Prenumerera
Dela
Dela
Bädda in
Hjärtlinjen är podden som håller dig uppdaterad med den senaste forskningen inom hjärta och kärl – utan att ta för mycket av din tid. I varje avsnitt tar Jon och Astrid sig an en nyligen publicerad vetenskaplig artikel och diskuterar vad den betyder för din kliniska vardag. Vi försöker bryta ner forskningsrönen till det som är relevant för dig som jobbar med patienter.
Formatet är enkelt: två läkare som pratar igenom studien på ett avslappnat men insiktsfullt sätt. Här får du ny forskning, men även kliniska implikationer och praktiska tips på hur ny kunskap kan påverka ditt arbete. Perfekt att lyssna på under pendlingen, på gymmet eller när du har lite admintid över mellan patientbesök.
Podden riktar sig inte enbart till kardiologer, utan vi tror den är intressant även för dig som är allmänläkare, klinisk fysiolog eller arbetar på akuten.
Välkommen Astrid! Idag ska vi prata om en riktigt omfattande översiktsartikel som publicerades i European Heart Journal i maj 2025. Den heter "Acute coronary syndromes: mechanisms, challenges, and new opportunities" och har ett imponerande författarteam med bland annat Peter Libby från Harvard.
Tack Jon! Ja, det är verkligen en gedigen genomgång. Peter Libby är ju en legend inom aterosklerospatofysiologi, och tillsammans med Deepak Bhatt och de andra har de verkligen försökt sammanfatta var vi står idag när det gäller akuta koronara syndrom.
Innan vi dyker ner i artikeln… akuta koronara syndrom är ju något vi alla hanterar regelbundet, men kanske kan du påminna oss om hur vi traditionellt har tänkt kring dessa tillstånd?
Absolut. Vi har ju länge delat in akuta koronara syndrom i två huvudkategorier baserat på EKG-fynd: STEMI, alltså ST-höjningsinfarkt, och NSTE-AKS som omfattar både NSTEMI och instabil angina. Det är en binär uppdelning som i hög grad styr vår akuta handläggning – har patienten ST-höjningar aktiverar vi kateteterlabbet omedelbart, annars gör vi en mer graderad bedömning.
Och det är väl egentligen ganska anmärkningsvärt att vi fortfarande baserar så mycket på EKG, som ju är en teknik från… vad var det, tidigt 1900-tal?
Ja, artikeln påpekar faktiskt just det! Willem Einthoven introducerade EKG 1901, så vi pratar om en teknik som är över 120 år gammal. Och visst, den är fantastisk och oumbärlig, men författarna menar att vår binära approach inte riktigt speglar den komplexitet vi nu förstår finns bakom dessa syndrom.
Okej, så vad är det egentliga budskapet i den här artikeln? Vad argumenterar de för?
De förespråkar ett paradigmskifte mot precisionsmedicin inom AKS. Istället för att bara titta på om det finns ST-höjningar eller inte, bör vi försöka förstå den underliggande mekanismen bakom varje patients infarkt. Är det en plackruptur? En erosion? Spontan dissektion? Spasm? Varje mekanism kan kräva olika handläggning.
Det låter ju logiskt, men också ganska ambitiöst i den akuta situationen. Låt oss börja med mekanismerna då. Vad vet vi idag om vad som faktiskt orsakar akuta koronara syndrom?
Traditionellt har vi ju tänkt att det handlar om plackruptur – att ett aterosklerotsikt plack brister och exponerar trombogent material som leder till trombbildning. Och det stämmer fortfarande för en stor andel. Men med moderna bildtekniker, framför allt optisk koherenstomografi, ser vi nu att bilden är mer nyanserad.
Hur stor andel pratar vi om för plackruptur?
Enligt samtida studier med optisk koherenstomografi orsakar plackruptur cirka 60 procent av alla AKS. Det är vanligare vid STEMI än vid NSTEMI. Men det betyder ju att 40 procent har andra mekanismer, vilket är en betydande andel.
