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Descubre 'Diagnóstico basado en los síntomas', el fascinante podcast cortesía de AccessMedicina que presenta casos clínicos sobre signos, síntomas y pruebas de diagnóstico. Este podcast te ayudará a elevar tu razonamiento clínico y perfeccionar la práctica basada en evidencia, al mismo tiempo que te sumerges en cautivadores casos médicos en cada episodio. ¡Únete a nosotros y explora el fascinante mundo del diagnóstico médico!
[Orador] Esta es una traducción y adaptación del podcast Diagnóstico basado en los síntomas, una guía basada en evidencias. Las voces que escuchará no son las de los autores originales.
[Dr. Cifu] Soy Adam Cifu.
[Dr. Stern] Y yo soy Scott Stern.
[Dr. Cifu] Bienvenidos al episodio uno del podcast Diagnóstico basado en los síntomas. Scott y yo somos médicos internistas y profesores de la University of Chicago. ¿Cuánto tendremos, Scott? ¿Unos 50 años de experiencia clínica entre los dos?
[Dr. Stern] Creo que si. [Dr. Cifu] El objetivo de este podcast es enseñar estrategias basadas en evidencias para diagnosticar síntomas comunes, el podcast tiene su origen en nuestro libro de texto Diagnóstico basado en los síntomas. Una guía basada en evidencias. Abordaremos el enfoque diagnóstico de un síntoma principal. Hablaremos del diagnóstico diferencial de sus métodos y de los detalles del proceso de razonamiento o diagnóstico. Cada episodio se divide en cuatro partes.
[Dr. Cifu] Comenzaremos con un caso desconocido para uno de nosotros. Luego analizaremos cinco características importantes que ayudarán a diagnosticar con precisión la causa del síntoma. Después volveremos a nuestro caso y terminaremos con una revisión de información relevante. Conceptos erróneos comunes. Aspectos que nos molestan o nos inquietan, y conocimientos relacionados con el síntoma estudiado. Los casos que comentamos proceden de nuestra experiencia clínica, pero nunca se revisarán casos de pacientes reales a fin de proteger su privacidad.
[Dr. Cifu] La mayor parte de las veces presentaremos combinaciones de los expedientes de diferentes pacientes. En esta ocasión analizaremos el tema del dolor abdominal. Scott. ¿Tienes algún caso que presentarme?
[Dr. Stern] Sí, Adam. Hace muchos años atendí a una mujer con la que tuve el primer contacto por teléfono. Su marido me llamó para decirme que ella tenía dolor abdominal intenso. Yo la oí a gritar. Poco después, él me dijo que su esposa había perdido la conciencia.
[Dr. Cifu] Vaya.
[Dr. Stern] Le pedí que llamara a los servicios de urgencias y me dijo que ya lo había hecho. La paciente se negó a ser atendida en una primera ocasión. Le recomendé a su esposo que los llamara de nuevo y que la llevaran a urgencias.
[Dr. Cifu] ¿Qué edad tiene?
[Dr. Stern] 44 años.
[Dr. Cifu] Bueno, diría que se trata de una mujer de edad madura, Con dolor abdominal intenso y perdida del estado de alerta. Ya sea por desmayo, lipotimia o síncope. Es un caso interesante. Con dolor intenso, podría presentarse un síncope vasovagal o un síncope neurocardiógeno. También podría tratarse de hipotensión ortostática. De acuerdo. ¿Qué pasó después?
[Dr. Stern] La paciente llegó al servicio de urgencias. Una o dos horas más tarde, recibí una llamada del médico de urgencias para informarme que la paciente estaba bien y que pensaban darla de alta. Yo comenté que eso no me parecía correcto. La paciente había estado gritando de dolor y presentó pérdida del estado de alerta. Pedí que no la dieran de alta hasta que yo pudiera valorarla.
[Dr. Cifu] Un dato nuevo es que la paciente presentaba remisiones y exacerbaciones de sus manifestaciones clínicas. Esto llevaría a pensar que se trata de dolor abdominal cólico, lo que suele estar relacionado con algún tipo de obstrucción. Una enfermedad de las vías biliares podría causar las manifestaciones clínicas. Eso tendrías sentido dado que se trata de una mujer en la quinta década de la vida.
[Dr. Cifu] En este caso, tendría sentido que se tratara de una obstrucción intestinal, ya sea del colon o del intestino delgado. También cálculos renales. Pero estas enfermedades no suelen corresponder con las manifestaciones clínicas que presenta la paciente.
