Prenumerera
Dela
Dela
Bädda in
Hjärtlinjen är podden som håller dig uppdaterad med den senaste forskningen inom hjärta och kärl – utan att ta för mycket av din tid. I varje avsnitt tar Jon och Astrid sig an en nyligen publicerad vetenskaplig artikel och diskuterar vad den betyder för din kliniska vardag. Vi försöker bryta ner forskningsrönen till det som är relevant för dig som jobbar med patienter.
Formatet är enkelt: två läkare som pratar igenom studien på ett avslappnat men insiktsfullt sätt. Här får du ny forskning, men även kliniska implikationer och praktiska tips på hur ny kunskap kan påverka ditt arbete. Perfekt att lyssna på under pendlingen, på gymmet eller när du har lite admintid över mellan patientbesök.
Podden riktar sig inte enbart till kardiologer, utan vi tror den är intressant även för dig som är allmänläkare, klinisk fysiolog eller arbetar på akuten.
Välkommen till ett nytt avsnitt! Idag ska vi prata om en viktig översiktsartikel som publicerades i European Heart Journal. Den handlar om hjärt- och kärlsjukdom hos kvinnor, och jag har med mig Astrid som har läst artikeln. Välkommen!
Tack Jon! Ja, det här är verkligen en artikel som sammanfattar mycket av det vi borde ha vetat länge men som fortfarande inte riktigt har nått klinisk vardag.
Precis. Artikeln heter Cardiovascular disease in women: traditional and sex-specific risk factors och är skriven av Yolande Appelman, Martha Gulati och flera andra tunga namn inom området. Jag ser att C. Noel Bairey Merz är med – hon är ju en riktig pionjär inom kvinnors hjärthälsa.
Absolut, hon har drivit den här frågan i decennier. Det här är en State of the Art Review, så det är en narrativ översikt snarare än en systematisk review, men den samlar verkligen det viktigaste vi vet just nu.
Innan vi dyker in i artikeln… låt oss backa lite. Vi vet ju att hjärt-kärlsjukdom är den vanligaste dödsorsaken globalt, alltså för män och kvinnor som en grupp, men hur ser det ut specifikt för kvinnor? Jag tror många fortfarande tänker på bröstcancer som den stora hotbilden.
Ja, och det är den missuppfattningen som är så problematisk. Precis som för män är hjärt- och kärlsjukdom även den ledande dödsorsaken hos kvinnor, och orsakar fler dödsfall än bröstcancer, lungcancer och kronisk lungsjukdom tillsammans.
Tillsammans?
Ja, tillsammans. Och ändå underdiagnostiseras och underbehandlas hjärt-kärlsjukdom systematiskt hos kvinnor. Det beror delvis på bristande medvetenhet – både bland patienter och faktiskt även bland oss vårdpersonal.
Och det här är inte bara ett problem hos äldre kvinnor, eller hur? Jag har sett data som tyder på att trenden faktiskt går åt fel håll för yngre kvinnor.
Precis. Dödligheten i ischemisk hjärtsjukdom ökar faktiskt hos yngre kvinnor mellan 35 och 54 år, medan den minskar hos män i samma åldersgrupp. Det är en oroande utveckling som vi inte riktigt förstår helt ännu.
Okej, så det är bakgrunden. Låt oss gå in på artikeln. Vad är egentligen huvudbudskapet här?
Jag skulle säga att det finns två huvudbudskap. För det första att traditionella riskfaktorer – diabetes, hypertoni, dyslipidemi – faktiskt uppvisar betydande könsskillnader i hur de påverkar hjärt-kärlsjukdom-risk. Och för det andra att det finns könsspecifika riskfaktorer som är unika för kvinnor och som vi inte inkluderar i våra nuvarande riskpoängsystem.
Låt oss börja med de traditionella riskfaktorerna då. Diabetes – vad är det för könsskillnad där?
Diabetes är verkligen slående. Både typ 1 och typ 2 medför en 25 till 50 procent högre relativ hjärt-kärlsjukdom-risk hos kvinnor jämfört med män.
25 till 50 procent högre? Det är ju en enorm skillnad. Varför är det så?
Det är inte helt klarlagt, men det finns flera hypoteser. Kvinnor med diabetes tenderar att ha en mer ogynnsam kardiometabol profil – mer visceralt fett, högre inflammation, sämre lipidprofil. Det kan också finnas skillnader i hur diabetes behandlas mellan könen, med kvinnor som får mindre aggressiv behandling.
Och det gäller både typ 1 och typ 2?
Ja, faktiskt. För typ 1 diabetes ser man en överrisk för hjärtinfarkt hos kvinnor i alla åldersgrupper. Det är särskilt anmärkningsvärt eftersom typ 1 diabetes ofta debuterar tidigt i livet.
