Episodio 77: Mujer de 47 años que acude para detección de cáncer de colon

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[Anuncio] Esta es una traducción de los podclass de Harrison. Las voces que escucharán no son las de los autores originales.

[Cathy Handy] ¡Hola! Bienvenidos al Podclass de Harrison, donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy Cathy Handy.

[Charlie Wiener] Y yo soy Charlie Wiener. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. Este es el episodio 77. Mujer de 47 años que acude para detección de cáncer de colon. Cathy, este caso será de tu interés. Una mujer de 47 años vio un programa de televisión en el que se recomendaba la colonoscopia de detección para prevenir el cáncer de colon y desea someterse al procedimiento. No tiene antecedentes familiares de cáncer de colon y no presenta síntomas referibles al tubo digestivo. La pregunta es ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta sobre la colonoscopia como prueba de detección de cáncer de colon? A, la colonoscopia sigue siendo el método ideal para la obtención de imágenes de la mucosa del colon; B, la colonografía por tomografía computarizada ha sustituido a la colonoscopia tradicional para muchos pacientes jóvenes debido a su capacidad para detectar pólipos dentados con mayor sensibilidad; C, la sigmoidoscopia flexible sería tan eficaz como la colonoscopia para detectar el cáncer de colon en esta paciente; D, no debería comenzarse la detección del cáncer de colon hasta que tenga más de 50 años; E, las pruebas de hemoglobina y DNA en heces son más sensibles que la colonoscopia.

[Cathy Handy] Hay muchos aspectos por considerar en este tema. Las recomendaciones cambian con rapidez. Empecemos diciendo que el cáncer de colon es la tercera causa de muerte por cáncer en Estados Unidos para varones y mujeres, por lo que es una consideración importante para los médicos. La detección ha demostrado ser eficaz para reducir la mortalidad. Como ya hemos hablado varias veces de otros trastornos, existen disparidades en la mortalidad en Estados Unidos. Los estadounidenses de raza negra tienen una mayor incidencia y son más propensos a morir de cáncer de colon en comparación con otros grupos étnicos.

[Charlie Wiener] Cuando hablamos de detección, ¿qué es lo que realmente buscamos?

[Cathy Handy] Al igual que la detección del cáncer, el principio básico es que la detección de lesiones tempranas o precancerosas evitará el desarrollo de la enfermedad avanzada. El adenocarcinoma de colon se desarrolla a partir de pólipos colónicos precancerosos y la mayor parte de las estrategias se basan en la detección de estas lesiones en etapas tempranas. Aunque las técnicas más recientes se basan en la detección de pequeñas cantidades de sangre en las heces o de DNA anormal que sugiera lesiones precancerosas.

[Charlie Wiener] Repasemos las opciones empezando por la edad. La opción D dice que, no debe empezar a examinarse hasta que tenga más de 50 años. ¿Eso es cierto?

[Cathy Handy] Si este tema se hubiera revisado hace algunos años, esta sería una afirmación verdadera. Sin embargo, en el año 2011 el US Preventive Services Task Force disminuyó la edad de inicio para la detección del cáncer de colon en individuos de riesgo medio de 50 a 45 años de edad. Esta recomendación se debe a la evolución de la ciencia, según la cual, aunque la mayor parte de los cánceres de colon se presentan en pacientes mayores de 60 años, hay un mayor número de ellos que se presenta a edades más tempranas y la detección puede ser eficaz.

[Charlie Wiener] Mencionaste el riesgo medio. ¿Qué es el riesgo medio?

[Cathy Handy] Buen punto. El riesgo medio implica no tener síntomas, no tener antecedentes de cáncer de colon en familiares de primer grado, no tener enfermedad inflamatoria intestinal y no tener antecedentes de pólipos. Si una persona tiene alguno de ellos, se considera que tiene un riesgo superior a la media y existen diferentes recomendaciones para ellos.

[Charlie Wiener] Volviendo a nuestra pregunta, ¿cuál es la afirmación verdadera? Ya hemos descartado la respuesta D porque la edad recomendada para la detección es de 45 años, no de 50. ¿Cuál es la respuesta correcta entonces?

[Cathy Handy] La respuesta correcta es A, la colonoscopía sigue siendo el método ideal para examinar la mucosa colónica en busca de pólipos. Esto supone que el paciente tiene una buena preparación intestinal y que el endoscopio llegará hasta el ciego.

