Episódio 05: Mulher de 38 anos com alteração do estado mental

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Episódio 05: Mulher de 38 anos com alteração do estado mental

[Locutor] Essa é uma tradução do podcast do Harrison em inglês. As vozes não são dos autores originais.

[Cathy Handy] Olá, bem-vindo ao Podcast do Harrison, onde discutimos conceitos importantes na medicina interna. Eu me chamo Cathy Handy.

[Charles Wiener] E eu me chamo Charlie Wiener, e estamos falando com vocês da faculdade de medicina Johns Hopkins. Bem-vindos ao Podcast do Harrison, episódio 5: Mulher de 38 anos com alteração do estado mental. Eu vou ler a questão. Uma mulher de 38 anos é trazida ao setor de emergência por seu esposo após apresentar diminuição do estado mental. Ela passou por uma cirurgia no joelho há dois dias, e lhe foi prescrito oxicodona oral para alívio da dor. O seu esposo informa que ela terminou com todo o estoque para 7 dias durante 1 dia apenas. Ele nega qualquer atividade convulsiva. Eles não possuem outras drogas ou medicamentos em casa. A paciente está afebril, com uma pressão arterial de 130/75, frequência cardíaca de 70 e frequência respiratória de quatro movimentos respiratórios por minuto. A saturação de O2 é de 85% em ar ambiente. Ela responde debilmente a estímulos dolorosos, mas move os quatro membros igualmente. Antes de apresentarmos a questão e as respostas, Cathy, quais as suas considerações até o momento?

[Cathy Handy] Até esse ponto sabemos que a paciente foi submetida recentemente a um procedimento ortopédico e recebeu uma prescrição de oxicodona – que é um medicamento opioide – por sete dias. Essa duração de tratamento é razoável dependendo da recuperação pós-cirúrgica esperada, mas está claro, pela discussão do caso, que ela usou o medicamento em excesso. Esses medicamentos agem centralmente e podem causar sedação e depressão respiratória significativa, o que podemos identificar em seu exame, já que ela mal responde aos estímulos dolorosos.

[Charles Wiener] E o que você acha dos sinais vitais da paciente?

[Cathy Handy] O sinal vital mais marcante é a hipoxemia, com uma saturação de oxigênio de 85% em ar ambiente. Se essa fosse a única informação que tivéssemos em um paciente no pós- operatório de um procedimento ortopédico, a embolia pulmonar seria uma suspeita alta no diagnóstico diferencial. Mas no caso dessa paciente, também sabemos que ela apresenta frequência respiratória muito reduzida, a quatro movimentos respiratórios por minuto, mas a pressão arterial e a frequência cardíaca estão dentro do normal, o que não é habitualmente esperado em uma embolia pulmonar. Portanto, eu acho mais provável que a hipóxia seja decorrente de hipoventilação, o que provavelmente responderá à administração de oxigênio suplementar.

[Charles Wiener] A gasometria arterial nesse caso seria útil para diferenciar entre essas opções, já que uma overdose por opioides geralmente causa acidose respiratória enquanto a maioria dos casos de embolia pulmonar apresenta-se com alcalose respiratória. Então, você suspeita de uma overdose por opioides. Vamos revisar a questão e as possíveis respostas. A questão nos pergunta: qual dos seguintes medicamentos mais provavelmente melhorará o estado mental da paciente? Opção A, salbutamol; opção B, alvimopan; opção C, flumazenil; opção D, N- acetilcisteína; ou opção E, naloxona. Qual desses medicamentos ajuda a reverter uma overdose por opioides?

[Cathy Handy] O antídoto para a overdose por opioides é a naloxona, que é um antagonista dos opioides, e pode reverter rapidamente a depressão respiratória que está causando a hipoventilação da paciente, e também a sedação que está causando a diminuição do seu estado mental. Atualmente, a naloxona é de uso comum para tratar overdoses por uso recreativo ou ilícito de opioides, e também pode ser prescrita para pacientes com alto risco de overdose. A principal consideração aqui é que o medicamento tem ação muito curta, então a paciente pode necessitar de doses repetidas ou de uma infusão contínua se a meia-vida do medicamento ingerido for muito mais longa que a do antídoto.