Vad säger artikeln om hypertoni?
Hypertoni är intressant eftersom prevalensen faktiskt är högre hos äldre kvinnor, och blodtrycket stiger snabbare med åldern hos kvinnor än hos män. Kvinnor har också en högre livstidsrisk för stroke.
Borde vi då ha olika blodtryckströsklar för diagnos och behandling mellan könen?
Det är en bra fråga, och artikeln lyfter faktiskt fram att det är osäkert. Det finns inte tillräckligt med evidens för att rekommendera könsspecifika trösklar just nu, men det är definitivt något som behöver utforskas mer.
Och lipider då? Jag antar att det också finns könsskillnader där?
Absolut. LDL-kolesterol och lipoprotein-a ökar vid menopaus, vilket är en kritisk övergångsfas. Men problemet är att kvinnor underbehandlas systematiskt när det gäller dyslipidemi. De får statiner mindre ofta än män, och de avbryter behandlingen oftare.
Varför avbryter de oftare?
Artikeln nämner att kvinnor avbryter oftare på grund av biverkningar.
Okej. Vad säger artikeln om obesitas?
Obesitas har faktiskt en högre global prevalens hos kvinnor – 18,5 procent jämfört med 14 procent hos män. Och intressant nog är ektopiskt fett, alltså fett som lagras på fel ställen som lever och hjärta, associerat med högre hjärt-kärlsjukdom-risk hos kvinnor än hos män.
Och inflammation? Jag vet att det är ett stort område just nu.
Ja, inflammation är verkligen intressant ur ett könsperspektiv. Kvinnor har högre basnivåer av high sensitivity C-reactive protein, och autoimmuna sjukdomar är mycket vanligare hos kvinnor. Och hos kvinnor med autoimmun sjukdom har det visats en 56 procent ökad hjärt-kärlsjukdom-risk jämfört med åldersmatchade kontroller.
56 procent! Det är ju betydande. Vilka sjukdomar pratar vi om?
Framför allt reumatoid artrit, SLE, systemisk skleros. Artikeln betonar vikten av multidisciplinärt samarbete mellan kardiologi och reumatologi för att identifiera dessa högriskkvinnor.
Jag såg att de också nämner migrän. Det är väl inte en traditionell hjärt-kärlsjukdom-riskfaktor?
Nej, men det är intressant. Migrän är vanligare hos kvinnor och är associerat med endoteldysfunktion och ökad trombocytaggregation. Det kan vara en markör för underliggande vaskulär dysfunktion.
Okej, så det var de traditionella riskfaktorerna med könsskillnader. Men du nämnde också könsspecifika riskfaktorer. Vad menar man med det?
Det är riskfaktorer som är unika för kvinnor och relaterade till fertil hälsa. Artikeln delar in dem i menstruationscykelrelaterade faktorer, infertilitet, PCOS, endometrios, uterina leiomyom och graviditetsrelaterade komplikationer.
Låt oss ta dem en och en. Menstruationscykeln – hur påverkar den hjärt-kärlsjukdom-risk?
Här är evidensen ganska begränsad eftersom premenopausal akut koronart syndrom är så sällsynt. Men små studier tyder på att premenopausa kvinnor har högre risk för akut coronart syndrom under eller omedelbart efter menstruation.
Varför skulle det vara så?
Det här står inte i artikeln, men man kan spekulera i att det kan ha att göra med hormonella fluktuationer. Östrogennivåerna är som lägst under menstruation, och östrogen har ju kärlskyddande effekter.
Vad säger de om infertilitet?
Infertilitet är associerat med 13 procent ökad risk för kranskärlssjukdom. Risken är högre om infertiliteten debuterar före 25 års ålder eller om den är relaterad till polycystiskt ovarialsyndrom eller endometrios.
Och PCOS då? Det är ju en ganska vanlig diagnos.
PCOS är fascinerande. Det är associerat med 41 procent ökad risk för cerebrovaskulära händelser, alltså stroke. Men intressant nog inte med ökad risk för kranskärlssjukdom.
Verkligen? Varför skulle det vara skillnad mellan stroke och kranskärlssjukdom?
Artikeln spekulerar i att det kan bero på att kvinnor med polycystiskt ovarialsyndrom har mindre menstruationscykelrelaterade östrogenfluktuationer, vilket kanske ger en viss skyddseffekt mot kranskärlssjukdom. Men det är inte helt klarlagt.
Vad säger de om tidig menopaus?
Tidig menopaus, definierad som menopaus före 40 års ålder, är associerad med cirka 1,7 gånger ökad risk för fatal eller icke-fatal ischemisk hjärtsjukdom jämfört med kvinnor som hade menopaus vid 50 till 54 års ålder.
Det är ju en betydande riskökning. Är det kausalitet eller bara association?
