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Reumatologia prática, atualizada e baseada em evidências para você profissional de saúde no dia a dia. Você mais segura(o) na reumatologia! Voltado para profissionais de saúde.
Olá, pessoal. Estamos começando mais episódio do podcast do reumatais, podcast direcionado a profissionais de saúde e reumatologistas que queiram se atualizar. Eu sou Alexandre Matos.
Ricardo:Eu sou Ricardo Amaro, reumatologista.
Alexandre:E hoje nós estamos com uma verdadeira sumidade, referência na reumatologia e na artrite reumatóide no Brasil e no mundo, na verdade, né Ricardo?
Ricardo:Gente. Já foi inclusive condecorada pelo PANLAR, né, como líder de opinião e como uma referência em artrite reumatoide e na reumatologia SulAmericana.
Alexandre:Nós estamos aqui hoje com a Doutora Rina, referência chefe do IAMSPE e do Mulatório de Artrite reumatoide, né, Doutora Rina? A senhora pode se apresentar pouquinho, doutora?
Dra. Rina:Olá, Alexandre, olá Ricardo, agradeço as suas palavras muito honrosas. Bom meu nome é Rina George, eu sou reumatologista, eu fui certificada em mil novecentos e setenta e nove, portanto eu acompanhei a reumatologia desde uma época onde a gente tinha sonhos, né, de imunologia e foi por isso que eu gostei, escolhi a reumato, mas a hora que a gente está vendo agora esses sonhos se realizarem, né? Essa chegada hoje de uma possibilidade terapêutica que traz muita satisfação junto aos seus tratamentos. Eu dirijo o Serviço de Reumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, lá foi minha formação, fiz mestrado em
Alexandre:Nossa é uma honra pra gente, né Henrique, estar aqui com a outra Rina hoje, assim, eu não tenho nem palavras pra descrever a felicidade que a gente tem de estar aqui com ela que é muito uma pessoa muito querida e referência, né?
Ricardo:Sem dúvida eu acho que nada mais do que ela pra trazer hoje, né, a gente começa nossos episódios sobre tratamento das doenças do segundo semestre, e trazer pouco da experiência em relação a uma doença que ensinou com a doutora Hina disse muita imunologia pra gente, artrite reumatoide. Hoje a gente já tem arsenal disponível muito grande com vários alvos, várias moléculas, e ainda vindo novos tratamentos. Mas mesmo assim ainda é muito difícil tratar Trilhaomatoide. Perfeito. Não é?
Ricardo:É é uma doença que de fato faz a gente ter ter que ter raciocínio clínico, que é uma das coisas que a doutora Rina faz. A gente vai discutir ao longo do episódio pouquinho sobre os protocolos, as moléculas que a gente tem, as indicações, o que que a gente tem de diferença entre os continentes, cai de lá em europeu, americano, comentar pouquinho dessas diferenças, mas ainda assim Alexandre, eu tenho bastante dúvida no dia a dia pra tratar e hoje eu vou tirar muitas com a doutora Rina com certeza com a experiência dela.
Alexandre:Hoje a gente vai se aproveitar a verdade é essa né o pessoal já se aproveitar. O episódio de hoje é sobre tratamento do Artriteiomatoide, vai ter como guia base pra gente seguir ao longo do episódio o gageline europeu, que é o último que a gente tem. Mas claro, pessoal, a gente vai trazer as evidências da onde isso foi retirado e sempre trazendo isso pra sua prática do dia a dia. Né? A gente vai discutir tratamento, discutir tratamento inicial, tratamento sequencial, terapia imunobiológica, a gente vai tentar definir qual que é o melhor biológico pra cada paciente, o que fazer daquele paciente com artrite reumatoide e fiz tratamento, como a gente suspender e reduzir dose de imuno biológico e de medicamentos modificadores do curso da doença e principalmente no final do episódio, pessoal, o que não fazer no tratamento do paciente com artrite reumatoide?
Ricardo:Muito bom.
Alexandre:E pessoal não deixe de conferir o conteúdo adicional desse episódio que a gente vai revisar os dados do principal estudo que avaliou a terapia combinada na artrite reumatóide versus a terapia imunobiológica, estudo pivotal de dois mil e doze, em que, foi ele que estabeleceu muito do que a gente faz hoje, é o estudo Os dados e esse conteúdo estão disponíveis na DoctoDoc. Se você não é inscrito DoctoDoc, se inscreva pra ter acesso a esse conteúdo e a vários outros conteúdos extras da reumatais no DoctoDoc. E, se você quiser revisar e dominar as imagens nas espondiloartriz, incluindo radiografia, tomografia, ressonância e ultrassonografia, não deixe de fazer sua préinscrição no nosso curso Spongiloview. O link está na descrição, é curso em parceria com a Saudança, a gente aguarda você no curso pra você poder desvendar e dominar aqueles casos do consultório. E vamos pro nosso episódio.
Ricardo:Então vamos começar aí pouquinho sobre os princípios do tratamento, acho que a primeira coisa é a gente definir atividade né doutora Rina? Como é que a gente define aí paciente com atividade? O que que é uma artrite reumatoide talvez precoce ou uma artrite de longa data? Isso faz diferença na hora que a gente vai tratar?
Dra. Rina:É, eu acho que dentro de consultório, quer seja público, privado, você estadiar esse paciente, isso é, se ele chegou pra você já com tempo de doença e eu aqui quero falar, às vezes hoje, o tratamento em feito é tão efetivo que às vezes o doente chega pra gente e eu não sei se já aconteceu com vocês você olha e diz será que tem artrite reumatoide mesmo? Está tão bem esse paciente. Então eu acho que isso nunca duvide, mas acompanhe. Então primeira dica pra caso desse que surge é refaça as suas, seus exames, veja marcador, veja raiox de mãos que pode te ajudar, né, entender pouquinho dos pés, que é outro lugar alvo importante, e aí você fica mais confortável e sente. Eu às vezes o paciente está com muito remédio por algum motivo, se eu tenho alguma dúvida eu tento restringir pouco, deixo com uma medicação sintética convencional apenas, olho, observa pouco pra entender.
Dra. Rina:E o outro fato é aquele paciente que chega pra você fazer o diagnóstico, isso é muito bom porque você passa a entender esse paciente desde o início. Então fechar o diagnóstico às vezes não é fácil, é é fácil na maioria dos casos, eu acho que os novos critérios, né, evidenciando diferentes acometimentos articulares, mono, poli, pequena, grande articulação, pontuando isso mas acrescentando a presença dos autoanticorpos tanto fator reumatoide, tanto como o anti CCP ou a presença de ACPA, junto com PCR e VHS elevados. E por que que eu falo isso? Porque às vezes você vai pra trás daquele doente, você pede o os exames e hora nenhum esse doente tem provas de função inflamatória elevada. E é muito difícil você ver uma artrite reumatoide, quer seja soro negativa pra alto anticorpos, quer seja paciente que conta uma história de poliartralgia, poliartrite, é muito difícil em algum momento ele não ter provas de atividade inflamatória elevada.
