Episodio 69: Varón de 48 años con tos que empeora

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

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[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:27
[CHARLIE WIENER] Bienvenidos al episodio 68: Varón de 65 años con hipertensión arterial.

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[CHARLIE WIENER] Se trata de un varón de 65 años que acudió para una valoración programada. En su última visita un año antes no se encontró ninguna enfermedad y no recibió fármacos de prescripción. Antes de valorar al paciente, la asistente médica informa que la presión arterial del paciente es 194/106.
¿Cuál de las siguientes aseveraciones con respecto a la medición de la presión arterial es verdadera?
A) La presión arterial sistólica se incrementa y la presión arterial diastólica disminuye cuando se mide en arterias más distales
B) La presión arterial sistólica de las extremidades inferiores es hasta 20 mm Hg más baja en comparación con la presión medida en el brazo
C) La diferencia en la presión arterial medida en ambas extremidades debe ser menor de 20 mm Hg
D) Es un mito el concepto de hipertensión de bata blanca, es decir la presión arterial medida en el consultorio o en el hospital será significativamente más elevada que en un entorno no clínico
E) Utilizando un manguito de presión arterial pequeño se obtendrá una subestimación de la presión arterial verdadera

01:44
[CATHY HANDY] Como médicos, se consume mucho tiempo en las anomalías y la causa de estas. Por ejemplo, en este caso es importante recordar que existen las limitaciones de las pruebas clínicas y que se deben reconocer sus características y también pensar sobre la metodología.
Este es un ejemplo sobre cómo obtener datos precisos antes de llegar a conclusiones terapéuticas.

02:08
[CHARLIE WIENER] Además de comprender aspectos como sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo, también se debe saber cómo hacer mediciones precisas antes de llegar a alguna conclusión.

02:19
[CATHY HANDY] Hubo un informe reciente en el New England Journal of Medicine, que demuestra que, en pacientes afroamericanos, la oximetría de pulso es notablemente menos precisa en comparación con la medición de gases en sangre arterial. Se encontró que los pacientes de raza negra tenían casi tres veces la frecuencia de hipoxemia oculta, definida como una saturación de oxígeno arterial inferior a 88%, que no fue detectada por oximetría de pulso en comparación con los pacientes caucásicos.

02:49
[CHARLIE WIENER] A menudo se hacen conclusiones tan importantes de los signos vitales, pero rara vez se piensa en la validez de las mediciones. En este caso se trata de la medición de la presión arterial. ¿Qué opinas en este caso?

03:02
[CATHY HANDY] Se debe revisar primero la forma en que se mide manualmente la presión arterial, que es lo que se realiza cuando se lleva al paciente a la sala de exploración. La longitud y el ancho del manguito de presión arterial debe ser de 80% y 40% de la circunferencia del brazo, respectivamente. Un error común en la práctica es utilizar un manguito inapropiadamente pequeño que ocasionará una sobreestimación de la presión arterial mientras que un manguito demasiado grande ocasionará una subestimación de la presión arterial verdadera.
El manguito debe inflarse a 30 mm Hg por encima de la presión sistólica esperada y, a continuación, la velocidad de liberación de presión debe ser de unos 2 a 3 mm Hg por segundo. Y la presión arterial sistólica y diastólica se define por el primer y el quinto ruido de Korotkoff respectivamente. Y la presión arterial se mide mejor al nivel de la arteria humeral, aunque se puede medir en las arterias radial, poplítea o incluso en la arteria pedia.

04:06
[CHARLIE WIENER] Entonces la opción E es incorrecta, un manguito de presión arterial pequeña ocasionará una estimación excesiva, no insuficiente de la verdadera presión arterial. Se mencionaron otras arterias ¿hay diferencias con base en el sitio donde se mide la presión?

04:23
[CATHY HANDY] Sí. La opción A es verdadera y es la respuesta correcta. En general, la presión sistólica se incrementa y la presión diastólica disminuye cuando se mide en arterias más distales.

04:35
[CHARLIE WIENER] ¿Por qué el resto de las respuestas son incorrectas?