[Dr. Stern] Coincido.
[Dr. Cifu] ¿Y dime, valoraste nuevamente a la paciente? ¿Qué información obtuviste de la exploración física?
[Dr. Stern] La valore y sus signos vitales se encontraban estables y su abdomen era normal. Un poco de dolor a la palpación en el hipogastrio sin más datos.
[Dr. Cifu] El dolor abdominal y gástrico en una mujer de esta edad es un tanto confuso. Podría pensarse en enfermedad y articular que es más frecuente en mujeres mayores. También podría suponerse enfermedad de los anexos. Que es más común en mujeres más jóvenes. Otras posibilidades son quiste ovárico roto o embarazo ectópico roto.
[Dr. Stern] Exacto.
[Dr. Cifu] Bueno. ¿Y qué pasó después? ¿Qué pruebas diagnósticas se hicieron?
[Dr. Stern] La prueba más importante fue la exploración física.
[Dr. Cifu] ¡Es sorprendente!
[Dr. Stern] Realicé una maniobra de exploración física muy poco habitual. Le tomé la presión arterial a la paciente en posición sentada y luego de pie. Los resultados fueron muy interesantes. Sentada, su presión arterial era de 110 70, con pulso de 80, lo que es normal. Pero como había presentado pérdida del estado de alerta, lo que es muy peculiar, volví a tomar la presión arterial con la paciente de pie.
[Dr. Stern] Inicié reduciendo con lentitud el inflado del manguito de presión arterial. Al llegar a 110 milímetros de mercurio no escuché nada. Llegué a 100 y no escuchaba nada. Llegué a 90 y no escuchaba nada. Empecé a ponerme nervioso. Llegué a 80 y no escuchaba nada. Cuando llegué a 70, la paciente empezó a perder el estado de alerta. La coloqué de inmediato en decúbito.
[Dr. Stern] Le levanté las piernas y me sentí aliviado cuando recobró el conocimiento.
[Dr. Cifu] Eso es muy interesante. Con ese nivel de hipotensión ortostática, se debía pensar que la paciente se encontraba en hipovolemia.
[Dr. Stern] Exactamente.
[Dr. Cifu] Eso descarta todo lo que habíamos dicho sobre la causa de pérdida del estado de alerta. No me dijiste que tuviera una diarrea terrible y no ha presentado melena ni vómito. Esto me hace pensar que tenía una hemorragia interna. Pero si relacionamos esto con el dolor tipo cólico, parecería no tener sentido. No se pierde mucha sangre con las enfermedades de las vías biliares ni con la obstrucción intestinal.
[Dr. Stern] Creo que el dolor de la mujer que yo considere de tipo cólico en realidad correspondía con una catástrofe intraabdominal que por alguna razón estaba causando dolor intermitente. Creo que estamos hablando de patología ovárica, o tal vez de un aneurisma aórtico roto. Pero en una mujer de 44 años, esto parece poco probable. Si yo tuviera que valorarla, solicitaría estudios de imagen de abdomen y pelvis.
[Dr. Cifu] Podrían incluir ecografía, tomografía computarizada o ambas.
[Dr. Stern] Eso pensaba yo en ese momento. La hipotensión ortostática era notable en la anamnesis más detallada. No hubo datos que sugiriera pérdida de volumen deshidratación, vómito o diarrea recurrentes. Ningún síntoma relevante. En la anamnesis se investigó la presencia de melena o sangre roja brillante en heces y fue negativa. Por lo que consideré que tenía hipotensión inexplicable. Las manifestaciones clínicas sugieren algún tipo de catástrofe abdominal.
[Dr. Stern] Al igual que tú. Inicié con la enumeración de los posibles diagnósticos. Una mujer de 44 años con un aneurisma de aorta abdominal sería muy inusual. Por otro lado, aún está en edad fértil. Se le preguntó la fecha de su última menstruación. La paciente comentó que había ocurrido hace unas seis semanas y que era irregular. En ese momento se encendieron las alertas y sospeché un embarazo ectópico.
[Dr. Cifu] Detengámonos un poco y hagamos un repaso del dolor abdominal. ¿Qué aspectos consideras cuando valoras a un paciente con dolor abdominal? Haré algunas preguntas o quizá amplíe la información a medida que avancemos. ¿Cuáles son los puntos en los que siempre piensas cuando te enfrentas a alguien con dolor abdominal?