Dra. Rina:Então isso é uma dica às vezes pra te naquele paciente que já vem diagnosticado e que talvez você tenha ali alguma dúvida. Os princípios gerais desse tratamento eu acho que é isso você fazer o diagnóstico. Eu uso muito pouco, eu sei que vocês mais jovens são duma geração da ressonância magnética, do ultrassom, eu acho ultrassom muito interessante em mãos que a gente tem hoje colegas excelente que nos ajudam muito e às vezes é bom que você peça pro teu paciente mesmo convênio não cobrindo, vai com tal colega, eu tenho confiança no ultrassom que ele faz, porque isso te ajuda sim no diagnóstico, mais até do que uma ressonância talvez. Então isso também é outro detalhe ali quando você vai fazer o diagnóstico de artrite reumatóide caso você tenha dúvida. De uma maneira geral vou contar uma historinha, eu decidi fazer reumato no quarto ano da faculdade.
Dra. Rina:Foi muito interessante o meu instrutor, ele era o professor Jaco Rubenstein, ele era tinha doutorado pela UFRJ e ele trabalhava no Hospital do Servidor Público do Rio de Janeiro. E foi muito interessante, era uma aula prática, ele põe a gente pra tirar a história de uma paciente numa sala e de outra paciente na outra. Numa sala você encontra uma paciente, isso foi mil novecentos e setenta e quatro, uma paciente muito alegre, muito sorridente, com artrite reumatoide, com sequelas já com algumas pequenas deformidades, mas uma pessoa muito positiva. E na outra sala você pega uma pessoa totalmente, ó dia, ó azar, isso que vida é essa, eu essa artrite me mata e etcétera. E ali eles nos ensinou já no início que como a pessoa encara a sua doença, principalmente numa época que você não tinha muito recurso, é muito importante no segmento e no que você vai esperar de desfechos nessa doença.
Dra. Rina:Então tranquilizar o seu paciente que ele vai procurar o Google, ele vai tentar ler e vai vim. Desgraça vai vim muita coisa não positiva às vezes, tão tranquilizar tranquilizar a família e dá expectativa sim que hoje você tem recursos muito bons pra tratar artrite reumatoide. E quando você vai pra guide line do eular, o guide line nosso nosso consenso brasileiro vai estar lá mil coisas, orientar alimentação, orientar exercício. E às vezes eu fico pensando se ali é a hora de você falar tudo isso. Você está com paciente provavelmente com dor, com limitação, com rigidez matinal prolongada, então deixa isso mais pra a vida, os seus segmentos com esse paciente.
Dra. Rina:Eu acho que o teu momento ali é aliviar essa dor e você justamente poder dar esperança que ele vai ser bem tratado, você vê que é uma pessoa depressiva tentar ver se ela arruma uma psicóloga, alguém pra seguir junto, pra tentar modificar esse perfil dela. E aí aos poucos você vai orientando todas essas outras princípios que realmente vão ajudar, mas a partir da hora que ele está melhor do seu quadro clínico.
Ricardo:Muito interessante essa abordagem inicial né porque a gente precisa tocar nesses pontos mas a experiência da doutora Rina mostra que a gente precisa dividir isso ao longo do tratamento.
Alexandre:E eu
Ricardo:acho que o mais importante do paciente mesmo no começo é a dor e a rapidez com que a gente precisa melhorar essa dor. E aí já me veio duas coisas na cabeça né, os nossos dimards não são rápidos e os remédios que a gente talvez tenha de disponibilidade rápidos, o acesso não é tão fácil. E aí a gente precisa lançar mão de corticoide, antiinflamatório. Como que a senhora faz doutora Rina nessa primeira ou quanto a senhora usa? É.
Ricardo:Inclusive no Eolar agora teve uma sessão falando exatamente sobre uma droga que a gente usa há muito tempo e que foi que realmente modificou ali o começo da doença mas a gente sabe dos efeitos colaterais então usar com sabedoria e com a experiência talvez seja uma das coisas que a gente quer aprender muito nesse aspecto. Isso.
Dra. Rina:Você tem que tirar a dor né? Tinha no passado americano, por exemplo, ele não suportava corticoides, né? Foram os que trouxeram o corticoide, tivemos agora comemoração de cem anos, né? Do do corticoide na nossa especialidade, justamente na artrite reumatóide e o que que a gente também aprendeu com o tempo. Primeiro, o corticoide é uma uma medicação muito boa, né?
Dra. Rina:Os estudos mostram que ele previne o corticoide, ele previne evolução radiográfica, tanto em doses baixas como no passado se usou em doses altas. Não era incomum a gente pegar pacientes que usaram corticoide muito tempo, ser radiografa, é uma tragédia a parte óssea dessa paciente com uma osgiopenia, osteoporose intensa, geralmente generalizada, com história de fraturas e etcétera, mas você não acha muita erosão e você também não achava muita deformidade. Às vezes as mãos bonitinhas, mas isso é o passado, esqueçam isso. Corticoide hoje não é tratamento, só que se ele precisa sair dali com melhora, como eu faço? Eu uso corticoide de depósito, eu tenho no meu consultório uma betaametasona, fosfato, acetato, e vou te dar uma medicação, é corticoide, mas você vai já dormir essa noite muito bem.
Dra. Rina:A de corticoide eu tento ensinar os meus residentes a não dar, não está errado, mas o que eu acho é que no Brasil o corticoide ele é vendido em toda a farmácia sem nenhum tipo de receita. Se o doente aprende que trinta, quarenta, vinte miligramas de corticóide oral tira as dores dele, ele pode começar a usar por conta própria isso com uma certa facilidade. Então meu doente sempre vai sair com cinco miligramas de ou ou deflazacorte aí vai depender da situação de cada residente. Outra coisa que a gente precisa tirar o estigma é o antiinflamatório. Nós vivemos no passado de antiinflamatório.
Dra. Rina:Ele é lesivo a longo prazo, mas em curto prazo ele é uma arma importantíssima. Então você diminui prostagandina, você diminui pouquinho de leucotrieno também, está lá em parte, inibe Cox Cox dois, esse é mas você pode otimizar isso de acordo como cada paciente se comporta. Então saber se ele já usou antiinflamatório, se algum levou alergia, se teve algum tipo de problema gástrico ou úlcera com antiinflamatório não hormonal, em suma tentar tirar ali do paciente alguma dica sobre antiinflamatório e usar sim de uma maneira que vai ajudar principalmente à noite, eu não gosto muito de dar corticoide à noite pra não inibir eixo, então à noite às vezes se deixar antiinflamatório, dose única ali por quinze, quatro semanas até você pode utilizar. Não vai acabar com rim de ninguém e nem vai acabar com o estômago de ninguém. Lógico, você tentando estratificar a risco os outros cardiovasculares, diabetes, outras comorbidades que esse paciente possa ter.
