Subscribe
Share
Share
Embed
Hjärtlinjen är podden som håller dig uppdaterad med den senaste forskningen inom hjärta och kärl – utan att ta för mycket av din tid. I varje avsnitt tar Jon och Astrid sig an en nyligen publicerad vetenskaplig artikel och diskuterar vad den betyder för din kliniska vardag. Vi försöker bryta ner forskningsrönen till det som är relevant för dig som jobbar med patienter.
Formatet är enkelt: två läkare som pratar igenom studien på ett avslappnat men insiktsfullt sätt. Här får du ny forskning, men även kliniska implikationer och praktiska tips på hur ny kunskap kan påverka ditt arbete. Perfekt att lyssna på under pendlingen, på gymmet eller när du har lite admintid över mellan patientbesök.
Podden riktar sig inte enbart till kardiologer, utan vi tror den är intressant även för dig som är allmänläkare, klinisk fysiolog eller arbetar på akuten.
Välkommen till ett nytt avsnitt! Idag ska vi prata om en översiktsartikel som publicerades i Circulation i februari 2025, och den handlar om hypertoni under graviditet och postpartum. Med mig har jag Astrid som ska hjälpa oss gå igenom den. Välkommen!
Tack Jon! Ja, det här är verkligen ett viktigt ämne. Artikeln heter "Hypertension in Pregnancy and Postpartum: Current Standards and Opportunities to Improve Care" och är skriven av en stor grupp författare, ledd av Malamo Countouris och kollegor.
Innan vi dyker ner i artikeln… hypertoni under graviditet, det är ju något vi alla stött på, men kanske inte alltid tänker på ur ett kardiologiskt perspektiv. Kan du påminna oss om varför det här är så viktigt?
Absolut. Hypertensiva graviditetssjukdomar komplicerar fem till tio procent av alla graviditeter, och de är en ledande orsak till både maternell och fetal morbiditet och mortalitet globalt. Det som är särskilt viktigt att komma ihåg är att majoriteten av hypertensionsrelaterade maternella dödsfall faktiskt inträffar efter förlossningen.
Efter förlossningen? Det är ju inte det man spontant tänker…
Nej, precis. Och det beror på att blodtrycket faktiskt når sin topp några dagar postpartum. Systoliskt blodtryck toppar dag tre till fem, och diastoliskt dag fem till sju efter förlossningen.
Så det är en kritisk period som kanske inte får tillräckligt med uppmärksamhet?
Exakt. Och det är en av anledningarna till att den här artikeln är så viktig. Den belyser inte bara diagnostik och behandling under graviditeten, utan också uppföljningen postpartum, som ofta är undermålig.
Låt oss backa lite… vad händer egentligen med blodtrycket under en normal graviditet?
Under en normal graviditet sjunker blodtrycket initialt under första trimestern, och når nadir i andra trimestern, och sedan stiger det gradvis mot förlossningen. Det är alltså en fysiologisk förändring. Men hos vissa kvinnor uppstår patofysiologiska förändringar som kan leda till preeklampsi eller graviditetshypertoni.
Och hur klassificerar vi hypertensiva graviditetssjukdomar idag?
Vi delar in dem i fyra kategorier. Först har vi kronisk hypertoni, som diagnostiseras före tjugo veckors graviditet. Sedan graviditetshypertoni, som uppstår efter tjugo veckor. Tredje kategorin är preeklampsi, och slutligen preeklampsi överlagrad på kronisk hypertoni.
Och alla dessa tillstånd är associerade med ökad kardiovaskulär risk långsiktigt, eller hur?
Ja, det är en viktig poäng. Hypertensiva graviditetssjukdomar är associerade med signifikant förhöjd risk för framtida kardiovaskulär sjukdom. Så det här är inte bara en obstetrisk fråga, utan också en kardiologisk fråga på lång sikt.
Okej, så låt oss gå in på själva artikeln. Det här är en översiktsartikel, eller hur? Vad är syftet?
Ja, det är en narrativ översiktsartikel, en så kallad "In Depth review" från Circulation. Syftet är att sammanställa aktuell kunskap om diagnostik, behandling och uppföljning av hypertoni under graviditet och postpartum. Den sammanställer evidens från randomiserade studier, observationsstudier, metaanalyser och internationella riktlinjer.
Och vem står bakom den?
Den är producerad av American College of Cardiology Reproductive Health and Cardio-Obstetrics Section tillsammans med deras Cardiovascular Disease in Women Writing Committee. Så det är ett multidisciplinärt samarbete mellan kardiologi och obstetrik, vilket jag tycker är väldigt värdefullt.