[Dr. Stern] El primer punto que es válido tanto para el dolor abdominal como para casi cualquier síntoma que tenga un paciente, es intentar aclarar e identificar el síntoma con la mayor precisión posible. Al final de la valoración, el médico debe tener la capacidad de estudiar el síntoma con tanto detalle que no quede ninguna duda de su descripción. Una nemotécnica que aprendí en la Facultad de Medicina y que me sigue siendo muy útil, PQRST para recordar todas las preguntas que hay que hacer.
[Dr. Stern] La P se refiere a los factores que provocan el síntoma o aquellos que los disminuyen ¿Cuáles son los factores que exacerban o disminuyen el síntoma? La Q que en inglés hace referencia a quality, se trata de las características del dolor. ¿Cómo puede describirlo el paciente? R se refiere a la región donde se presenta el dolor, a donde se irradia.
[Dr. Stern] Más tarde revisaremos con detalle ese tema. S Se refiere en inglés a Severity. ¿Qué tan intenso es el dolor y cuáles son las circunstancias en las que ocurre? ¿Qué estaba haciendo el paciente cuando se presentó el dolor? Y por último, la T que se relaciona con el tiempo. ¿Cuáles son las características temporales del dolor? ¿Cuándo empezó? ¿Cuánto dura?
[Dr. Stern] ¿Se repite? El dolor se ha presentado antes. Etcétera.
[Dr. Cifu] Sí, a mí también me gusta esa técnica. Creo que es aplicable para todos los pacientes y funciona prácticamente en todas las valoraciones. No es aplicable sólo para la valoración del dolor, sino, por ejemplo, para alguien que se presente con disnea. Cuando me pierdo en la valoración de un paciente me apego a este método y puedo salir bien librado.
[Dr. Stern] Por supuesto, ayuda a identificar los síntomas de las enfermedades. A menudo hay un detalle concreto que cuando el paciente lo explica, de pronto te das cuenta y dices Ah, ya sé lo que es. Es un método muy útil.
[Dr. Cifu] ¿Entonces, si el número uno es la descripción de los síntomas con la nemotécnica PQRST, cuál es el segundo paso?
[Dr. Stern] El segundo paso es utilizar el síntoma principal para intentar reducir el diagnóstico diferencial. Es obvio que el dolor en el cuadrante superior derecho tiene un diagnóstico diferencial distinto del dolor en el cuadrante inferior izquierdo. Así que en la medida de lo posible, le pregunto al paciente en qué parte del abdomen percibe el dolor.
[Dr. Cifu] Es curioso. Por lo general se plantea el diagnóstico diferencial del dolor abdominal con base en la ubicación, pero tiene sentido la forma en la que tú lo propones. Es interesante analizar de nuevo este caso porque suele haber conclusiones erróneas. Podría presentarse dolor periumbilical que se irradia al cuadrante inferior derecho del abdomen y en ese caso el diagnóstico podría ser muy evidente, pero en otros casos podría presentarse dolor generalizado con irradiación a la porción inferior del abdomen y en ese caso el diagnóstico se presta a confusión.
[Dr. Stern] Por supuesto.
[Dr. Cifu] ¿Entonces, cuál es el tercer paso?
[Dr. Stern] El tercer paso consiste en analizar la evolución del dolor. Algunas enfermedades se presentan de forma aguda. Otras de forma crónica. Y algunas pueden tener ambos comportamiento. Por ejemplo, si alguien tiene un dolor de diez años de evolución. No se trata de un aneurisma de aorta abdominal. Y también ayuda a saber si el dolor es en episodios aislados o si aumenta y disminuye en forma gradual. [Dr. Stern] Un ejemplo es el cólico biliar, que suele tener episodios muy agudos. Los pacientes suelen referir “Tuve dolor intenso”, mientras que la úlcera péptica suele manifestarse con dolor que se incrementa y disminuye.
[Dr. Cifu] Yo siempre recomiendo a mis estudiantes que compren el libro Diagnóstico temprano del abdomen agudo de Cope. Fue publicado hace 75 años, pero es un libro maravilloso. Se centra en la anamnesis y la evolución de las diferentes causas del dolor abdominal, explica con imágenes y gráficos cómo se manifiestan, por ejemplo, la enfermedad ulcerosa o el cólico biliar. ¿Pero entonces, cuál es el cuarto paso?