Dra. Rina:Então, dentro da terapêutica, hoje a medicação modificadora de curso da doença é a primeira coisa que você tem que introduzir, entendo, ah, mas eu ainda às vezes não tenho ali fígado, mas também vai modificar muito pouca coisa, deixa numa dose baixa, dez miligramas por semana, até pra ver como é que se comporta, e nesse inteirinho todos essas, às vezes, medicações, elas já estão chegando e você ali numa conversa às vezes por telefone para dizer, não para, estou vendo aqui, provavelmente já se tem uma esteatose hepática, algum outro recurso ali de comorbidade que possa interferir nesse meu tratamento, mas vai sair também com uma medicação modificadora do curso da doença.
Alexandre:Só reforçando essa parte então no tratamento inicial né, pelo gadline do Eolar a gente sabe que ele fala que a gente pode considerar uso do corticoide, mas tem outro gadline que entre nós brasileiros eu acho até mesmo entre os europeus gerou pouco de polêmica, que é o gage line americano que fala pra gente não às vezes não utilizar corticoide. Que que a senhora acha isso viável diante do cenário que a gente tem hoje de arsenal terapêutico ou
Dra. Rina:não? Então, essa discussão do americano como eu falei, ela vem desde o passado, eles não davam. Vários vocês já devem ter visto hoje em congressos, vários falam, ah mas vai no teu consultório vai no meu porque eu vou tirado. Então eu acho que a gente tem que ter uma parcimônia, o do eular, o consenso eular, o consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia, ele estratifica sim o uso pelo menor tempo possível e a menor dose possível. As estratégias vai variar como você prefere.
Dra. Rina:Você pode fazer a cascata, se você tem certeza que é uma paciente que vai te escutar, vamos dizer assim, você pode usar o recurso dos corticoide de longa duração que dá uma boa aliviada ou até o eular por exemplo ele fala em mini pulso com duzentos e cinquenta miligramas de metil prediinizorona, que é curinga interessante, principalmente no segmento. Então aquele paciente nós vamos provavelmente pra frente falar sobre isso, mas paciente ali dificulta tutrite, né, com uma doença mais difícil, que chega muito inflamado e às vezes você pode mandar para centro fazer metil hoje qualquer convênio cobre ou até dentro de hospital público você consegue fazer uma pulso pequena ali de corticoide que vai dar alívio grande até como vocês falaram, as medicações que você vai introduzir sejam efetivo. Na verdade quando você diz demora, em tese, né, a gente diz eu preciso de três meses pra metro triçado, mas metro triçado escalonado pra uma dose correta, ele vai funcionar. Em quatro semanas você já vai ver diferença. E isso mostra principalmente quando você vai estratificar pra esses pacientes que vão evoluir pior.
Dra. Rina:Esse paciente mais refratário, ali ao método Trexático provavelmente vai ser paciente que vai te dar mais trabalho. Aquele paciente que vai ficar te pedindo mais corticoide, eu não sei viver, ele vai te dar trabalho e você vai ter que ser mais rápido com ele. Paciente que já tenha principalmente erosões ao raio x ali naquela primeira abordagem, que demorou pouco a chegar, ter o seu diagnóstico feito, também vai ser aquele paciente que está muito edemaciado, com muita hipertrofia, hiperplasia que a gente sabe que acontece na artrite reumatoide, também vai ser paciente que você tem que ficar atento pra isso. Mas ainda o Metrix Sato é padrão ouro e eu aqui já vou lançar uma interrogação, já que a gente pode, será que ele vai durar muito tempo como padrão ouro ou nós vamos ter outras abordagens aí pra frente sejam mais rápidas e mais eficazes. E talvez o 0 barateamento das nossas medicações, né, custo menor, talvez modifica pouco o que a gente chama hoje essa estratificação de padrão ouro.
Dra. Rina:Então agora eu quero escutar de vocês o que que vocês pensam disso.
Ricardo:Olha que interessante, né? Eu estava exatamente aqui tentando pensar em quando a doutora Rina falava que eu acho que o metotrexato ainda é uma droga muito boa, mas a gente usa ele talvez não da maneira adequada, não otimizando, não avisando dos efeitos colaterais, não deixando o paciente né ciente dos efeitos benéficos do tratamento e aqui no nosso país por exemplo a gente não não mandou do ponto de vista de engenharia pra distribuir esse remédio melhor. E aí você vê trabalhos de nanotecnologia pensando em nanomolécula pra através desse metotrexato ser melhor absorvido, você vê na Europa padrão subcutâneo com várias dosagens pro paciente aplicar, que aqui a gente tem essa dificuldade enorme, a gente tem a formulação intramuscular que quando você manda pro cenário público, ninguém quer aplicar, fala que não pode ser aplicado. Então tudo isso dificulta essa droga se oshora da maneira correta. E aí eu acho que devolvendo a pergunta né, talvez do jeito que a gente tem as formulações hoje eu concordo com a senhora de que ele vai sumir, mas se alguém se interessar em transformar ele numa molécula mais biodisponível ou numa aplicação subcutânea mais fácil, mais viável, eu acho que ele fica mais tempo.
Ricardo:E você Alê?
Alexandre:Eu concordo e eu assim eu acho que no momento, pelo que a gente tem de evidência né, o metrorexato eu acho que ele não sai, Porque tudo que a gente usa como o metrorexato funciona melhor via de regra, né? Então o metrorexato realmente vai continuar sendo por enquanto, do que a gente tem de evidência pilar no tratamento inicial. E falando do metrorexato, como o Ricardo comentou e como a outra reina comentou, o importante é começar com a dose ideal. Né? Aquela dose ideal de dez a quinze miligramas, escalonamento rápido em cinco miligramas a cada trinta dias, até chegar na dose de vinte e cinco miligramas, de maneira rápida pra que a gente consiga sim controlar o mais rápido possível esse paciente ajudar de doença, evitar o dano e também conseguir se esse paciente não responder, a gente já consiga progredir pra uma autoterapia, pra ela era mais rápida e reduzir o dano acumulado ao longo do tempo.
Alexandre:Isso.
Ricardo:Inclusive uma das minhas estratégias quando eu pego pacientes a gente vai comentar lá na frente difícil de tratar o que não funcionou, é tentar a formulação subcutânea mesmo porque eu realmente considero ele na minha estratégia de tratamento como uma ótima terapêutica. Talvez não como principal em pacientes mais difíceis mas sempre como alguém que vai ajudar na resposta. Eu ainda não acho que a gente tem uma droga nossa de todo o nosso arsenal que seja fantástica em tudo. Então eu acho que algumas associações nesses pacientes de mais longa data, mais difíceis, mais inflamados faz mais sentido do que único tratamento. Mas quando eu pago paciente com, ali a gente comentou né, primeiro o diagnóstico, mas vão muito bem muitas vezes em monoterapia.