Låt oss prata om behandling. Vad säger artikeln om behandling av kronisk hypertoni under graviditet?
Här refererar de till CHAP-studien, som är en stor multicenter-randomiserad studie med tvåtusen fyrahundraåtta gravida med kronisk hypertoni. Den visade att behandling av mild kronisk hypertoni till ett blodtrycksmål under etthundrafyrtio över nittio millimeter kvicksilver resulterade i en signifikant reduktion av det primära sammansatta utfallet.
Vad ingick i det primära utfallet?
Det inkluderade preeklampsi med severe features, indicerad prematur förlossning före trettiofem veckor, placentaavlossning samt fetal eller neonatal död. Oddskvoten var noll komma åttiotvå.
Och number needed to treat?
Fjorton komma sju. Så det är en kliniskt meningsfull effekt.
Såg man några negativa effekter på fetal tillväxt?
Nej, det är det fina. Inga negativa effekter på fetal tillväxt observerades.
Vilka läkemedel rekommenderas då under graviditet?
Förstahandsmedel under graviditet inkluderar nifedipin med förlängd frisättning och labetalol. Det som är kontraindicerat är ACE-hämmare, angiotensin två receptorblockerare och mineral kortikoid receptorantagonister och direkta renin hämmare på grund av teratogenicitet.
Och postpartum, ändras rekommendationerna då?
Ja, postpartum rekommenderas nifedipin, amlodipin, enalapril och labetalol som förstahandsmedel oavsett amningsstatus. Så här kan vi faktiskt använda ACE-hämmare igen, vilket är bra eftersom de är effektiva och väl tolererade.
Intressant… artikeln nämner väl också något om att labetalol kanske inte är lika bra postpartum?
Ja, det är en intressant detalj. Nyare data antyder att labetalol kan vara mindre effektivt postpartum jämfört med kalciumkanalblockerare och kan till och med vara associerat med högre risk för återinläggning.
Låt oss prata om prevention. Vad säger artikeln om acetylsalicylsyra för att förebygga preeklampsi?
Låg dos acetylsalicylsyra, sjuttiofem till etthundra milligram dagligen, rekommenderas för preeklampsiförebyggande hos högriskpatienter. Det ska startas mellan graviditetsvecka tolv och tjugoåtta, optimalt före vecka sexton.
Och evidensen för det?
Det finns en randomiserad studie med ettusen sjuhundrasjuttiosex högriskpatienter där den absoluta risken för prematur preeklampsi var signifikant lägre i acetylsalicylsyragruppen, en komma sex procent, jämfört med placebo, fyra komma tre procent. Och metaanalyser visar en relativ risk på noll komma femtiosju.
Det är ju en ganska kraftig riskreduktion…
Ja, och det är en enkel, billig intervention med få biverkningar. Så för rätt patienter är det verkligen värdefullt.
Artikeln pratar också om hemblodtrycksmätning postpartum. Vad är poängen med det?
Det här är faktiskt riktigt intressant. Studier visar att hemblodtrycksmätning ökar blodtrycksregistrering postpartum från fyrtiofyra procent till nittiotvå procent. Det förbättrar också närvaron vid postpartumbesök och minskar återinläggningar.
Så det handlar både om bättre monitorering och bättre compliance?
Exakt. Och det minskade också biverkningar, med en oddskvot på noll komma sextioen. Så det verkar vara en win-win-situation.
Men nu kommer vi till något som artikeln verkligen betonar… att det finns stora skillnader mellan olika riktlinjer. Kan du förklara det?
Ja, det här är verkligen problematiskt. De flesta riktlinjer definierar hypertoni under graviditet som systoliskt blodtryck över etthundrafyrtio eller diastoliskt över nittio millimeter kvicksilver. Men tröskel för behandlingsinitiering och blodtrycksmål varierar enormt.
Ge mig exempel…
National Institute for Health and Care Excellence och International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy rekommenderar behandlingsstart vid etthundrafyrtio över nittio för alla hypertensiva graviditetssjukdomar. Men American College of Obstetrics and Gynecology rekommenderar etthundrafyrtio över nittio för kronisk hypertoni men etthundrasextio över etthundratío för akut behandling av graviditetshypertoni och preeklampsi.
Det är ju en enorm skillnad! Varför finns det sådan variation?
Det beror delvis på att evidensbasen är begränsad. Gravida har historiskt betraktats som en sårbar population och har därför varit underrepresenterade i randomiserade kliniska studier. Så olika expertgrupper tolkar samma begränsade data på olika sätt.