Och vad är de andra mekanismerna då?
Den näst vanligaste är plackerosion, som faktiskt verkar ha ökat i prevalens och nu orsakar upp till en tredjedel av fallen. Det är vanligare vid NSTEMI. Sedan har vi förkalknande noduler, som kan bli allt viktigare när befolkningen åldras. Och så har vi tillstånd som spontan koronarartärdissektion, koronarspasm, mikrovaskulär dysfunktion och koronaremboli.
Plackerosion kontra plackruptur – kan du förklara skillnaden lite mer? Varför spelar det roll?
Vid plackruptur brister det fibrösa locket över plackcentrum och exponerar det lipidrika, trombogena innehållet. Det är en makrofagdominerad process. Vid erosion däremot försvinner endotelet över plack utan att det fibrösa locket brister. Det är mer neutrofildominerat. Och det spelar roll för behandlingen – artikeln nämner EROSION-studien där man faktiskt kunde behandla utvalda STEMI-patienter med erosion konservativt, utan stent.
Utan stent? Det låter ju radikalt. Berätta mer om den studien.
Ja, det var en proof-of-concept-studie med 60 patienter som hade STEMI orsakad av plackerosion, bekräftad med optisk koherenstomografi, och mindre än 70 procents stenos. De behandlades bara med antitrombotisk terapi utan stentning, och den stora majoriteten hade inga ischemiska händelser under fyra års uppföljning.
Men det var bara 60 patienter… det är ju en ganska liten studie?
Absolut, det är en proof-of-concept. Artikeln är tydlig med att detta behöver valideras i storskaliga randomiserade studier innan vi kan implementera det i klinisk praxis. Men det illustrerar ju poängen – om vi kan identifiera mekanismen kan vi potentiellt skräddarsy behandlingen.
Och för att identifiera mekanismen behöver vi då intrakoronär bilddiagnostik, optisk koherenstomografi eller intravaskulärt ultraljud?
I idealfallet, ja. Optisk koherenstomografi har mycket hög upplösning och kan differentiera mellan ruptur, erosion och förkalknande noduli. Men det är klart att det inte är praktiskt genomförbart för alla patienter i den akuta situationen. Därför är det intressant att artikeln också diskuterar icke-invasiva metoder och artificiell intelligens-baserade verktyg.
Låt oss prata om könsspecifika skillnader, för det verkar ju vara ett genomgående tema i artikeln. Vad är de viktigaste skillnaderna mellan män och kvinnor när det gäller AKS?
Det är faktiskt ganska slående skillnader. För det första är kvinnor cirka sju till åtta år äldre vid sin första AKS. De har oftare icke-obstruktiv sjukdom, mindre total plackbörda, oftare enkelkärlssjukdom och mer sällan plackruptur. Och så har vi MINOCA – hjärtinfarkt utan obstruktiv kranskärlssjukdom – som är cirka fem gånger vanligare hos kvinnor.
Fem gånger vanligare! Det är ju en enorm skillnad. Vad beror det på?
Det är multifaktoriellt. Kvinnor har oftare mekanismer som spontan koronarartärdissektion, spasm och mikrovaskulär dysfunktion. Spontan dissektion drabbar främst yngre kvinnor och är faktiskt den vanligaste orsaken till AKS under peripartumperioden, alltså sista delen av graviditeten och första halvåret efter förlossning. Men det handlar också om att vi kanske inte alltid har rätt verktyg för att detektera sjukdom hos kvinnor.
Hur menar du?
Våra diagnostiska kriterier och riskpoäng har ju ofta utvecklats i populationer dominerade av män. Artikeln lyfter fram att kvinnor har längre prehospitala fördröjningar, får i lägre utsträckning tidig invasiv strategi och riktlinjebaserad utskrivningsmedicinering. En del av det kan vara biologiska skillnader, men det kan också finnas systematiska bias i vården.
Och det är väl där de nya verktygen kommer in? Artikeln pratar ju en hel del om artificiell intelligens och maskininlärning. Vad finns det för nya verktyg?
