Episodio 58: Mujer de 65 años con fiebre y tos

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:26
[CHARLIE WIENER] Bienvenido al episodio 58. Mujer de 65 años con fiebre y tos.

00:33
[CHARLIE WIENER] De acuerdo, CATHY. Aquí vamos.
Este es el caso de hoy. Una mujer de 65 años fue hospitalizada en enero, en Estados Unidos, por padecimiento de dos días de evolución con fiebre, mialgia, cefalea y tos. Tiene antecedente de nefropatía en etapa 3, diabetes mellitus e hipertensión. Al momento de su hospitalización su presión arterial es de 138/65, frecuencia cardiaca de 122, temperatura de 39.4 °C, frecuencia respiratoria de 24 por minuto con saturación de 85% con aire ambiental.
En la exploración física se encuentran estertores difusos en ambos campos pulmonares y la radiografía de tórax confirma la presencia de infiltrados pulmonares bilaterales que hacen sospechar neumonía. ¿Cuál es tu opinión inicial?

01:28
[CATHY HANDY] Esta paciente tiene neumonía con fiebre, estertores difusos, hipoxemia con aire ambiental y anomalías radiográficas. Se asume que presenta leucocitosis, aunque aún no se han mencionado los estudios de laboratorio. Quisiera saber si tiene tos. El caso es motivo de preocupación, porque tiene múltiples factores de riesgo para neumonía bacteriana grave, además que se mencionó que la enfermedad ocurrió en enero, justo en plena temporada de gripe estacional en Estados Unidos

02:00
[CHARLIE WIENER] Has mencionado los factores de riesgo, ¿qué te ha llamado la atención?

02:05
[CATHY HANDY] Los pacientes con enfermedad renal y diabetes se encuentran en riesgo de infecciones, incluida la neumonía y su edad es otro factor de riesgo. Espero que la paciente se haya administrado sus vacunas contra neumonía. Esta paciente debe recibir vacunación anual contra neumococo y contra la gripe estacional. Se sabe que la vacuna de gripe estacional tiene una eficacia de 50% a 75% para prevenir la infección estacional, pero incluso aunque no es completamente protectora, puede reducir la gravedad de la infección cuando se adquiere.

02:39
[CHARLIE WIENER] Desconocemos su estado de inmunización. Todos los siguientes factores pueden incluirse en el tratamiento inicial de esta paciente, excepto:
A) Amantadina
B) Oseltamivir
C) Precauciones relacionadas con la transmisión por gotas
D) Zanamivir nasal
E) Peramivir

03:03
[CATHY HANDY] En temporada de gripe estacional todo paciente con sospecha de neumonía debe seguir las precauciones relacionadas con la transmisión por gotas. En la época de la pandemia por COVID-19, esas recomendaciones se incrementaron hasta precauciones por aerosoles. En los años por venir, las recomendaciones dependerán de la prevalencia de COVID-19 o del surgimiento de otras enfermedades virales. Si se está pensando en gripe o en neumonía bacteriana común, las precauciones relacionadas con la transmisión por gotas adquieren relevancia menor; debe iniciarse tratamiento de inmediato con administración de oxígeno y atención a su estado de volumen circulante. Yo sospecharía que la paciente está deshidratada por su enfermedad aguda, incluso con el antecedente de enfermedad renal.

03:53
[CHARLIE WIENER] Otras de las opciones mencionadas eran fármacos, ¿cuál de ellos no se recomienda para el tratamiento inicial?

[CATHY HANDY] De las opciones mencionadas, la respuesta es A. La amantadina es un tratamiento que ya no se recomienda.

04:07
[CHARLIE WIENER] ¿Por qué? ¿Pensé que era un fármaco para la gripe?

04:11
[CATHY HANDY] La amantadina y la rimantadina son antagonistas M2 que tienen actividad contra los virus de la gripe A pero no de la gripe B. Si se hubiera analizado el caso de esta paciente hace algunos años habría sido la respuesta correcta. Sin embargo, la resistencia amplia ha relegado este fármaco y hoy solo tiene interés histórico.