Ricardo:Mas esses casos que às vezes chega no nosso consultório, que já rodaram aí, que já vem com corticoide em náusea alta, que se auto manejam, que vem com muita lesão, muita, talvez dê né passo atrás e recomeçar as estratégias de tratamento pra realmente documentar que deu certo ou que não deu certo, mostrar pro paciente o benefício do tratamento talvez valha a pena. E eu acho que a gente precisava ter mesmo metatrexato nas formulações melhores. Eu acho que falta subcutâneo bem desenhada de quinze, doze e meio, vinte, vinte e cinco miligramas, né, pra que o paciente consiga se aplicar porque realmente a biodisponibilidade dele muda e a gente sabe que flora bacteriano, uma série de outros fatores que já foram estudados, mudam muito a biodisponibilidade, que é algo que a gente também ainda não conhece, mas que influencia na resposta.
Dra. Rina:Concordo totalmente com vocês. O que eu vejo no método é que ele realmente ele é uma ótima medicação, coringa excelente, ele age tanto no aspecto antiinflamatório da doença como imunossupressor e que você pode, como você falou, Ricardo, a social ou não, uma hidroxicloroquina que também pode ajudar nas prevenções a longo prazo de algumas comorbidades nesse paciente, você pode ajudar no processo inflamatório e também às vezes explicar pro paciente justamente isso. A mídia ela acabou pro paciente, ela acabou com o metrotrexato. No Canadá eles têm até filme orientando os pacientes os benefícios do métodotrexato. Então assim, a gente precisa tirar pouco esse estigma, fazer o que se ela for pra internet ela vai ver, ai eu tomo métodotrexato, eu me acabo, meu cabelo vai cair, isso vai, e não vai, na grande maioria, não vai acontecer.
Dra. Rina:A questão, eu quero falar pouquinho da questão do ácido fólico. Eu estou tendo uma experiência nostál que foi o professor Smolin que me falou dia, cheguei pra ele e disse, eu quero entender porque na Europa vocês usam tanto e aí eu concordo com você, talvez formulações melhores EE0 injetável com mais utilização e ele disse, Rina, esses pacientes muito principalmente os intolerantes usam o ácido fólico dia antes. Então lá no hospital agora a gente tem usado ácido fólico na noite antes e no dia seguinte a dose pode ser só fantasia mas nós tivemos uma melhora importante na aderência com essa dica que ele me deu. Então fica aí a dica, eu acho que não, esse agora, mas se eu usar eu vou tirar a atuação do metrixato etcetera, mas é dose de cinco miligramas que você faz semanal, uma dose muito pequena pra que isso aconteça.
Alexandre:Tem trabalho doutora Renan até mostrando ácido fólico diário mesmo e não reduziu a eficácia do medicamento. Eu no consultório eu faço isso. As alguns pacientes que têm uma intolerância importante deixam o ácido fólico diário. É. E o paciente tolera o medicamento e tem efeito, uma reduzida maior na atividade da doença.
Alexandre:Então mantém eficácia e melhora a tolerância. Sim. A gente faz isso às vezes. E fazer até uma chamada, a gente eu gravo episódio com o Carlo, esses dias que vai estar em breve no reumatais de Exclusive, só sobre medicamentos, modificadores do custo da doença, a gente vai discutir várias panaceias, várias possibilidades, várias coisas do dia a dia também pra gente poder otimizar o a desotratamento também.
Ricardo:E olha que interessante a gente falando aqui sobre coisas que muitas vezes a gente não tem evidência porque não tem interesse de o estudo ser feito, mas desde que tenha plausibilidade, que é raciocínio clínico, e a gente consiga melhorar a adesão, eu acho que vale a pena. Principalmente se a gente pesar o custo benefício de tratamento como esse. Imagina, você melhorando a adesão, olha o quanto a gente reduz de custo e a gente consegue manter paciente desse no metrotrexato, a custo de ácido fólico por dia. Excelente,
Dra. Rina:né? E vocês que gostam muito de de trabalhos e dados, eu tenho uma residente e ela usa Metrixado ela tem uma mãe com artrite humatoide e ela tem lúpus e ela usa Metrixado que estava com, pra resumir, ela virou pra mim e diz assim, DOC, quando eu uso, quando eu tomo café de manhã, aquela história do café e o metrixado, eu nunca acreditei muito nisso, é trabalhinho que existe. Se eu tomo café de manhã, no dia que eu vou tomar metrixato eu tolero metrixato, se eu não tomo eu não tolero. Então eu acho que aí é como o Ricardo falou é alguns né, algumas coisinhas aí que você pode fazer pra tentar que esse paciente se
Alexandre:mantenha numa medicação que é bastante efetiva. E doutora
Dra. Rina:ela falou isso sem conhecer o trabalho? Não, não conhecia ela se ela não conhecia esse trabalho não não conhecia ela não conhecia ela se ela não conhecia esse trabalho não não não, ela é bem bem bem bem não não não
Alexandre:Se ela não conhecia esse trabalho, fala real.
Dra. Rina:Não, não, ela é bem bem inteligente, mas ela, como a mãe tem artrite também, e ela disse, por ser doutora, eu sei que é trabalhinho, mas eu já li sobre isso. Eu digo, não, existe esse trabalho e eu acho que não custa nada né qual
Alexandre:É o que eu faço doutora eu falo consultório eu faço café eu faço chocolate Então. Eu faço e tenho pacientes que melhora. Isso. E é engraçado que eu eu acho que funciona mesmo porque os pacientes nem acreditam quando você fala. Isso.
Alexandre:Porque você está falando parece dica de vizinha né?
Dra. Rina:O paciente gosta de dica de vizinha, guardem isso, o paciente gosta.
Alexandre:Mas a maioria dos pacientes não acreditam. Eles olham assim com uma cara desconfiado pra mim. Aí eu falo a senhora tenta. Isso. Se não melhorar, a senhora me fala mas não tem problema mesmo só tomar cafezinho e vai comer chocolatezinho amargo ali e tem pacientes que melhora mesmo eu faço no dia a dia.
Alexandre:E aí a gente aproveitando já falando em torno do tratamento inicial, vamos dar seguimento né então nesse paciente. Então os nossos alvos né né, pelos a gente tem que ter em três meses uma melhora pelo menos cinquenta por cento, o paciente tem que ter remissão em seis meses. Isso, doutora Rina, é o que está lá no na prática senhora, trazendo pouco pra prática, como é que a senhora faz, né, esse paciente às vezes ele melhora cinquenta por cento em três meses, mas é porque ele estava muito muito ativo Isso. E ele ainda continua em atividade alta em três meses. Como que a gente faz isso na prática assim no dia a dia?
Alexandre:A gente espera os seis meses.
