Episodio 78: Mujer de 19 años con dolor pélvico

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[Anuncio] Esta es una traducción de los podclass de Harrison. Las voces que escucharán no son las de los autores originales.

[Cathy Handy] ¡Hola! Bienvenidos al podclass de Harrison, donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy Cathy Handy.

[Charlie Wiener] Y yo soy Charlie Wiener. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

[Charlie Wiener] Este es el episodio 78. Mujer de 19 años con dolor pélvico. Cathy, se trata de una mujer de 19 años que acude a urgencias por dolor pélvico. Refiere una semana de evolución con dolor, pero en las últimas 24 horas desarrolló dolor más intenso en el cuadrante inferior derecho del abdomen, acompañado de fiebre. Además, señaló que presentaba dolor de aparición reciente en el cuadrante superior derecho del abdomen de un día de evolución que se incrementa con la inspiración profunda.

[Cathy Handy] El dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho del abdomen en una mujer puede originarse del tubo digestivo, las vías urinarias o el aparato reproductor. Se necesita una anamnesis y exploración física más detalladas, así como estudios de laboratorio para poder llegar a un diagnóstico de precisión.

[Charlie Wiener] Ampliemos la información sobre el dolor. El dolor se ubica en el cuadrante inferior derecho del abdomen. No se irradia. Y el dolor en el cuadrante superior derecho empeora con la inspiración profunda. Pero no se identifican factores adicionales que causen incremento del dolor. Tiene antecedentes personales patológicos en los que destaca asma leve tratada con inhaladores por razón necesaria. No tiene antecedentes de infecciones urinarias.

[Charlie Wiener] Informa que sus períodos menstruales son regulares y que suelen durar unos cuatro días y como medicamentos sólo recibe anticonceptivos orales. Tiene vida sexual activa con múltiples parejas y no suele utilizar ningún otro método anticonceptivo. Nunca había sentido este tipo de molestias. Hace ejercicio en forma regular. Lleva una dieta vegana y no consume alcohol ni drogas ilícitas.

[Cathy Handy] ¿Qué hay de los resultados de la exploración física? Me centraría en la exploración física cardiopulmonar, porque a veces las enfermedades torácicas
se manifiestan con dolor abdominal. Obviamente, la exploración abdominal y la exploración pélvica.

[Charlie Wiener] Es una mujer delgada y se le observa inquieta. Su temperatura es de 38 grados centígrados. Su presión arterial es de 110/75. Su frecuencia cardíaca es de 105 latidos por minuto y sus respiraciones son normales, con una saturación del 98% con aire ambiental. Sus pulmones y su corazón son normales. Se encuentra dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen con la inspiración profunda. No hay frote pleural en el lado derecho. En la exploración abdominal hay ruidos intestinales. Su cuadrante superior derecho es doloroso a la palpación directa, pero no hay signo de rebote ni resistencia muscular involuntaria. Hay dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho del abdomen. No hay tumoraciones palpables en el abdomen. Se realizó exploración pélvica que muestra un aspecto normal del cuello uterino. Hay dolor con la movilización del cuello uterino y con la palpación de los anexos con predominio del lado derecho, no se palpan tumoraciones.

[Cathy Handy] Así que tiene fiebre, taquicardia, dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho del abdomen, dolor pleurítico, y dolor con el movimiento del cuello uterino y al palpar los anexos. Se pueden considerar dos alteraciones: un trastorno abdominal y otro pélvico, o bien, un único proceso patológico que podría afectar al abdomen y pelvis.

[Charlie Wiener] De acuerdo.

[Cathy Handy] Quisiera más información sobre los estudios de laboratorio, lo que debería incluir pruebas de función renal y hepática, análisis de orina, prueba de embarazo y biometría hemática completa.

[Charlie Wiener] Su prueba de embarazo en orina es negativa, pero hay leucocitosis. Su recuento leucocítico es de 12 000 con predominio de neutrófilos. Las pruebas de función renal y hepática son normales.

[Cathy Handy] Todavía tengo un alto índice de sospecha de una posible enfermedad pélvica inflamatoria, dado sus antecedentes y los datos de la exploración física. Aunque el embarazo ectópico es menos probable con una prueba de embarazo negativa, aún nos encontramos ante un diagnóstico diferencial amplio.

[Charlie Wiener] Bien, la pregunta es ¿cuál de las siguientes aseveraciones es verdadera en cuanto al dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen? A, la tomografía computarizada de abdomen probablemente mostrará diverticulitis; B, la exploración laparoscópica mostrará inflamación de la cápsula hepática; C, se requiere valoración por el servicio de cirugía para el tratamiento de la colecistitis aguda; D, el diagnóstico puede confirmarse enviando muestras para estudios de hepatitis A; E, el diagnóstico debe hacerse enviando una prueba de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes o una prueba de sífilis.

[Cathy Handy] Muy bien. Veo que no contamos con más información, así que vamos a repasar las opciones de respuesta para ver si podemos decidir cuáles tienen sentido y cuáles son menos probables.

[Charlie Wiener] De acuerdo. ¿Por dónde quieres empezar?