Det är en bra fråga. Artikeln nämner faktiskt att Mendelska randomiseringsstudier inte visar kausalitet mellan tidig menopaus och kranskärlssjukdom, så det kan vara confounding. Men kliniskt är det ändå en viktig markör att känna till.
Och endometrios och uterina leiomyom?
Endometrios är associerat med 23 procent ökad hjärt-kärlsjukdom-risk, och uterina leiomyom med 32 procent ökad risk för hjärtinfarkt. Båda dessa tillstånd involverar inflammation och kan dela underliggande patofysiologi med ateroskleros.
Låt oss prata om graviditetsrelaterade komplikationer. Det här är ju något som har fått mycket uppmärksamhet på senare år.
Ja, och med rätta! Artikeln introducerar ett pedagogiskt koncept – att graviditet kan ses som ett naturligt kardiovaskulärt stresstest.
Det är en bra metafor. Vad menar de?
Under graviditeten utsätts hjärt-kärlsystemet för enorma fysiologiska påfrestningar – ökad blodvolym, ökad hjärtminutvolym, metabola förändringar. Kvinnor som utvecklar komplikationer under graviditeten visar att deras system inte klarar av den stressen, vilket kan vara en tidig indikator på framtida hjärt-kärlsjukdom-risk.
Vilka komplikationer pratar vi om?
Framför allt hypertensiva graviditetssjukdomar som preeklampsi, men också gestationsdiabetes och prematur födsel. Hypertensiva graviditetssjukdomar är associerade med 2 till 7,7 gånger ökad risk för ischemisk hjärtsjukdom.
7,7 gånger? Det är ju enormt!
Ja, och 32 procent av dessa kvinnor utvecklar hypertoni inom 10 år efter graviditeten. Det är en högriskgrupp som verkligen behöver identifieras och följas upp.
Och gestationsdiabetes?
Gestationsdiabetes är associerad med 2 gånger ökad hjärt-kärlsjukdom-risk om kvinnan utvecklar typ 2 diabetes senare, men även utan postpartum-diabetes finns det 1,5 gånger ökad risk. Det visar att det finns en underliggande metabol dysfunktion.
Det här är ju information som borde finnas i anamnesen när vi träffar kvinnor i medelåldern och uppåt. Men jag är inte säker på att vi alltid frågar om det.
Nej, och det är precis det artikeln vill åt. Nuvarande riskpoängsystem – PCE, SCORE2, PREVENT – inkluderar inte fertilitetsanamnes, gynekologisk eller menopausal anamnes. Det är en stor brist.
Hur mycket underskattar vi risken om vi inte tar hänsyn till dessa faktorer?
Artikeln säger att traditionella riskpoängsystem underskattar risken hos kvinnor med 31 till 81 procent. Det är en enorm underuppskattning.
Men om vi skulle inkludera alla dessa faktorer, hur skulle vi vikta dem? Är det additiv eller multiplikativ effekt?
Det är faktiskt en av kunskapsluckorna som artikeln lyfter fram. Vi vet inte riktigt hur den multiplikativa effekten av flera könsspecifika riskfaktorer ser ut. Det behövs mer forskning för att utveckla bättre riskprediktionsmodeller.
Artikeln pratar också om bilddiagnostik. Vad säger de om det?
De lyfter fram coronary artery calcium, som ett verktyg för att förbättra riskklassificering hos kvinnor där traditionella riskpoäng ger osäkra resultat.
Vad är tröskeln för högrisk?
Coronary artery calcium på 100 eller mer betraktas som högrisk och bör föranleda intensifierad prevention. Det här blir ju ett lite mer amerikanskt perspektiv, men intressant nog har svarta och latinamerikanska kvinnor med coronary artery calcium på 100 eller mer signifikant högre hjärt- och kärlmortalitet än andra kvinnor.
Det är viktigt att känna till. Nämner de några andra bilddiagnostiska metoder?
Ja, de diskuterar breast arterial calcification, BAC, som kan ses på mammografi. Det ökar hjärt-kärlsjukdom-risken med upp till 50 procent. Det här är intressant eftersom det skulle kunna vara en form av opportunistisk screening – kvinnor gör ju ändå mammografi regelbundet.
Det är smart! Utnyttja undersökningar som redan görs. Nämner de något om AI?
Ja, de diskuterar AI-baserad coronary artery calcium-kvantifiering från rutinmässig datortomografi som en framtida möjlighet. Det skulle kunna identifiera högriskkvinnor utan extra strålning eller kostnad.
Låt oss prata lite om begränsningar. Det här är ju en narrativ översikt, inte en systematisk review. Vad innebär det?
Det innebär att det inte finns en systematisk metodik för litteratursökning eller metaanalys. Evidensnivån är heterogen – det baseras på observationsstudier, registerstudier och mindre randomised control trials. Så vi måste vara försiktiga med att dra för starka slutsatser.