Ricardo:E deixa eu já acrescentar mais uma pergunta né, esse primeiro avaliação do Tricht o Target que a gente está trazendo esses três meses, quando que a senhora desconfia que não vai bem com três meses e troca antes, que é uma pergunta que eu queria ler da sua experiência. Tem aqueles pacientes às vezes que a gente fala que é o feeling né, acho que esse paciente não vai bem, será que eu troco? Será que eu espero antes dos três meses? Será que eu já associo segundo tratamento e aí no Brasil a gente tem como a gente estava comentando a leflonida como uma ótimo tratamento sul foi hidroxicloroquina quanto que a gente pensa aí nessa associação já pra
Alexandre:comentar desse É mesmo de três meses às vezes tem paciente que você vê que dois meses parece que foi algo pra ele, né?
Dra. Rina:Então eu acho que isso é muito importante a gente estar atenta, né? É feito, como senso é feito pra dar norte, ele não é feito pro doente específico que está na tua frente. Então você tem que entender pouco. É aquilo que eu falei, eu espero que essas medicações com quatro, oito semanas, eu já tenho ali, quer dizer, eu estou dando uma dose baixa de corticoide ali pra segurar esse processo inflamatório e preciso realmente que o paciente responda a uma dose efetiva do e aí eu concordo com você se você já estratifica ele como paciente de maior risco de evolução mais grave da doença que eu comentei já anteriormente, realmente você pode associar sim a hidroxicloroquina que talvez aí uma água morna, meio termo, né, plus a mais pode, mas pode ser que não faça a diferença ou a própria lefronomida, isso no teu consultório ali privado que você tenha essa possibilidade. Por outro lado, o consultório privado ele exige que a gente dê respostas rápidas e o nosso consenso e o consenso americano, por exemplo, que sempre estratificou pior evolução de doença, doente com uma doença mais suave, ele te permite sim já ser pouquinho mais, eu não vou falar a palavra agressivo, mas pouquinho mais atuante ali na sua terapêutica, você tem que ter uma resposta rápida.
Dra. Rina:O Trich to target ele te dá os três meses e eu acho que o ideal nesses três meses eu já ver quase que uma baixa atividade ou remissão, se nesses três meses eu vejo que nada está acontecendo, é muito difícil às vezes a gente, ah mas se eu deixar mais tempo eu acho que se eu fizer ali ultrassom nesse paciente eu vou ver que ele ainda tem inflamação, é muito comum metro trexado eu gosto de falar a palavra cozinhar, ele ele amorne, ele deixa num boi maria às vezes, o doente melhora, ele chega ali em baixa atividade ou até numa remissão, mas você vai ali prum prum ultrassom que aí eu acho que é interessante, vai chegar o dia que a gente vai ter essa arma de dentro do nosso consultório, de uma maneira prática pra ver isso, você vai dizer, puxa, mas eu vou deixar seis meses, seis meses eu já estou lesando, seis meses com dopler ali positivo, eu já estou lesando essa articulação, que é o prazo que você vê nos trabalhos. Então assim, eu acho que você tem que estar atento a essa margem de três pra seis. Lógico que dentro do SUS a gente procura observar pouco melhor esse paciente, a gente provavelmente vai associar como segunda medicação modificadora a lefronomida que a gente sabe que tem já todos nós temos experiência apesar de até são recentes os trabalhos, né?
Dra. Rina:Lá no Austal a gente usa muito, a gente tem muito professor, muito pessoal de polícia civil, agente penitenciário. Esse pessoal quando eles entram de licença médica, o dinheiro deles quase que reduz a metade, o salário que sai pra você entrar em auxílio doença sai muito do que eles ganham na ativa. Então me interessa pra eles, eles precisam, doutora, eu preciso trabalhar, eu não posso faltar, eu tenho que trabalhar senão vai vim desconto no meu holerite. Então você tem que tomar decisões ali entre três e seis meses, por isso que essa fase inicial, ver esse paciente a cada três meses, é muito importante, até naquele primeiro eu vejo com mês, mês, quarenta e cinco dias até pra checar exames né, como é que está o fígado e como é que está hemograma. Eu soube de caso de ex residente meu que com sete e meio miligramas de metrixat fez uma plasia de medula.
Dra. Rina:Talvez não tenha ficado muito atento com o rim né, que a gente sabe isso dobra a excreção renal. Então você tem que ficar atento sim a essas medicações. Então introduziu mês, quatro semanas, seis semanas no máximo, rever exames e aí com três meses rever as suas métricas e a sua impressão junto com o doente de como está indo esse
Alexandre:tratamento. Então a gente definindo de metas então a gente vai ter essa meta de três a seis meses o paciente está com a doença vamos dizer assim idealmente em baixa atividade de doença ou até mesmo
Dra. Rina:De remissão né Alexandre? Se a gente pega o doente primeiro o diagnóstico você tem obrigação de remitir esse paciente hoje, não dá. E e ter cuidado com isso, com essa medicação modificadora que a morna deixa no banho maria e não necessariamente tem tratamento efetivo, ele está ali com uma pitada de corticoide, ele acha que está ótimo, ele estava tão ruim que pra ele aquilo que ele está no momento está ótimo e aí é que o negócio quando você vai ver ali com seis, oito meses você já viu que aquilo evoluiu de uma madeira bastante intensa.
Alexandre:E a senhora falou de ponto daquele paciente que às vezes está tão ruim que fica mais ou menos pra ele estar ótimo né? Isso. Existe perfil também de paciente que às vezes ele até está com baixa atividade de doença, mas é paciente que eu gosto de chamar de minimizador. Assim como existe pacientes que são amplificadores. Isso.
Alexandre:Tem os pacientes que são minimizadores que você olha, ele está em atividade de doença, você examina ele está em atividade de doença, só que você pergunta se ele tem dor, se ele tem rigidez matinal, ele não tem queixa nenhuma. Esse é paciente que, eu considero também de maior prognóstico. Porque ele é paciente por ele ser minimizador é aquele paciente que ele vai evoluindo com alteração secular e deformidades de maneira muito silenciosa, então a gente preferencialmente né doutora começou já reforçou é é remissão e a gente valoriza muito também nosso exame físico e se tiver na dúvida do exame físico parte pro exame de imagem.
Dra. Rina:Isso. E se você não tiver aonde você estiver raio x ou ultrassom bem feito e pelo amor de Deus ressonância também é o último caso é muita dúvida diagnóstica, faça raiox, apure teu olho pra procurar ali a sua erosão e lembra do pezinho, né? A gente sabe que ali o quinto metatarso, o quarto metatarso adora erodir.