[Cathy Handy] La opción A, que pregunta por la diverticulitis y la opción D que menciona la hepatitis A. Creo que ambas son poco probables. La diverticulitis en una mujer joven de 19 años con los síntomas descritos, realmente parece un diagnóstico poco probable. Además, la hepatitis A es menos probable, dado sus antecedentes, la exploración pélvica normal y las pruebas de función hepática normales. Tampoco creo que C sea la mejor opción, porque si bien el dolor en el cuadrante superior derecho, la fiebre y la leucocitosis podrían tener relación con colecistitis aguda, no explicaría los síntomas pélvicos ni el dolor pleurítico.

[Charlie Wiener] De acuerdo. Así que te queda la inflamación de la cápsula hepática o la sífilis como causa de sus síntomas.

[Cathy Handy] Así que, al juntar fiebre, dolor torácico pleurítico, dolor en el cuadrante superior derecho y dolor pélvico en una mujer joven y sexualmente activa, el diagnóstico más unificador es una enfermedad pélvica inflamatoria aguda con perihepatitis o inflamación de la cápsula hepática.

[Charlie Wiener] ¿Te refieres al síndrome de Fitz-Hugh-Curtis? Es una complicación de la enfermedad pélvica inflamatoria. ¿No?

[Cathy Handy] Sí, con fines de exactitud histórica, el síndrome que recibió su nombre a principios del decenio de 1930 se refiere a dos personas: al doctor Fitz-Hugh y al doctor Curtis. La perihepatitis se desarrolla en 5 a 10% de las mujeres con enfermedad pélvica inflamatoria aguda o PID. Los síntomas surgen durante o después de la aparición de los síntomas de PID y pueden eclipsar los síntomas pélvicos, lo que a menudo lleva a un diagnóstico presuntivo de colecistitis aguda.

[Cathy Handy] La exploración laparoscópica demostrará la presencia de salpingitis aguda con inflamación perihepática que va desde el edema y el eritema de la cápsula hepática hasta el exudado con adherencias fibrinosas entre el peritoneo visceral y el parietal. Cuando el tratamiento se retrasa y la laparoscopia se realiza de forma tardía, se pueden ver adherencias densas sobre el hígado en forma de cuerda de violín.

[Charlie Wiener] Dado que se trata de una complicación de la enfermedad pélvica inflamatoria, supongo que las infecciones de transmisión sexual son la causa más probable.

[Cathy Handy] Sí, aunque la perihepatitis se atribuyó durante muchos años específicamente a la salpingitis gonocócica, la mayor parte de los casos se atribuyen ahora a la salpingitis por clamidia. En estas pacientes, los títulos séricos de anticuerpos microinmunofluorescentes contra Chlamydia trachomatis. suelen ser mucho más altos cuando hay perihepatitis que cuando no la hay, así que hay que buscar ambas infecciones y normalmente los regímenes de tratamiento se dirigen tanto a Neisseria como a clamidia. La sífilis no causa este síndrome.

[Charlie Wiener] De acuerdo. En estos casos. ¿Qué pasa con las imágenes y los estudios de laboratorio?

[Cathy Handy] Aunque debe sospecharse el diagnóstico de enfermedad pélvica inflamatoria en cualquier mujer con vida sexual activa con cervicitis mucopurulenta y dolor a la exploración de la pelvis, a menudo hay que descartar la colecistitis aguda y apendicitis. Los resultados de las pruebas de función hepática y de la ecografía del cuadrante superior derecho son casi siempre normales. La tomografía computarizada puede mostrar salpingitis y periapendicitis, es decir, la serositis apendicular sin afectación de la mucosa intestinal, que se ha encontrado en casi 5% de las pacientes sometidas a apendicectomía por sospecha de apendicitis, y puede ocurrir como una complicación de la salpingitis gonocócica o por clamidia.

[Charlie Wiener] Así que algunas de estas pacientes terminan siendo sometidas a apendicectomía, pero se encuentran con la enfermedad pélvica inflamatoria.

[Cathy Handy] Es correcto

[Charlie Wiener] ¿Quieres mencionar brevemente el tratamiento?

[Cathy Handy] Claro. Normalmente, la salpingitis aguda
o la enfermedad pélvica inflamatoria se tratan con ceftriaxona y azitromicina, como he mencionado, dirigidas al tratamiento de la gonorrea y de la infección por clamidia.

[Charlie Wiener] De acuerdo. El punto relevante en este caso es que la perihepatitis o el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis es una complicación de la enfermedad pélvica inflamatoria y puede comportarse clínicamente como apendicitis o colecistitis aguda. La presencia de cervicitis mucopurulenta y dolor durante la exploración pélvica en una mujer joven con dolor pleurítico subagudo, y en el cuadrante superior derecho del abdomen con ecografía normal de la vesícula biliar sugiere el diagnóstico.

[Cathy Handy] Para más información, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 136, Infección de transmisión sexual. Generalidades y estudio clínico. Los podclass de Harrison son una publicación de McGraw-Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visiteaccessmedicina.com