Podclass do Harrison

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Episódio 06: Homem de 19 anos com hemoptise

[Locutor] Essa é uma tradução do podcast do Harrison em inglês. As vozes não são dos autores originais.

[Cathy Handy] Olá, bem-vindo ao Podcast do Harrison, onde discutimos conceitos importantes na medicina interna. Eu me chamo Cathy Handy.

[Charles Wiener] E eu me chamo Charlie Wiener, e estamos falando com vocês da faculdade de medicina Johns Hopkins. Bem-vindos ao Podcast do Harrison. O caso de hoje é um jovem de 19 anos com hemoptise. Vamos à questão: Jonas é um estudante universitário de 19 anos de idade com uma história conhecida de fibrose cística. Enquanto estudava para as provas de final de semestre, subitamente começou a tossir, expelindo grandes volumes de sangue vermelho-vivo. A equipe de pronto-atendimento é chamada rapidamente e o transfere para a emergência do hospital universitário onde você trabalha. A pressão arterial sistólica é de 70 mmHg, a frequência cardíaca, de 145 bpm, a saturação de oxigênio, de 85% em ar ambiente, e os movimentos respiratórios estão acima do normal, em 40 batimentos por minuto. Ele mal consegue falar frases com três palavras, parece pálido e está em sofrimento respiratório evidente. A ausculta dos pulmões revela ruídos respiratórios diminuídos no hemitórax direito com bons movimentos respiratórios à esquerda. Uma radiografia torácica de emergência demonstra opacificação densa no pulmão direito. Cathy, quais as suas considerações iniciais?

[Cathy Handy] Vamos lá, neste caso estamos discutindo um homem de 19 anos de idade com fibrose cística, que é um distúrbio autossômico recessivo devido a uma mutação no gene CFTR. Isso resulta no transporte anormal de cloreto e sódio através do epitélio secretor e é diagnosticado com teste do suor e teste genético. As principais complicações são problemas respiratórios, mais frequentemente infecções, mas a bronquiectasia é muito comum e também pode ser complicada por sangramento. Nesse caso, nosso paciente apresenta hemoptise de grande volume com risco à vida. O quadro é de choque hemorrágico com hipotensão, taquicardia e hipoxemia. O exame físico e a radiografia torácica também indicam que o pulmão direito é a principal fonte do problema.

[Charles Wiener] Então, a questão pergunta qual seria o manejo inicial desse paciente, e temos algumas opções. Todas estão corretas com exceção de uma alternativa. Vou ler todas as opções primeiro. A opção A é realização de exame broncoscópico das vias aéreas e consideração de cauterização direcionada por broncoscópio ou terapia com laser. A opção B é consulta com uma equipe de radiologia intervencionista para avaliar angiografia da artéria brônquica e possível embolização. A opção C é intubação endotraqueal com tubo endotraqueal de lúmen duplo e ventilação mecânica. A opção D é posicionamento do paciente em decúbito lateral esquerdo. E a opção E é colocação de dois grandes cateteres intravenosos periféricos e administração agressiva de líquidos intravenosos na forma de cristaloides.

[Cathy Handy] Algo que deve ser lembrado sobre a hemoptise em pacientes com fibrose cística é que o vaso envolvido geralmente é a artéria brônquica. E isso é importante quando for considerar o que fazer com esse paciente. Mas a prioridade aqui é estabilizar o paciente, então definitivamente iniciaríamos a reanimação volêmica com dois acessos IVs de grande calibre, que significa 18G ou maior, e então iniciar com os fluidos IV. Então a resposta E definitivamente é algo que deve ser feito. Depois, eu também verificaria a via aérea, e não necessariamente precisa-se intubar todos os pacientes com hemoptise, mas, nesse caso, como sabemos que o paciente apresenta taquipneia, não consegue comunicar-se e está em claro sofrimento respiratório, definitivamente é necessário intubá-lo e iniciar ventilação mecânica.

[Charles Wiener] Um tubo de duplo lúmen pode ser usado em pacientes com bronquiectasia, mas requer auxílio de anestesia especializada. Se isso for possível, ele pode isolar o pulmão preservado do pulmão acometido e prevenir sangramento para dentro do pulmão esquerdo. Então, sabemos que as opções C e E são verdadeiras. E quanto às outras opções?

[Cathy Handy] Então, depois disso pensaríamos no posicionamento do paciente e já sabemos que há pouca movimentação de ar no lado direito, e isso se encaixa com o que vemos na radiografia. Então, provavelmente não ocorre ou ocorre pouca troca gasosa no lado direito do pulmão devido ao sangramento. Assim, para manter os espaços aéreos do outro lado e prevenir a entrada de sangue no pulmão esquerdo, que é o pulmão preservado, queremos posicionar o sangramento no lado inferior, e, nesse caso, posicionaríamos o paciente em decúbito lateral direito. Assim, a gravidade ajuda a manter todo o sangue no lado direito do tórax. Esta é uma das estratégias mais fáceis de fazer para ajudar a melhorar a oxigenação durante uma situação crítica na UTI. Assim, eu descartaria a opção D.

[Charles Wiener] E o ensinamento para levar para casa é que, no paciente com sangramento, o pulmão acometido deve ficar embaixo, certo?

[Cathy Handy] Exato. E pensando nas demais opções, A e B também são razoáveis porque, no final, o paciente pode precisar de uma intervenção para cessar o sangramento, o que pode ser realizado por broncoscopia ou por angiografia.

[Charles Wiener] Então o tópico de aprendizado de hoje é que em pacientes com hemoptise de grande volume a prioridade é estabilizar o paciente em termos de pressão arterial e preservar a via aérea. O posicionamento também é importante já que pode minimizar o envolvimento do pulmão não envolvido, posicionando o pulmão acometido para baixo, nos casos de sangramento.

[Cathy Handy] Para aprender mais sobre esse assunto, leia o capítulo do Harrison sobre fibrose cística ou o capítulo sobre tosse e hemoptise.

[Charles Wiener] Muito obrigado!

[música]

[Jim Shanahan] Aqui é o Jim Shanahan, editor da McGraw-Hill. O podcast do Harrison é apresentado por AccessArtmed, uma plataforma online que entrega o conteúdo mais atualizado em medicina, produzido pelas melhores mentesda área.