Vilka är de största kunskapsluckorna enligt artikeln?
Förutom det vi redan pratat om – multiplikativ effekt av flera riskfaktorer – så är det osäkert om blodtryckströsklar bör vara könsspecifika. Det finns också begränsad evidens för farmakogenetiska könsskillnader, alltså hur läkemedel metaboliseras olika mellan könen.
Hur förhåller sig den här artikeln till annan evidens på området?
Den är i linje med Lancet Women and cardiovascular disease Commission från 2021 som betonade behovet av att minska hjärt-kärlsjukdoms-bördan hos kvinnor till 2030. Den stöder också european society of cardiology-riktlinjer avseende riskförstärkande faktorer som preeklampsi och prematur menopaus.
Men författarna vill gå längre än riktlinjerna?
Ja, de argumenterar för att dessa faktorer bör integreras mer systematiskt i riskbedömning, inte bara ses som riskförstärkande faktorer. De förespråkar också multidisciplinärt samarbete mellan kardiologi, obstetrik, gynekologi och reumatologi.
Det låter som en ganska stor systemförändring. Hur skulle det kunna se ut i praktiken?
Jag tror det handlar om flera saker. För det första att vi kardiologer faktiskt tar en ordentlig fertilitetsanamnes. För det andra att gynekologer och obstetriker identifierar högriskkvinnor och remitterar dem för hjärt- och kärlriskbedömning. Och för det tredje att vi utvecklar bättre riskprediktionsmodeller som inkluderar dessa faktorer.
Artikeln nämner något om kritiska övergångsfaser. Vad menar de med det?
De betonar vikten av livslång prevention med fokus på tre kritiska faser: tidig riskfaktordebut, graviditet och menopausövergången. Det här är tidpunkter då vi kan identifiera högriskkvinnor och sätta in preventiva åtgärder.
Så graviditet är inte bara ett stresstest utan också ett window of opportunity?
Precis! Det är ett tillfälle att identifiera kvinnor som kommer att ha hög risk senare i livet och börja följa dem. Men det kräver att vi har system på plats för att faktiskt göra det.
Låt oss försöka sammanfatta det kliniska budskapet. Vad ska vi ta med oss från den här artikeln?
Jag tror det viktigaste är att inse att hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor inte bara är en fråga om att applicera samma riskbedömning som för män. Det finns genuina könsskillnader i hur traditionella riskfaktorer påverkar patienten, och det finns dessutom könsspecifika riskfaktorer som vi måste ta hänsyn till.
Och konkret – vad ska vi göra annorlunda på kliniken?
Ta en ordentlig fertilitetsanamnes. Fråga om menstruationscykel, infertilitet, PCOS, endometrios, graviditetskomplikationer, ålder vid menopaus. Om en kvinna har haft preeklampsi eller gestationsdiabetes, se det som en röd flagga för framtida hjärt-kärlsjukdom-risk.
Och behandling? Ska vi behandla annorlunda?
Artikeln fokuserar mer på riskbedömning än behandling, men det underliggande budskapet är att vi behöver vara mer aggressiva med prevention hos högriskkvinnor. Det innebär att inte underbehandla dyslipidemi, att följa upp hypertoni noga, och att ha en låg tröskel för bilddiagnostik som coronary artery calcium när risken är osäker.
Det här känns som en av de artiklarna som egentligen borde vara obligatorisk läsning för alla kardiologer.
Ja, och inte bara kardiologer – även allmänläkare, gynekologer, obstetriker. Det krävs verkligen ett multidisciplinärt perspektiv för att komma åt det här problemet.
Innan vi avslutar – finns det något särskilt som du tycker är mest slående eller överraskande i artikeln?
Jag tror det som verkligen slog mig är omfattningen av underdiagnostik och underbehandling. Att traditionella riskpoäng kan underskatta risken med upp till 80 procent hos vissa kvinnor – det är ju helt oacceptabelt. Och att dödligheten faktiskt ökar hos yngre kvinnor medan den minskar hos män… det visar att vi har misslyckats på något fundamentalt sätt.
Ja, det är en viktig påminnelse om att vi inte kan vara nöjda med status quo. Vi måste göra bättre.
Absolut. Och artiklar som den här är viktiga för att lyfta medvetenheten och driva förändring.
Tack så mycket Astrid för att du tog dig tid att gå igenom den här artikeln med oss. Det har varit riktigt upplysande.
Tack Jon! Det var ett nöje att prata om det här. Det är ett område som verkligen ligger mig varmt om hjärtat.
Och för er som lyssnar – kom ihåg att ta en ordentlig fertilitetsanamnes nästa gång ni träffar en kvinnlig patient. Det kan göra skillnad. Vi hörs nästa gång!
Hej då!