Episodio 28: Mujer de 84 años con cefalea intensa

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:26
[CHARLIE WIENER] Bienvenido al episodio 28: Mujer de 84 años con cefalea intensa.

00:32
[CHARLIE WIENER] Se trata de una mujer de 84 años que fue valorada por su médico familiar por cefalea intensa. La paciente informa que desde hace varias semanas ha estado empeorando su enfermedad. Tiene al menos un episodio por día y no identifica motivos especiales de preocupación. No ha tenido aura visual, pero le preocupa que ha tenido pérdida intermitente de la visión en el ojo izquierdo desde hace unos pocos días. Niega debilidad o parestesias, pero ha presentado dolor de mandíbula al comer. Entre sus antecedentes de importancia se incluye arteriopatía coronaria que requirió injerto de derivación hace 10 años, diabetes mellitus, hiperlipidemia y depresión leve. El interrogatorio por aparatos y sistemas llama la atención por la presencia de diaforesis nocturna y dolor lumbar, en particular por la mañana; estos síntomas tienen más o menos el mismo tiempo de evolución que la cefalea.

01:30
[CATHY HANDY] En el episodio 11 se mencionó el diagnóstico diferencial de las cefaleas y cuando son motivo de preocupación. Esta paciente presenta algunas manifestaciones de preocupación. La cefalea ha empeorado a lo largo de semanas; ha presentado síntomas neurológicos, ya que describe pérdida intermitente de la visión y dolor de la mandíbula con la masticación. Este conjunto de síntomas en una persona de 84 años debe hacer sospechar en el diagnóstico de arteritis de células gigantes, un diagnóstico que no debe pasarse por alto.

02:05
[CHARLIE WIENER] ¿A qué te refieres cuando dices que es un diagnóstico que no debe pasarse por alto?

02:10
[CATHY HANDY] Me refiero a que es un diagnóstico donde el tratamiento debe iniciarse de forma empírica, porque de no hacerlo de esta forma podría haber consecuencias irreversibles para el paciente.

02:22
[CHARLIE WIENER] ¿Qué es la arteritis de células gigantes?

02:25
[CATHY HANDY] Es la inflamación de arterias de mediano y grueso calibre, que de forma característica afecta a una o más ramas de la arteria carótida, en particular la arteria temporal. La afectación de la arteria oftálmica puede ocasionar ceguera. El tratamiento empírico con glucocorticoides puede ser eficaz para prevenir esta complicación si se detecta en etapas tempranas.

02:49
[CHARLIE WIENER] ¿El resto de las manifestaciones clínicas aquí descritas contribuyen al diagnóstico de arteritis de células gigantes?

02:56
[CATHY HANDY] La diaforesis nocturna y el dolor que empeora por la mañana me hace pensar en una enfermedad reumatológica podríamos sospechar en polimialgia reumática. Esto se observa en 40% a 50% de los pacientes con arteritis de células gigantes y casi 10% a 20% de los pacientes que presentan inicialmente las características de polimialgia reumática aislada pueden desarrollar más tarde arteritis de células gigantes. Así que el conjunto de signos y síntomas me sugiere arteritis de células gigantes.

03:31
[CHARLIE WIENER] De acuerdo. ¿Cuál de las siguientes es la opción más apropiada?
A) Ácido acetilsalicílico, 975 mg cada tercer día
B) Medición de la tasa de eritrosedimentación
C) Inicio del tratamiento con glucocorticoides
D) Envío para biopsia de arteria temporal
E) Envío a ecografía de la arteria temporal

03:58
[CATHY HANDY] Yo iniciaría el tratamiento inmediato con glucocorticoides. Como mencionamos antes, los esteroides son una opción terapéutica pero por otras razones, ya que son utiles sobre todo en los casos en los que se observa una respuesta espectacular, lo que también apoya el diagnóstico.

04:16
[CHARLIE WIENER] ¿Las otras opciones serían de utilidad?

04:18
[CATHY HANDY] La opción A menciona a el ácido acetilsalicílico, que podría ser útil para el tratamiento del dolor, pero no es útil con fines terapéuticos o diagnósticos. La opción B, que menciona la tasa de eritrosedimentación, se encuentra elevada en casi todos los casos, pero no es específica para el diagnóstico. Lo mismo ocurre para la proteína C reactiva, que tampoco sería de particular utilidad. La opción D menciona la biopsia de la arteria temporal que podría ser parte definitiva del estudio diagnóstico, aunque no debe retrasarse el tratamiento con esteroides dado el riesgo de ceguera. La opción E menciona la ecografía de la arteria temporal, que podría proporcionar información, pero no es diagnóstica.

05:06
[CHARLIE WIENER] Entonces, ¿cómo se empezaría el tratamiento?

05:09
[CATHY HANDY] El tratamiento inicial consiste en prednisona, 40 a 60 mg por día durante un mes con reducción gradual de la dosis. Se recomienda hacer esto en combinación con un reumatólogo y si alguien recibirá esteroides por periodos prolongados, recuérdese iniciar la profilaxis apropiada. Esto incluye la profilaxis contra la infección por Pneumocystis jiroveci, la administración de complementos de calcio y vitamina B. Esta paciente también tiene antecedentes de diabetes por lo que será necesario vigilar estrechamente las concentraciones de glucosa mientras recibe esteroides.

05:47
[CHARLIE WIENER] El punto relevante en este caso es que un paciente de edad avanzada con cefalea de aparición reciente, manifestaciones sistémicas y síntomas visuales debe hacer sospechar el diagnóstico de arteritis de células gigantes; el tratamiento inmediato con esteroides evitará la aparición de complicaciones como la ceguera.

06:07
[CATHY HANDY] Para saber más sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 363 síndromes vasculíticos.

06:20
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.