[Dr. Stern] El cuarto paso consiste en integrar los pasos dos y tres.
[Dr. Cifu] Ya hemos identificado los síntomas, tenemos la ubicación del dolor, se conoce la evolución del dolor y podemos integrar todo lo que hemos identificado. ¿Y qué hay sobre el quinto paso?
[Dr. Stern] El quinto paso es identificar las manifestaciones clave que en ocasiones se presentan y que ayudan a reducir el diagnóstico diferencial. No suelen estar ahí, pero cuando se presentan hay que aprovecharlas. Incluyen manifestaciones como la ictericia. Si un paciente tiene ictericia y dolor abdominal, sabemos que estamos hablando de algún problema en el hígado o de vías biliares. Por otro lado, si hay hipotensión inexplicable como en este caso, puede pensarse en casos de hemorragia intraabdominal.
[Dr. Stern] Otras cosas que pueden ser reveladoras serían una tumoración. Y si ésta está presente, ¿cuál es su ubicación? Si hay distensión abdominal, podría pensarse en ascitis u obstrucción intestinal. Si hay peritonitis, puede sospecharse perforación visceral.
[Dr. Cifu] Bien, ahora hablaremos de la información relevante. Cuando tenemos un hallazgo positivo, hay que analizar por completo ese dato.
[Dr. Stern] Es correcto.
[Dr. Cifu] En este caso, ya hemos cumplido los cinco pasos para llegar al diagnóstico. Yo creo que esta paciente tiene un embarazo ectópico. ¿Qué pasó después?
[Dr. Stern] Solicité una prueba de embarazo que fue positiva. Llamé al ginecólogo, quien realizó un ultrasonido abdominal que reportó la presencia de 750 mililitros de sangre en abdomen y pelvis.
[Dr. Cifu] Si con ese dato se integra todo. Solo queda pendiente identificar la naturaleza intermitente del dolor. Esto nos enseña que no todos los pacientes presentan manifestaciones clínicas de libro.
[Dr. Stern] Creo que en este caso la naturaleza intermitente del dolor tenía relación con la rotura de la trompa de Falopio. Creo que ocurrió distensión de la trompa de Falopio, lo que ocasionó el dolor cólico y más tarde se rompió con lo que desapareció la distensión.
[Dr. Cifu] El dolor mejoró, pero empezó la hemorragia.
[Dr. Stern] Exactamente. Su dolor mejoró, pero en términos generales, estaba más grave.
[Dr. Cifu] Espero que la paciente haya evolucionado bien.
[Dr. Stern] Evolucionó bien. Fue operada sin complicaciones. ¿Pero te imaginas que hubiera ocurrido si no hubiésemos identificado la hipotensión ortostática? Si la paciente hubiera sido dada de alta pensando que estaba bien. ¿Cuál habría sido el resultado?
[Dr. Cifu] ¡Hubiera sido terrible! A continuación, tendremos cuatro secciones diferentes. La primera es la revisión de la información relevante. La segunda son los errores comunes. La tercera son los aspectos que nos molestan o nos inquietan. Con esto nos divertiremos un poco. La última son aspectos clave. Un término que hemos utilizado desde la primera edición de diagnóstico basado en los síntomas… que me parece que se publicó en 2002.
[Dr. Cifu] Scott, ¿podrías definir qué es la información relevante?
[Dr. Stern] Son hallazgos que se hacen durante la valoración y son tan específicos que apuntan a una enfermedad en particular. Son equivalentes a las huellas dactilares en una escena del crimen. Las huellas dactilares y el DNA señalan a un sospechoso. Si están presentes, son muy útiles para el diagnóstico.
[Dr. Cifu] No es común la presencia de información relevante, pero cuando se encuentra es de gran importancia.
[Dr. Stern] Es una posibilidad que siempre se busca. Por ejemplo, un ruido S3 en un paciente con síntomas compatibles con insuficiencia cardíaca congestiva. Si un paciente acude con disnea u ortopnea y en la auscultación se percibe un ruido S3 prácticamente se confirma el diagnóstico. Pero si valoras a un paciente con disnea y no encuentras un ruido S3 aún podría faltar información para llegar al diagnóstico.
[Dr. Stern] Exactamente.