Ricardo:William, a gente discutindo agora, né, eu falando assim quanta coisa interfere na nossa estratégia de tratamento, né? A gente falando da estratégia de tratamento inicial, como avaliar essa estratégia de tratamento, se é público, se é privado, de de quanto em quanto tempo eu vejo esse paciente, os exames que eu vou acompanhar dependendo do efeito colateral e até mesmo a questão social, a doutora Rina trouxe aí da demanda de melhora rápida no auxílio doença numa parte trabalhista. Então quando a gente vai pensar nesse todo acesso analterapêutico pra tratar, são n variáveis que ficam aqui passando na nossa cabeça e a gente vai pescando uma por uma pra personalizar o tratamento. E aí a gente falou né, primeira linha metotrexato, eu acho que isso acaba sendo consenso e aí a partir do momento que a gente pensa em uma não resposta, uma rapidez com que a gente precisa melhorar esse paciente, fatores de mau prognóstico, a gente já vai ter uma variabilidade muito grande em termos de escolhas de tratamento. E aí no nosso país a gente tem as questões econômicas, a lefonida segundo de Magio, a hidroxicloroquina, a sulfa que a gente usa pouco menos talvez por questões de escola e aí a gente vem pra terceira linha de tratamento que são as moléculas biológicas né e as terapia alvo e aí a gente já tem mais outras opções pra gente pensar e já vem cenário que vai muito da experiência e de tentar avaliar todos esses pontos pra escolher o melhor tratamento.
Ricardo:E eu ia já começar com uma pergunta pra doutora Rino. Fator reumatoide positivo e antiECP positivo em altos tipos, esse paciente com né padrão sorológico já foi tão estudado no estudo, direciona pra algum lado Doutora Hina, na sua prática tem alguma coisa e depois a gente fala da soro negativa que é uma outra celeuma que é importante a gente tocar.
Dra. Rina:Então olha fator reumatoide e antissep em título muito elevado, se nove às muito edemacciadas, ela leva sim a uma percepção, se você tem uma contagem articular de dor e edema muito alta, os alvos de citocina eles vão responder, não é que não vá responder. Mas se hoje eu pudesse escolher e está difícil pouco, por exemplo, no SUS, eu gostaria de iniciar com uma terapêutica mais celular. Então eu gostaria de iniciar com a Batacept e quando você vai hoje pra aqueles trabalhos que mostram os pacientes com, que aliás eu não entendo muito esses trabalhos que é aqueles assim, se ainda não tem atlética e eles falam em artralgia mas falam inflamação mas são pacientes que já tem alto anticorpos positivos. Então a gente tem n protocolos, isso é você começar a tratar esse paciente antes de ter diagnóstico, mas quando você vai ver o doente que vai responder que ele já é uma artrite reumatoide nesses trabalhos. O que que foi bom ali?
Dra. Rina:A bata Sepit nesses estudos que é 0AAAAA pipra, a pipra, isso, deixei o Alexandre aqui que ele é craque nos nomes todos mas o Apipra ele é muito interessante, pouquinho o do Hituximáhab Hituximáhab É e outro que também é interessante tem concertolizumabe também que foi bastante interessante isso, é antiDNF, mas o que que eu quero falar com isso? Eu gosto muito da ideia de usar abataseft só que isso nos foi privada. Aí você vai dizer, como no passado, a Abathasept demora muito a fazer efeito. Será que nós fazemos trabalho de protocolos e teve o protocolo com a batacept que chama Gry, e esse protocolo foi muito bem estruturado na época, foi protocolo feito em dois mil e quatro, dois mil e cinco. Nós tínhamos pacientes com até dois anos de tratamento, de diagnóstico no máximo que nunca tinham tomado nenhuma medicação modificadora de curso da doença, lógico que não lógico que
Alexandre:não não
Dra. Rina:dava dois anos,
Alexandre:dava ali seis
Dra. Rina:meses, oito meses, eles precisavam ter estar bastante inflamado, ter PCR de dois miligramas por decilitro, depois até eles estratificaram pouco menos porque nem sempre conseguia, articulações doloridas e edemacciadas, dariaia torno de dezesseis nos dois ou mais articulações comprometidas em doriema, e ter articulações comprometidas em dori edema, e ter fator reumatóide ou anti CCP positivos em títulos considerados, os pacientes foram estratificados pra, metrotrixado, vinte e cinco escalonada vinte e cinco e pra abatacett. E o que que eu vi na população minha que entrou nesse estudo? Depois de ano cego elas foram pra estudo aberto, mais ano com a molécula aberta, e molécula aberta. E depois naquela época ainda não tinha a norma do CEP
Alexandre:Desde pesquisa com o Deética.
Dra. Rina:É, mas o de Brasília, a norma que você tinha que dar
Ricardo:PCDT, né?
Dra. Rina:Não, não. Você tinha, porque assim, se hoje você faz uma pesquisa clínica e a medicação não está aprovada, você tem o laboratório tem que te dar o remédio até ser aprovado pelo SUS. Na época não, ele podia parar ali e parou aqueles pacientes terminaram e eu terminei com cinco pacientes que terminaram ali e não iam ganhar mais o avatar Sepit. E o que que aconteceu? Uma paciente delas disse doutora eu estou curada.
Dra. Rina:E ela voltou pra mim cinco anos depois com uma reativação da doença, mostrando que o estudo a PIPA fez isso num paciente diagnosticado e que já com sinais de risco de doença progressiva. Três pacientes ficaram muito bem com eudelefronomida, anos e anos só tomando o sintético convencional, e uma paciente com ano e pouco eu tive que dar biológico. Em suma, eu achei as respostas muito boas. E paralelamente nós tivemos uma paciente muito inflamada, com DAS muito alto na época de vinte e oito, o DAS vinte e oito de oito quase nove e essa paciente ela estava com enzimas hepáticas alteradas quando ela vê ela de oito meses de queixa muito edemaciada muito dolorida e nós fizemos primeiro rituximab com quatro meses de rituximab, como você falou você dá uma boa medicação, mas ela baixou pra quatro, então praticamente ainda em atividade alta de doença, e aí nós iniciamos uma terapêutica com anti tnf então o que que me leva a pensar que eu entrar com medicações hoje que de alguma maneira me controle célula e depois eu entro seria o melhor na prática isso continua aqui fantasiana na minha cabeça nem sempre eu tenho essa possibilidade mas eu acho que está caminhando uma hora talvez para isso nós não temos é nada que mostre isso então eu acho que hoje a gente falou de alvos a gente tem muitos alvos talvez a gente ainda não sabe como usar esses alvos, será que a se a gente se clar num paciente pouco mais com uma doença mais agressiva eu consigo desfechos melhores a longo prazo?
Dra. Rina:Então eu acho importante a gente pensar isso pro futuro, a gente sabe que tem muita molécula vindo aí ainda pra artrite reumatoide, mas talvez a gente tenha que pensar como tratar melhor esses pacientes. Mas voltando à pergunta então eu falhei a dois sintéticos convencionais e eu tenho que escolher, E me agrada muito também como americano lida com isso, eu sei que a gente gosta muito do consenso europeu, mas me agrada muito americano que ele pensa assim, o que eu não posso dar pra esse paciente por algum motivo? Se é paciente mais velho como eu vou me comportar com qualquer uma dessas moléculas. Lá no hospital por exemplo a gente tem uma experiência muito importante de pacientes que vem com PPD positivo ou que vem até com ele negativo e que trabalham como agentes penitenciários. A gente sabe que as penitenciárias elas são foco de doenças muito expressivo e principalmente de tuberculose.