Det finns flera spännande exempel. CoDE-ACS-algoritmen är en maskininlärningsbaserad modell för hjärtinfarktdiagnos som uppnådde ett area under kurvan på 0,95 med ett negativt prediktivt värde på 99,7 procent. Sedan har vi GRACE 3.0, som är en könsspecifik, maskininlärningsbaserad riskpoäng.
GRACE känner vi ju till sedan tidigare, men vad är nytt med version 3.0?
GRACE 3.0 är utvecklad med maskininlärning och är könsspecifik, vilket är en viktig skillnad. Den uppnådde area under kurvan på 0,87 för kvinnor och 0,91 för män för sjukhusmortalitet. Det finns också SEX-SHOCK-poängen för könsspecifik riskprediktion av kardiogen chock.
Men vi har ju haft GRACE-poäng länge, och jag minns att det har varit studier som inte riktigt visat att det gör någon skillnad i praktiken att använda dem för att styra behandling. Nämner artikeln något om det?
Jo, det är en viktig poäng. Artikeln nämner faktiskt att GRACE-poängbaserad handläggning inte visade klinisk nytta i samtida randomiserade studier som AGRIS och UKGRIS.
Låt oss prata lite om EKG-tolkning, för det var ju något som fångade min uppmärksamhet. ECG-SMART-algoritmen – vad är det?
Det är en artificiell intelligens-algoritm för att förbättra detektionen av ocklusionsinfarkt. Den ökade sensitiviteten med cirka 28 procent jämfört med konventionell tolkning. Det är intressant eftersom vi vet att upp till en fjärdedel av NSTEMI-patienter faktiskt har total ocklusion av den skyldiga artären vid angiografi.
En fjärdedel? Det är ju ganska många som vi potentiellt missar med vår nuvarande STEMI-NSTEMI-dikotomi.
Ja, och de har ökad mortalitetsrisk och skulle potentiellt kunna ha nytta av tidig revaskularisering. Så om vi kan förbättra detektionen av ocklusion oavsett om det finns klassiska ST-höjningar eller inte, kan det göra skillnad.
Artikeln nämner väl också något om biomarkörer? Finns det något nytt där utöver troponin?
Artikeln diskuterar flera nya biomarkörer men är ganska kritisk till att många studier saknar standardiserad rapportering och extern validering. Troponin, särskilt högkänsligt troponin, är fortfarande vår viktigaste biomarkör. Intressant nog nämner de att diagnosen instabil angina är på tillbakagång sedan införandet av högkänsliga troponinanalyser.
Hur menar de då?
Det har skett en omklassificering. Cirka 20 procent ökning av hjärtinfarktdiagnoser beror delvis på att patienter som tidigare skulle fått diagnosen instabil angina nu klassificeras som NSTEMI när vi kan detektera mycket små troponinförhöjningar.
Det väcker ju frågan om var gränsen ska gå… men det är kanske en annan diskussion. Vad säger artikeln om antiinflammatorisk behandling? Det har ju varit mycket fokus på det de senaste åren.
De diskuterar det ganska ingående. COLCOT och LoDoCo2 visade ju nytta av kolkicin vid kronisk kranskärlssjukdom, men CLEAR-SYNERGY visade ingen nytta vid akut STEMI. Artikeln spekulerar i att det kan bero på skillnader i dosering, timing, och att plackruptur som dominerar vid STEMI är en makrofagdominerad process medan kolkicin främst påverkar neutrofiler.
Så mekanismen spelar roll även för vilken antiinflammatorisk behandling som kan fungera?
Exakt. De nämner också CANTOS-studien där interleukin-1-beta-blockad minskade återkommande händelser hos patienter med kronisk kranskärlssjukdom och residual inflammation. Det stödjer ju tanken att om vi kan identifiera vilken inflammatorisk process som driver sjukdomen kan vi välja rätt behandling.
Vad säger de om icke-invasiv bilddiagnostik? Koronar-CT har ju blivit allt vanligare.