[Charles Wiener] Então, a resposta para essa questão é D, naloxona – esse é o medicamento da lista com maior probabilidade de melhorar o estado mental de um paciente com qualquer tipo de intoxicação por opioides. Mas, Cathy, e quanto às outras respostas?

[Cathy Handy] Bem, vamos revisar a lista. O salbutamol é um beta-agonista e pode aumentar a frequência respiratória, mas não vai ajudar com o efeito da sedação dos opioides, e realmente não tem nenhum uso na overdose por opioides. O alvimopan é um antagonista de opioides oral, mas age somente no intestino, e por isso é aprovado para uso apenas após cirurgias. Então, pode evitar os efeitos colaterais periféricos dos opioides, como a constipação, mas não apresenta nenhuma ação central. No caso dessa paciente, onde estamos mais preocupados com o seu estado mental, ele não seria útil. O flumazenil é um antagonista do receptor GABA, e é usado nas overdoses por benzodiazepínicos, como diazepam ou lorazepam. A overdose por benzodiazepínico tem apresentação similar à dessa paciente, e a razão de eu ter considerado primeiramente a overdose por narcóticos é porque sabemos por meio do seu esposo que ela tinha acesso à oxicodona e que não havia outros medicamentos no domicílio. Então, é importante considerar se há outros medicamentos que a paciente possa ter ingerido, mas com uma boa história das medicações e informações adicionais fornecidas também pela família, não tenho essa suspeita.

[Charles Wiener] É importante notar também que o flumazenil pode precipitar convulsões, então deve ser usado com cautela, e costuma ser administrado apenas em pacientes internados em uma via de administração intravenosa. E quanto à N-acetilcisteína?

[Cathy Handy] Ela é usada para a overdose por paracetamol. E é importante lembrar, especialmente com relação a esse caso, que o paracetamol com frequência é usado de forma combinada com oxicodona ou medicações opioides em um único comprimido, então podem ocorrer overdoses não intencionais. Os médicos devem verificar as embalagens dos medicamentos ou os registros de prescrições para ver se o paracetamol estava incluído em uma pílula combinada com opioides. Certamente, se houvesse qualquer suspeita de uso de paracetamol em combinação com opioides, ou se a paciente apresentasse resultados anormais nos exames de enzimas hepáticas, deveria-se verificar o nível de paracetamol.

[Charles Wiener] Essa checagem é tão fácil de ser realizada que eu acho que vale a pena ser feita em qualquer paciente com suspeita de overdose. Assim, o tópico de aprendizagem nesse caso é que os opioides podem causar depressão respiratória, hipoxemia, possivelmente com hipercapnia simultânea se verificada a gasometria arterial, e tudo isso pode ser revertido pela naloxona, um antagonista de ação curta. Além disso, os médicos devem estar atentos em obter uma história precisa das medicações e garantir que não haja coingestões que possam estar contribuindo para a apresentação.

[Cathy Handy] Para mais informações, leia o capítulo do Harrison, Dor: fisiopatologia e manejo, ou o capítulo online sobre distúrbios relacionados com os opioides. Outra sugestão é checar o ensaio SPACE, publicado em 2018 no JAMA, sugerindo que os opioides podem não ser melhores que medicamentos não opioides para o controle da dor crônica na osteoartrite.

[Charles Wiener] Ok, até a próxima!

[música]

[Jim Shanahan] Aqui é o Jim Shanahan, editor da McGraw-Hill. O podcast do Harrison é apresentado por AccessArtmed, uma plataforma online que entrega o conteúdo mais atualizado em medicina, produzido pelasmelhores mentes da área.