[Dr. Cifu] En realidad no hay información relevante para este dolor abdominal. Hay algunos hallazgos sugestivos en los exámenes de laboratorio y procedimientos radiológicos, pero la información relevante se limita a la obtenida durante la anamnesis y la exploración física. El siguiente punto son los errores comunes. ¿Hay conceptos erróneos que te atormentan, Scott?
[Dr. Stern] Claro. Uno de ellos que no tiene relación con este caso en particular es la forma inusual en que suele presentarse la enfermedad ulcerosa péptica. Comúnmente se piensa que estos pacientes siempre se presentan con dolor epigástrico que mejora con el consumo de alimentos y empeora con el estómago vacío. Y la realidad es que la comida puede mejorar o empeorar el dolor.
[Dr. Stern] Algunos pacientes con enfermedad ulcerosa péptica se presentan con pérdida de peso y hemorragias sin haber tenido nunca dolor.
[Dr. Cifu] Yo tuve una experiencia reciente. Recordemos que la ausencia de fiebre o de leucocitosis no descarta que un paciente tenga apendicitis. Hace poco vi a un paciente en el servicio de urgencias. Era un cirujano de otro país que entró y dijo ¡No trabajo aquí! Le pregunté por qué acudía y me respondió “Tengo apendicitis”. Exploré al paciente. La revisión fue prácticamente normal.
[Dr. Cifu] Su biometría hemática reportó 8500 leucocitos. Pero se trataba de un cirujano que creía que tenía apendicitis. Necesitaba un estudio diagnóstico y de hecho, el paciente tuvo apendicitis. Este caso resaltó que la fiebre y la leucocitosis tienen tasas de probabilidad negativas muy altas, cercanas a 1 y por lo tanto no excluyen el diagnóstico. Cuando se valora a un paciente, no conviene pensar que la ausencia de un dato es suficiente para descartar un diagnóstico.
[Dr. Stern] Diría que ese es el error más común de los estudiantes y residentes, como suelen estudiar sobre casos con manifestaciones clínicas clásicas. Deben recordar que no todos los pacientes presentan cuadros clínicos típicos. A menudo piensan que cuando un paciente no tiene los hallazgos clásicos, no tiene la enfermedad. A veces les digo en broma que el paciente no leyó el libro.
[Dr. Cifu] La embolia pulmonar es un ejemplo clásico de este tipo. Si dices… esta persona no tiene embolia pulmonar porque no tiene taquicardia o porque no tiene dolor torácico, pleurítico, podrías estar cometiendo algún error.
[Dr. Stern] Absolutamente.
[Dr. Cifu] Bien. Nuestra tercera sección son los aspectos que nos molestan, nos incomodan o nos abruman. Afectan cualquier manifestación clínica e inducen a adelantarnos al diagnóstico antes de elaborar un diagnóstico diferencial. Puede que eso sea lo que pasó con el caso clínico con el que iniciamos este podcast. Pero en cuanto oyes que se trata de una mujer de 44 años con dolor abdominal, de inmediato piensas en tomar una tomografía computarizada.
[Dr. Cifu] ¿La pregunta es qué estás buscando? ¿Por qué es necesaria la tomografía? ¿Es la prueba adecuada? ¿La paciente necesita ese estudio?
[Dr. Stern] Estoy de acuerdo. Imagina el caso de un paciente que acude con isquemia mesentérica con una tomografía normal. Podría asumirse que no tiene nada.
[Dr. Cifu] Cierto. ¿Y tú tienes algún aspecto en particular con el que te sientas incómodo?
[Dr. Stern] En este caso, hay algo que me molesta. La incapacidad para identificar la hipotensión ortostática pudo propiciar que se pasara por alto una hemorragia potencialmente letal. A menudo les recuerdo a los residentes la importancia de identificar la hipotensión ortostática y con frecuencia me contestan que ya lo indicaron. Bueno, ordenarlo no significa que se haga. Se toma la presión con el paciente sentado, se le pone de pie y se vuelve a verificar e investigamos qué le ocurre.
[Dr. Stern] Si estás demasiado ocupado para hacerlo, busca otro trabajo.
[Dr. Cifu] Tengo otra observación. Esto puede parecer poco importante, pero es algo que me preocupa. El abdomen debe explorarse desde el lado derecho. Los seres humanos son predominantemente diestros. Si exploras a los pacientes desde el lado izquierdo, los está revisando desde el lado equivocado. También se realiza una mejor palpación del hígado desde el lado derecho de la cama. Es un aspecto importante de la exploración.