Artikeln nämner väl att gravida borde betraktas som en "special population" snarare än en "vulnerable population"?
Ja, exakt! Det är en viktig distinktion. Genom att betrakta dem som en speciell population snarare än en sårbar kan vi faktiskt inkludera dem i mer forskning på ett etiskt försvarbart sätt, vilket skulle ge oss bättre evidens.
Vad säger artikeln om lägre blodtrycksmål? Jag menar, ACC och AHA sänkte ju tröskeln för hypertoni till etthundratrettio över åttio för icke-gravida…
Det är en bra fråga. Artikeln nämner att tidig evidens antyder att lägre diagnostiska trösklar kan bättre identifiera individer med risk för preeklampsi eller eklampsi. Men data om lägre blodtrycksmål, under etthundratrettio över åttio, kommer från sekundäranalyser som kan ha confounders. Så det är inte etablerat ännu.
Så vi behöver mer forskning där?
Absolut. Och artikeln efterlyser verkligen harmonisering av riktlinjer och mer forskning för att etablera evidensbaserad praxis.
Vad säger artikeln om uppföljning långsiktigt? Du nämnde ju att dessa kvinnor har ökad kardiovaskulär risk…
Ja, det är en viktig poäng som artikeln betonar. Hypertensiva graviditetssjukdomar är en markör för framtida kardiovaskulär sjukdom. Men artikeln påpekar att det saknas tydliga riktlinjer för när diagnostiska och behandlingströsklar ska återgå till de som används för icke-gravida vuxna.
Så det finns en kunskapslucka där?
Ja, och det är problematiskt. Dessa kvinnor behöver långsiktig uppföljning, men det är inte alltid klart vem som ska göra det och hur det ska struktureras.
Artikeln nämner något om "fjärde trimestern"… vad är det?
Det är ett koncept för att beskriva postpartumperioden. Den tidiga postpartumperioden, noll till två veckor, och den sena postpartumperioden, två till tolv veckor. Tanken är att betona att det här är en kritisk period som kräver aktiv uppföljning, inte bara en återgång till normalt.
Det låter rimligt! Finns det något om nya biomarkörer eller genetik i artikeln?
Ja, faktiskt, natriuretiska peptider. Man har sett att Brain natriuretic peptid, alltså BNP, och N-terminal pro-BNP, alltså NT-pro-BNP som fungerar som vasodilaterare är högre hos gravida under första trimestern jämfört med icke-gravida. Vidare har man identifierat att lägre värden av NT-pro-BNP under första trimestern var associerat med ökad risk för preeklampsi och graviditets-hypertoni. I linje med detta visade en annan studie att lägre natriuretisk peptid under första trimestern är en förmodad kausal riskfaktor för HDP, alltså hypertensive disorders of pregnancy
Om vi summerar… vad är de viktigaste kliniska budskapen från den här artikeln?
Jag skulle säga tre saker. För det första, behandla kronisk hypertoni under graviditet till ett mål under etthundrafyrtio över nittio baserat på CHAP-studien. För det andra, använd lågdos acetylsalicylsyra för högriskpatienter, starta tidigt. Och för det tredje, glöm inte postpartumperioden… det är där många komplikationer inträffar.
Och hemblodtrycksmätning postpartum verkar vara ett enkelt sätt att förbättra uppföljningen?
Absolut. Det är en enkel intervention som verkar ha flera fördelar.
Vad är de största begränsningarna med artikeln?
Eftersom det är en översiktsartikel är den begränsad av den underliggande evidensen. Och som vi pratat om är evidensbasen för gravida begränsad. CHAP-studien inkluderade bara patienter med kronisk hypertoni, så resultaten har inte utvidgats till graviditetshypertoni eller preeklampsi i amerikanska riktlinjer. Och det finns verkligen kunskapsluckor kring optimala behandlingströsklar postpartum.
Så det finns mycket kvar att forska på?
Ja, definitivt. Och artikeln efterlyser verkligen mer forskning och harmonisering av riktlinjer.
Astrid, tack så mycket för att du tog dig tid att gå igenom den här artikeln med oss. Det här är verkligen ett viktigt område som berör både obstetrik och kardiologi.
Tack Jon! Det var verkligen roligt att prata om det här. Och jag hoppas att det inspirerar fler kardiologer att engagera sig i vården av gravida och postpartumpatienter.
Absolut. Och för er som lyssnar, kom ihåg att fjärde trimestern är lika viktigt som de första tre!
Precis! Och om ni som lyssnar gillar podden – tipsa gärna kollegor eller skriv en recension i din podd-app.
Tack, och vi hörs nästa vecka!