y que debe incluir la implementación de estrategias rentables de acuerdo con el país y la cultura y, sobre todo, la colaboración de los sectores público y privado en diversos sectores sociales.

11:33
[CHARLIE WIENER] Dr. Loscalzo, me encanta el hecho de que resalta la interacción entre los determinantes sociales de un tratamiento eficaz, el apego al tratamiento (que evidentemente es muy variable entre las comunidades y los individuos) y que haya incluido un enfoque internacional que abarque a diferentes países. Nos podría comentar un poco sobre las bases biológicas del tratamiento de la hipertensión en pacientes individuales y también cuáles son las investigaciones futuras y la forma en que impactarán en el control de la hipertensión, con independencia de las cuestiones de apego terapéutico, las cuales considero de vital importancia.

12:07
[JOSEPH LOSCALZO] Este es un problema crítico en el tratamiento de cualquiera de los pacientes y podríamos señalar que la hipertensión en realidad es un fenotipo terrible. Tan solo pensemos en cómo se mide. Auscultamos como aparecen y desaparecen los ruidos de Korotkoff y existen grados variables de sensibilidad en la forma en que se perciben. Existe el concepto de hipertensión de bata blanca, el efecto del uso habitual de tabaco y cafeína, existe la seudohipertensión en personas de edad avanzada con rigidez vascular que sugiere que existe una elevada presión del pulso, pero si se mide la presión central, los pacientes en realidad no tienen hipertensión verdadera con la misma intensidad.
De forma que tenemos el problema de definir la hipertensión y más importante, saber cómo varía la presión arterial a lo largo del día. Una estrategia importante para tener mejores resultados son los nuevos métodos de monitorización ambulatoria de la presión arterial de 24 horas, que proporcionan una mejor estimación de la carga de presión arterial en función del tiempo, pero también se acompañan de sus propios problemas.
Existe una especie de respuesta pavloviana para incrementar la presión arterial como consecuencia de percibir el manguito de presión arterial durante su inflado. De hecho, hay nuevas tecnologías, por ejemplo, la publicada este año por Forten in Nature Communications, en la cual desarrollaron un dispositivo de vigilancia no invasiva en tiempo real que utiliza la combinación de un oscilómetro y el antiguo método de fotopletismografía instalados en un dispositivo que se coloca en la punta del dedo.
No implica cambio detectable en la presión alrededor de la punta del dedo y se puede utilizar a lo largo del día. Creo que dispositivos como este y otros en los que varias personas han estado trabajando por mucho tiempo, proporcionarán una mejor percepción de la realidad de la variación de presión arterial a lo largo del día y permitirán identificar cuál debe ser la presión ideal. De forma que una vez que se hace el diagnóstico de hipertensión arterial, en realidad se intenta definir el contexto del problema médico del paciente.
¿El paciente se encuentra ansioso? ¿El paciente presenta una respuesta hipersimpática ante el estrés? ¿El paciente padece insuficiencia cardiaca? ¿El paciente padece cardiopatía isquémica? Cada una de estas respuestas modificará la elección o ayudará al médico a decidir sobre el tipo de hipótesis los que puede elegir. Por el contrario, para una persona que acude por completo asintomática, en quien se llega a la conclusión que tiene incremento significativo de la presión arterial, podría iniciarse de la manera estándar, como recomienda la American Heart Association, con el inicio de diuréticos tiazídicos, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, dependiendo de la función renal o antagonistas de los conductos del calcio, dependiendo de la edad del paciente.
Esos son los tres principales subtipos de antihipertensivos que utilizamos al inicio para los pacientes asintomáticos, dependiendo de los factores demográficos y otros parámetros que ya se han mencionado.

15:29
[CATHY HANDY] Muchas gracias por acompañarnos hoy y por compartir su conocimiento sobre hipertensión y la forma en que deben considerarse algunos de estos estudios epidemiológicos y cómo en realidad es necesario cambiar el modelo de atención para llegar a los pacientes con el fin de lograr los mejores resultados. Esperamos contar pronto con su participación.

15:51
[CATHY HANDY] Para más información, consulte Harrison, Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 277, Hipertensión.

16:03
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.