De diskuterar både koronar-CT-angiografi och magnetkameraundersökning. Koronar-CT kan ju inte bara visa anatomi utan också ge information om placksammansättning och sårbarhet. Det finns till och med studier, som PREVENT-studien, som antyder möjlighet att behandla icke-flödesbegränsande plack med sårbarhetskarakteristika.
Behandla plack som inte ens ger flödesbegränsning? Det låter… ambitiöst?
Ja, och artikeln är tydlig med att det kräver ytterligare validering. Men tanken är att om vi kan identifiera högriskplack innan de orsakar händelser kanske vi kan förebygga infarkter. Det är ju det ultimata målet.
Låt oss zooma ut lite. Vad är de största begränsningarna med det här precisionsmedicinska angreppssättet som artikeln förespråkar?
Det finns flera praktiska utmaningar. För det första kräver många av dessa metoder – som intrakoronär bilddiagnostik – resurser och expertis som inte finns överallt. För det andra, som vi diskuterat, behöver många av de nya verktygen mer validering.
Vad tar du med dig som viktigast från den här artikeln? Vad kommer förändras i din kliniska praktik?
Jag tror det viktigaste är att bli mer medveten om att AKS inte är en homogen sjukdom. Särskilt när det gäller kvinnor och yngre patienter bör vi tänka bredare kring differentialdiagnoser – spontan dissektion, spasm, mikrovaskulär dysfunktion. Och när vi har tillgång till intrakoronär bilddiagnostik vid PCI kan det ge värdefull information som kan påverka handläggningen.
Tror du att vi kommer se mer rutinmässig användning av optisk koherenstomografi framöver?
Det är möjligt, särskilt i utvalda fall. IVUS-ACS-studien stödjer ju användning av intravaskulärt ultraljud vid akut PCI. Men det kräver utbildning, tar lite extra tid, och vi behöver mer data på när det verkligen gör skillnad för patientutfallet. Jag tror vi kommer se en gradvis ökning snarare än en revolution.
Och de här artificiell intelligens-verktygen – CoDE-ACS, ECG-SMART och så vidare – hur långt är vi från att de blir klinisk vardag?
Vissa börjar ju redan implementeras på olika håll, men jag tror vi behöver vara försiktiga. Vi behöver förstå deras begränsningar, validera dem i våra egna populationer, och framför allt visa att de leder till bättre patientutfall, inte bara bättre prediktioner.
Ja, det är en viktig distinktion. Prediktion är inte samma sak som förbättrad vård.
Precis. Men jag tycker ändå att artikeln pekar på en spännande riktning. Idén att vi ska försöka förstå mekanismen bakom varje patients AKS och individualisera behandlingen därefter – det är rätt väg framåt, även om vi inte är där än.
Finns det något specifikt du hoppas kommer ut ur den här typen av översikter? Vad behöver hända härnäst?
Jag hoppas det stimulerar till mer mekanistisk forskning och innovativa studiedesigner. Vi behöver studier som inte bara jämför behandling A mot behandling B i en heterogen population, utan som försöker identifiera vilka patienter som har nytta av vilken behandling baserat på underliggande mekanism. Och vi behöver bättre verktyg för att identifiera dessa mekanismer icke-invasivt.
Det låter som en bra framtidsvision. Tack Astrid för att du tog dig tid att gå igenom den här omfattande artikeln med oss!
Tack John! Det var verkligen en intressant genomgång. Och för er som lyssnar – håll utkik efter mer forskning på det här området, det händer mycket spännande saker inom AKS-fältet just nu.
Absolut. Och för oss kliniker är det väl som alltid – vi tar med oss de nya insikterna men fortsätter att använda sunt förnuft och etablerad evidens tills de nya metoderna är ordentligt validerade. Tack för idag!
Tack så mycket! Och ni som lyssnar, om ni gillar podden, lämna gärna ett betyg i din podd-app, eller tipsa en kollega. Det skulle betyda jättemycket för oss.