04:38
[CATHY HANDY] La presión arterial debe medirse en ambos brazos y la diferencia debe ser inferior a 10 mm Hg. Un diferencial de presión arterial que exceda este umbral puede estar asociado con enfermedad ateroesclerótica o inflamatoria de la arteria subclavia, estenosis aórtica supravalvular, coartación aórtica o disección aórtica. La opción B trata sobre la diferencia entre las presiones del brazo y de la pierna.
Por lo que las presiones sistólicas suelen ser hasta 20 mm Hg más altas, no más bajas que las presiones sistólicas en el brazo. Además, se observan mayores diferencias de presión en las piernas y los brazos en pacientes con insuficiencia aórtica grave crónica, así como en pacientes con enfermedad arterial periférica extensa y calcificada de las extremidades inferiores. El índice tobillo-brazo debe ser de aproximadamente 1 a 1.4 y es una presión más baja en la arteria dorsal del pie o arteria tibial posterior dividida entre la más alta de las dos presiones de la arteria humeral.
Y las anomalías en el índice tobillo-brazo son un indicador de mortalidad cardiovascular a largo plazo.

05:50
[CHARLIE WIENER] ¿Qué hay del mito de la hipertensión de la bata blanca?

05:54
[CATHY HANDY] Incluso cuando se hace correctamente, la presión arterial medida en un consultorio u hospital puede no reflejar con precisión la presión en otros lugares. La hipertensión de la bata blanca se define mediante al menos tres mediciones clínicas independientes por encima del umbral de hipertensión y al menos dos mediciones no clínicas por debajo del umbral de hipertensión en ausencia de evidencia de daño a órganos.
Los individuos con hipertensión de bata blanca no se benefician de la farmacoterapia; por lo general en estos pacientes se recomiendan modificaciones del estilo de vida y reducción del riesgo cardiovascular.

06:31
[CHARLIE WIENER] ¿Cuál es el umbral para considerar que un paciente es hipertenso?

06:34
[CATHY HANDY] Desde una perspectiva epidemiológica, no hay un nivel obvio de presión arterial que defina la hipertensión. En los adultos existe un riesgo incremental continuo de enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular y enfermedad renal a través de los niveles de presión arterial sistólica y diastólica. El estudio clínico Multiple Risk Factor Intervention Trial, o MRFIT, como se denomina más a menudo, incluyó a más de 350 000 participantes varones y demostró una influencia continua y gradual de la presión arterial sistólica y diastólica en la mortalidad por enfermedad coronaria que se extiende hasta presiones arteriales sistólicas de 120 mm Hg.
Del mismo modo, los resultados de un metaanálisis que incluyeron a casi un millón de pacientes indicó que la mortalidad por cardiopatía isquémica, la mortalidad por apoplejía y por otras causas vasculares tiene relación directa con la intensidad de la hipertensión arterial, iniciando a partir de 115 sobre 75 sin datos de un umbral. El riesgo de enfermedad cardiovascular se duplica por cada incremento de 20 mm Hg en la presión sistólica y por cada incremento de 10 mm Hg en la presión diastólica.
Y entre los individuos mayores, la presión arterial sistólica y la presión del pulso son predictores más poderosos de la enfermedad cardiovascular que la presión arterial diastólica.

08:05
[CHARLIE WIENER] Se mencionó que había una clasificación del riesgo con relación a la presión arterial. Como consecuencia ¿han cambiado en fecha reciente las recomendaciones sobre cuál es la presión arterial ideal u óptima?

08:17
[CATHY HANDY] Sí. Algunas presiones arteriales tradicionalmente aceptables probablemente no sean saludables. Las guías más recientes definen la hipertensión en etapa 1 como la presión arterial sistólica entre 130 y 139 mm Hg y diastólica entre 80 y 89 y la hipertensión en etapa 2 debería encontrarse por arriba de 140/90.

08:42
[CHARLIE WIENER] Los puntos relevantes de este caso es que las mediciones de la presión arterial pueden variar con base en la técnica y que es importante tener un manguito de tamaño apropiado cuando se considera la medición de la presión arterial y también considerar la medición de la presión arterial fuera del consultorio en pacientes que no reciben tratamiento. Asimismo, se han modificado las recomendaciones actuales para los objetivos terapéuticos de la presión arterial y la estadificación de la misma.

09:10
[CATHY HANDY] Para más información, consulte Harrison, Principios de Medicina Interna, edición 21, parte 6, Enfermedades del aparato cardiovascular y capítulo 238, Exploración física del aparato cardiovascular.

09:26
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.