04:32
[CHARLIE WIENER] Bien, ¿qué hay de los otros tratamientos?

04:35
[CATHY HANDY] En general, el tratamiento en pacientes con gripe, utilizando fármacos antivirales ha demostrado disminuir la duración de los síntomas en 1 a 1.5 días cuando se inicia en las primeras 48 horas a partir de la aparición de los síntomas. La mayor parte de los tratamientos farmacológicos disponibles para el tratamiento de la gripe A y B son inhibidores de la neuraminidasa. Se recomienda el uso de estos fármacos para infecciones de gripe complicadas en pacientes hospitalizados, en ausencia de una prueba formal de eficacia y cuando el diagnóstico pudo haberse retrasado.
Los grupos que podrían beneficiarse de la administración de inhibidores de la neuraminidasa incluyen niños menores de dos años de edad, adultos de más de 65 años, pacientes con enfermedades crónicas, individuos con inmunodepresión, mujeres embarazadas o que han tenido un hijo en las últimas dos semanas y pacientes menores de 19 años de edad que reciben tratamiento a largo plazo para el asma. También se incluyen estadounidenses nativos incluidos los originarios de Alaska, individuos con obesidad mórbida y residentes de asilos o de instituciones de cuidado a largo plazo.

05:52
[CHARLIE WIENER] Muchas personas son elegibles para este tratamiento cuando se sospecha gripe. ¿Puedes ampliar la información sobre los inhibidores de la neuraminidasa?

06:01
[CATHY HANDY] Estos fármacos inhiben la neuraminidasa del virus de la gripe y por tanto limitan la salida del virus de las células infectadas. Son más eficaces en pacientes con gripe identificada en etapas tempranas y confirmada con detección rápida de antígenos o con base en evidencia clínica y epidemiológica.

06:22
[CHARLIE WIENER] Entonces, los inhibidores de la neuraminidasa actúan contra los virus de las gripes A y B. Se sabe que el virus de la gripe A es más común durante la gripe estacional y también, que cada año existe un número notable de casos de gripe B.

06:37
[CATHY HANDY] Es correcto y podrían utilizarse estos fármacos para ambos tipos de gripe.

06:43
[CHARLIE WIENER] ¿Cuáles son los inhibidores de la neuraminidasa?

06:46
[CATHY HANDY] Se encuentran disponibles el oseltamivir oral, zanamivir en spray nasal, y peramivir y zanamivir por vía intravenosa. El oseltamivir es el más utilizado; es un fármaco de absorción oral que se convierte a su componente activo, carboxilato de oseltamivir en el hígado. La administración de oseltamivir puede acompañarse de síntomas gastrointestinales, en especial náusea. Como el zanamivir no tiene biodisponibilidad oral, se administra como polvo seco inhalado.

07:19
[CHARLIE WIENER] No hemos mencionado el baloxavir.

07:22
[CATHY HANDY] Baloxavir es un inhibidor selectivo aprobado en fecha reciente que actúa sobre la endonucleasa dependiente de la cubierta del virus de la gripe para el tratamiento de la gripe aguda no complicada en los dos días posteriores al inicio de la enfermedad en personas de 12 años o más, por lo demás sanas o en alto riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la gripe. Los CDC no recomiendan el uso de baloxavir en mujeres embarazadas, madres lactantes, pacientes ambulatorios con enfermedades complicadas o progresivas, personas con inmunodepresión grave o pacientes hospitalizados debido a la falta de información hasta la fecha sobre el uso de baloxavir en estos grupos.

08:06
[CHARLIE WIENER] En este caso, el punto relevante es que, en pacientes con sospecha de gripe, de acuerdo con la estación del año, la presentación clínica y los factores de riesgo, debe iniciarse un inhibidor de la neuraminidasa tan pronto como sea posible. Estos fármacos tienen actividad contra los virus de la gripe A y B. La amantadina y rimantadina no son fármacos de primera línea. Todos los pacientes que reciben la vacuna contra la gripe estacional mantienen el riesgo de desarrollar la enfermedad.

08:37
[CATHY HANDY] Para conocer más sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 200, Gripe.

08:49
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.