[Dr. Cifu] Además, uno aprende que la exploración del abdomen se realiza desde el lado derecho, por lo que si observas a un médico en formación explorar desde el lado izquierdo, asumes que no sabe lo que está haciendo. ¿Algo más Scott?
[Dr. Stern] Otra cosa que me molesta es que no se realice una anamnesis adecuada sobre el consumo de antiinflamatorios no esteroideos en pacientes con hemorragia de tubo digestivo. Las úlceras son una causa común de hemorragia de tubo digestivo, y la principal causa son esos antiinflamatorios. A menudo se refiere en el expediente que el paciente no toma esos fármacos, quizá porque le preguntaron ¿toma algún antiinflamatorio?
[Dr. Stern] Es una pésima forma de hacer la pregunta. Debe preguntarse específicamente por el ácido acetilsalicílico y por cada uno de los medicamentos que toma el paciente, ya sean de prescripción o de venta sin receta.
[Dr. Cifu] Es una buena observación. Vamos a terminar con información clínica clave de aplicación en la práctica habitual. Me gustaría que hablaras de las limitaciones de la biometría hemática para la valoración de un paciente con hemorragia aguda. Cuando alguien sangra, no ocurre dilución de la hemoglobina residual hasta que recibe líquidos, ya sea por vía oral o parenteral. Así que si una persona sufre sangrado activo y no ha recibido soluciones intravenosas u orales, la hemoglobina y el hematocrito no se modifican con respecto a las cifras que presentaba antes de la hemorragia.
[Dr. Stern] Por eso es un error pensar que si la hemoglobina o el hematocrito son normales, el paciente no presenta una hemorragia significativa.
[Dr. Cifu] Exacto. En lo que se refiere a la información clínica relevante. Quisiera hablar de un punto que revisamos al inicio. Cuando se valora a un paciente con dolor abdominal debe prestar atención a la evolución del dolor. A menudo, en la valoración solo pensamos en que el paciente tiene dolor abdominal y tal vez se estudia el síntoma con el método PQRST.
[Dr. Cifu] En realidad, es necesario pedir al paciente que describa su dolor. ¿Desde cuándo tiene este dolor? ¿Ha tenido alguna vez un dolor así? Con frecuencia, durante la anamnesis, el paciente puede decir “Si, he tenido este dolor con diversas intensidades desde hace diez años” o “nunca antes había sentido este dolor. Empezó ayer.” Esta información modifica por completo el diagnóstico diferencial.
[Dr. Stern] Totalmente de acuerdo.
[Dr. Cifu] ¿Quieres mencionar algo más?
[Dr. Stern] Con frecuencia valoramos a pacientes con pancreatitis que no tienen antecedentes de consumo excesivo de alcohol. En estos casos, debemos buscar cálculos biliares. Una de las principales causas de pancreatitis se relaciona con cálculos biliares. La falta de identificación puede ocasionar que los pacientes presenten crisis recurrentes de dolor. Además de coledocolitiasis, colangitis ascendente y otras complicaciones realmente peligrosas.
[Dr. Stern] Es necesario valorar cuidadosamente a estos pacientes y no sólo mencionar que tienen pancreatitis.
[Dr. Cifu] Tal vez este problema sea más importante ahora que hace una década, porque hoy la gente es dada de alta más rápido del hospital. Ofrecemos alimentos en etapas más tempranas a pacientes con pancreatitis y todo el proceso avanza con mayor rapidez. A menudo no se realiza una valoración integral porque la mayoría de los pacientes que acuden con pancreatitis a hospitales en Estados Unidos no requieren ningún tratamiento o valoración específicos.
[Dr. Cifu] Pero ese es un aspecto crucial. Si no se diagnostica la enfermedad por cálculos biliares, muy probablemente el paciente regresará más tarde con otra complicación.
[Dr. Stern] Eso es seguro.
[Dr. Cifu] Esperamos que este episodio le haya resultado útil y ameno. Los podcast de diagnóstico basado en los síntomas son una publicación de McGraw Hill. Para más información consúltese Diagnóstico basado en los síntomas una guía basada en evidencias 4.ª edición Parte 1 Proceso Diagnóstico. Disponible en Accessmedicina.com.
[Dr. Stern] Muchas gracias.
[Dr. Cifu] La música del podcast diagnóstico basado en los síntomas es cortesíade la doctora Maylin Martínez.