[Charlie Wiener] ¿Con qué frecuencia debe hacerse?

[Cathy Handy] Si un paciente tiene una colonoscopía negativa, la recomendación es repetirla cada diez años. Si se encuentran anomalías, se pueden hacer biopsias, o si se encuentran pólipos, entonces se pueden extirpar y el paciente tendrá colonoscopías más frecuentes.

[Charlie Wiener] La opción B mencionó la colonoscopia por tomografía computarizada, también conocida como colonoscopia virtual.

[Cathy Handy] Consiste en utilizar bario y una tomografía computarizada de alta resolución para desarrollar una vista virtual del interior del colon. Aunque este estudio tiene una alta sensibilidad para detectar pólipos, no es tan sensible como una colonoscopía bien realizada, en especial en presencia de pólipos planos o dentados. La colonoscopía tiene la ventaja de ser diagnóstica y terapéutica porque se pueden extirpar los pólipos si se encuentra alguno.

[Charlie Wiener] La opción C menciona la sigmoidoscopia flexible, ¿qué puedes mencionar sobre este tema?

[Cathy Handy] El uso de la sigmoidoscopia se basó en la constatación histórica de que la mayor parte de los cánceres
colorrectales se producían en el recto y en el hemicolon izquierdo, y que los pacientes con cáncer de colon en el lado derecho también tenían pólipos en el lado izquierdo. Sin embargo, en las últimas décadas la distribución de los cánceres de colon ha cambiado en Estados Unidos con un número proporcionalmente menor de cánceres de recto y de lado izquierdo, que en el pasado. Los grandes estudios estadounidenses de colonoscopia para la detección de individuos de riesgo medio muestran que los cánceres se distribuyen aproximadamente por igual entre el colon izquierdo y el derecho, y que la mitad de los pacientes con lesiones en el lado derecho en realidad no tienen pólipos en el colon izquierdo. Por eso se prefiere la colonoscopia a la sigmoidoscopia.

[Charlie Wiener] Bien, entonces terminemos con los estudios de heces. Sé que la prueba de guayaco ya no se utiliza, pero ¿qué pasa con los estudios de heces más recientes, muchos de los cuales se anuncian también en los medios de comunicación?

[Cathy Handy] La prueba de guayaco ha sido reemplazada por una prueba inmunoquímica fecal altamente sensible para la hemoglobina que detecta el sangrado oculto, presumiblemente proveniente de pólipos, aunque se ha demostrado que las pruebas de sangre oculta en heces disminuyen la tasa de mortalidad por cáncer de colon, no detectan algunos cánceres ni muchos pólipos. La visualización directa del colon es una estrategia de detección más eficaz. Además, si es positivo, el sangrado puede provenir de cualquier lugar del tubo digestivo. Por lo tanto, un resultado positivo no es específico de un origen de colon y una prueba positiva requiere monitorización colonoscópica. Si utiliza esta estrategia, la prueba debe repetirse anualmente.

[Charlie Wiener] ¿Y qué hay con la prueba de DNA en heces?

[Cathy Handy] Las nuevas pruebas de DNA en heces buscan mutaciones genéticas y patrones de metilación que se asocian con pólipos y cáncer de colon. También hacen pruebas de sangre oculta. El resultado es positivo o negativo según un complejo algoritmo de detección. Se ha demostrado que estas pruebas tienen una alta sensibilidad y especificidad para detectar pólipos precancerosos y cánceres en comparación con las pruebas inmunoquímicas fecales que sólo detectan sangre. Sin embargo, producen más resultados positivos falsos. Hasta la fecha, ningún estudio ha demostrado ser mejor a la colonoscopia en la prevención de la muerte por cáncer de colon, pero se están realizando más estudios. Si se utilizan estas pruebas, un resultado positivo es indicación para colonoscopia y una prueba negativa debe repetirse cada tres años.

[Charlie Wiener] Genial. Es una gran cantidad de información. Los puntos relevantes en este caso son que hay cambios recientes en las recomendaciones de detección del cáncer de colon, de modo que ahora la detección en pacientes de riesgo medio debería empezar a los 45 años. La colonoscopia sigue siendo el método ideal, pero las pruebas de DNA en heces y de sangre oculta cada tres años son no invasivas y eficaces como estrategia de detección.

[Cathy Handy] Para más información, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 322, Endoscopia gastrointestinal. Los podclass de Harrison son una publicación de McGraw-Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visiteaccessmedicina.com