Dra. Rina:Então por exemplo a gente não está nem na espondilite agora que eu tenha a opção nas espondiloartrites de dar outros alvos a gente começa com outros alvos a gente só vai usar o antiTNF se a gente não tiver, vamos dizer outro caminho, onde eu respondi lítio anquilosante, então provavelmente eu vou começar com uma IL dezessete, eu sei que não é alvo, mas só pra exemplificar. Então a mesma coisa na artrite reumatóide, eu prefiro não dar. Pacientes hoje que têm a história, por exemplo, que é muito expressivo de Herpzóster e que eu não possa fazer a vacinação, eu também provavelmente não possa utilizar inibidor de JAC. Então eu vou jogar pouco com essas variáveis do que eu não posso utilizar nessa população e se eu puder utilizar tudo lógico aí vai entrar a praticidade do uso dessa ou daquela medicação. Então, por exemplo, eu tenho pacientes que diz, não adianta eu pedir na minha cidade, essa semana, a cachoeira paulista é muito difícil conseguir medicação por pelo SUS, é mais fácil eu conseguir em São Paulo.
Dra. Rina:Essa paciente provavelmente ou ela vai para uma medicação injetável que vai chegar o dia dela tomar cada oito, dez semanas e infleximab, por exemplo, ou ela vai usar inibidor de JAC, provavelmente alguém pega pra ela, eles têm sempre conhecido que mora em São Paulo, pega aqui, manda lá pra Cachoeira Paulista e ela vai tomar a medicação dela e vai dar certo, desde que não tenha contraindicações pra essa medicação. Então o residente ele gosta muito de perguntar como a senhora escolhe todos os guidelines diz são todos iguais, então nessa diferenciação você tem que primeiro pensar em algum tipo de problema que possa impactar no uso do ponto de vista de efeito adverso. Segundo, alguma medicação que esse paciente possa aderir mais facilmente dentro ali do espectro do que você tem.
Alexandre:O melhor remédio que o paciente toma, né doutora?
Dra. Rina:Isso. Então não adianta eu ficar pensando não, eu vou dar antiTNF. E quando você comentou vamos jogar no no americano e no europeu, o americano hoje você tem que começar, mas é antes do Ijac, você tem que começar por de preferência, alvo que é o TNF, mas nos Estados Unidos eu posso começar por exemplo com tosilizumabe, eu se eu quiser ou eu posso começar com a batacett se eu também quiser. Eles querem que você use o Isaque na falha de biológico que você tenha tentado primeiro ou dois biológicos. Já no no europeu, não, você pode dar qualquer o que é muito semelhante ao nosso, isso é.
Dra. Rina:Você pode fazer a escolha que você quiser, deixando por causa de bula ou rituximarb pra uma segunda opção.
Alexandre:Perfeito doutora, então se a gente fosse conseguir né, resumindo tudo isso que a gente conversou agora, muita coisa né Henrique?
Dra. Rina:Isso, é muita coisa É é é tem receita de fôlego pra dar hoje essa terceira linha, é isso que eu quero que o pessoal entenda e raciociem.
Alexandre:Perfeito, perfeito. E uma coisa que é muito importante antes do que eu vou falar aqui, né? É que o mais importante é o bom senso como a doutora Rina trouxe pra gente, né? A gente trazer esse bom senso, a gente vai usar os guidlines, as evidências como guia sim, mas o principal é a gente trazer pra nossa prática aquilo que é viável pra vida do paciente usando o nosso consenso. Se for resumir tudo que a gente conversou tanto do ponto de de imagens sintéticos né, e monobiológicos até agora, então paciente que falhou primeiro de imagem de sintético, a gente tem duas possibilidades tá?
Alexandre:A gente pode ou associar outro de imagem sintético, naquele paciente que não tem fatores de risco, e está tendo uma boa evolução clínica. Então a gente pode considerar, num cenário que seja viável e de custo efetividade, talvez pular esse segundo esse segundo Diminding teste considerar o aminoácido.
Dra. Rina:E aqui só abrindo parênteses na rede privada às vezes é muito difícil eles conseguirem a leflonomida porque ela tem faltado, elas não que eu acho que todos nós brasileiros gostamos e tem muito doente privado que diz ai doutora eu não vou pegar no SUS que poderia ser uma opção. E já eu pago, é seiscentos reais, setecentos reais, não, tem problema. Problema hoje é achar a medicação, ela tem faltado, então isso também pode impactar nessa resolução sua na medicina privada.
Alexandre:E aí quando a gente fala dos demais sintéticos desse segundo, preferência pra leflamomida né porque nos trabalhos, quando a gente mostra a terapia sequencial foi ela que se mostrou superior a você manter imunoterapia com com metroxato ou a terapia tripla seria o ideal do ponto de evidência e se o paciente falhasse terapia sequencial com segundo de mais sintético ou com uma terapia tripla no cenário sistema de saúde público a gente vai até pra terapia imunobiológica seja com anti tnf anti celular ou em dor de jack, né, que é algo específico.
Dra. Rina:YEA0 anti l seis.
Alexandre:O anti l seis. Perfeito. E uma coisa que a outrarina trouxe muito bem é aquele paciente com artrite reumatóide, com fator reumatoide, antes de receber alto títulos, né? Se a gente tivesse ali maior maior facilidade de Robata Sepiti ou até mesmo o rituximab, né? E o que a gente vê na prática, muitas vezes, doutor Renan, não sei se a senhora, só tem muito mais experiência que a gente, então eu quero aproveitar isso, é às vezes aquele paciente multifalhado, ele às vezes vai pro retruxe ou pra bata, ele não tem uma resposta completa, aí você volta pro antiuterias que eles ano passado e esse paciente responde.
Alexandre:Através disso também
Ricardo:Parece que a gente fez reset né?
Dra. Rina:Que o Ailson às vezes o residente vem tá fala pra mim tudo que valeu. Não doutora teve aumento de enzima hepática com metrotrixatto, teve isso. Eu digo isso nada é impeditivo da gente voltar atrás. Lógico se você faz acometimento hepático muito grande com metrotrixart aí você não vai utilizar ou se ele fez uma alteração, uma citopenia que isso também às vezes acontece você não vai utilizar, mas voltar a medicação é extremamente saudável, no bom sentido, de você usar esses recursos pra reestratificar o seu planejamento terapêutico. Então a gente volta pra trás, ah mas falhou a dois antiDNF, calma, isso foi há sete anos atrás, eu agora posso voltar a essa medicação, pode dar tudo certo como pode não dar, mas às vezes naquele momento que é paciente que infectou muito, porque também tem isso, eu me lembro muito de caso, irmã de uma médica, reumatologista, veio pra mim dar uma tuberculose, veio pra mim dar uma opinião.
Dra. Rina:Teve uma tuberculose horrorosa com antiTNF, mas horrorosa, pensa assim mais de ano, fez em Piema tudo aquilo que acontece com parente de médico. E aí veio pra mim, encontro uma uma moça jovem relativamente, uns trinta e oito anos, muito muito depalperada, depalperada assim, mau estado geral, saindo de ano de tratamento, saindo de empiema, quadro grave, com uma certa característica de uma desnutrição, apesar de ter bom amparo socioeconômico. E aí essa colega me manda assim, qual medicação nós vamos dar agora? Eu disse nada, eu quero que ela coma, eu vou deixar uma dose baixa provavelmente de metro traçado que as enzimas estavam razoável, pouquinho tocadas, mas era de se esperar, nós vamos dar ânimo, nós vamos nutrir essa paciente, nós vamos esperar que o organismo dela se acalme, ele mesmo debele pouco essa infecção grave que ela esteve pra mim pensar em estratificar alguma coisa pra frente. Então, esse respiro às vezes, principalmente no paciente que faz muita infecção, ele é importante voltar atrás pouquinho, dar medicações mais leves, voltar ao teu sistema de sintético convencional, ir ali com calma esperando e aí depois tentando
Alexandre:pensar aqui doutor René pra falar falar isso da maneira, mas às vezes o paciente ele é a mesma pessoa, só que com o tempo a doença dele muda, A gente tem as mutações epigenéticas que vão acontecendo. Então naquele momento que você às vezes deu antiTNF, a principal entendeu? O cinema dele não era o TNF era a de L seis. Isso. Mas você deu L seis ele respondeu e depois de muito tempo ele falha, talvez esse momento ele tenha mudado pro público do polo do DNA, então por isso que a gente às vezes tem que voltar atrás mesmo porque o paciente ele vai modificando essa doença né, as vias genéticas,
Dra. Rina:as vias. Isso, isso, isso acontece com frequência. Esse
Ricardo:racional é muito legal da gente fazer né? E aí a gente falou durante o episódio até sobre a possibilidade como a doutora Rina disse de ciclar mecanismos e até agora no eu lá saiu uma apresentação de uma série de três casos mostrando a ciclagem por exemplo uma artrite psoriásica de anti IL vinte e três como por exemplo IL dezessete e eu acho que no futuro pra esses pacientes mais difíceis e aqui a gente deixa claro que a exceção né que são aqueles pacientes difíceis de tratar que a gente já até comenta pouquinho quem são esses pacientes envolve dor crônica, evidência inflamatória e uma série de outras coisas, talvez a gente precise fazer né, como Alexandre disse numa doença que vai mudando, mudar acabei o nosso raciocínio e não ser uma linha falhou esse eu vou pro da frente, falou da frente eu vou pro seguinte e aí eu faço uma sequência de tratamentos sem considerar a resposta e sem pensar em voltar no sem pensar em voltar no mecanismo de ação Sim. De citocina efetora, celular, isso é muito interessante.
Alexandre:Vou até
Ricardo:trazer dado pra vocês que eu tinha separado aqui de trabalho que foi apresentado no meu lar e que foi assim e já é a segunda vez que eles fazem esse modelo de trabalho pacientes falhado ao metotrixatto comparando o abataceptic que seria mecanismo celular com o adalimumab pra gente ver desfecho e olha que interessante essa população que eles selecionaram Fator reumatoide positivo, antisCP positivo e todos tinham o epítubo compartilhado da artrite reumatoide Isso. Que era pra exatamente viver
Dra. Rina:Eles chamam do triplo positivo.
Ricardo:Exato doutora reina e eles chamaram esse trial de amplie Fire trial e aí era mostrar a superioridade do Abata Sepiti em frente ao Adahimo Ma. Infelizmente não demonstrou superioridade, está todo mundo achando que vai vim uma análise de sobre grupo com algum insight que a gente ainda acha que faz sentido mas é aquilo. Talvez os trabalhos do modo como a gente desenha eles hoje ou tudo o que a gente vê de desfecho, não são capazes de demonstrar essa superioridade ou talvez essa coisa da clínica que a gente vai palpando que muitas vezes a gente vê diferença.
Alexandre:Porque o trabalho às vezes depende do n também do trabalho né pra do posto estatístico pra ter pra atingir significância né, então tem tudo essa parte metodologicamente né?
Dra. Rina:A verdade comecem a ver, o paciente muito inflamado geralmente é o que responde melhor, aquele primeiro que você dá ele vai quer seja IL seis, quer seja TNF, quer seja célula, e eles respondem bem, a não ser aquele que não responde nada, que tem falha primária total, a gente, acho que cada de nós ou de vocês que estão escutando já se depararam com esse paciente. Ele não tem resposta nenhuma, cedeu ali três meses e nada. Então nada é nada, esquece, vamos passar para outro. E dando a deixa, às vezes também as pessoas ficam muito nervosas com com trocar. Tem uma métrica que a gente não não faz em artrite reumatoide.
Dra. Rina:Você está ali, o paciente está estável, passou a fase dos três meses, até hoje com essas lme cada seis então a gente acaba vendo o paciente com em torno de cinco seis meses da última consulta e ele vem a consulta e conta não doutora, eu tive dois episódios que eu tive inflamou e que eu tomei cortuzona, né, que aí eles falam mesmo, eu tomei antiinflamatório e aí fiquei boa, fiquei boa, eu estava nervosa, aconteceu isso. Então assim, nós não temos métrica pra esse esse intervalo. O omeracty ele tem tapers analisando isso mas ainda não se consegue uma métrica para isso. Então na prática o que que eu vejo? O último exame que ele me trouxe.
Dra. Rina:Uma semana, dez dias, se ele mantém uma PCR boa, se eu examinei, naquele momento ele não está não está inflamado, a acetina, mas no ultrassom. Eu tento manter a medicação, porque também trocar demais não é o caminho. Mas fico atento, eu deixo sempre na no nas minhas anotações rever essa possibilidade de eu estar falhando, volto a dizer da gente estar fazendo aquele banho maria com essa medicação, às vezes é aumento, referiu esses dois episódios, eu tento voltar, porque a primeira coisa que eles param é o Metrixato, não adianta Sim. Dessa Deus você tem aí uns trabalhinhos que te ajudam, que dizem, o próprio americano tem muito trabalho de dizer não não tira o sintético convencional, mas não tira o biológico. Então assim, nessa oportunidade, se ele te conta isso, volta também a uma dose do teu sintético convencional.
Dra. Rina:Isso pode nem te contam, nem pararam. Então tenta tirar o dado e tenta fazer e manter e não também trocar sempre a assim rapidamente tudo não queimar uma boa medicação.
Alexandre:Pra você ter acesso à parte dois do episódio entre na Realatize Exclusivo, exclusivo para inscritos de Realatize. O link também está aqui na nossa bio e a gente vai dar seguimento na parte dois desse episódio, e a gente vai revisar muita coisa ainda, tá, sobre tratamento da fleichhermatoide. Não, deixe de conferir. Reumatais Exclusive e Reumatais sempre com você.