Episodio 24: Mujer de 24 años con dolor abdominal

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:28
[CHARLIE WIENER] Este es el episodio 24: Mujer de 24 años de edad con dolor abdominal.

00:36
[CHARLIE WIENER] Se trata de una mujer de 24 años que fue valorada por su médico familiar por dolor abdominal cólico difuso.
El día de hoy hagamos las cosas un poco diferentes, CATHY. ¿Qué más deseas saber?

00:50
[CATHY HANDY] ¿Cuánto tiempo tiene con los síntomas?

00:52
[CHARLIE WIENER] La paciente informó que ha tenido dolor abdominal durante los últimos años, pero que ha empeorado en los últimos meses.

00:59
[CATHY HANDY] ¿Se asocia con náusea, vómito o diarrea?

01:03
[CHARLIE WIENER] En fecha reciente, ha tenido diarrea intermitente sin flatulencia.

01:08
[CATHY HANDY] Cuéntame más sobre la diarrea, ¿cuántas evacuaciones tiene al día? ¿Cuáles son las características de las evacuaciones? ¿Identifica factores que aumenten o disminuyan los síntomas? ¿Se despierta en medio de la noche con diarrea? O, ¿se presentan solo después de comer?

01:25
[CHARLIE WIENER] La paciente refiere dos o tres evacuaciones por día, de consistencia blanda pero no líquidas. La necesidad de ir al baño no la despierta por las noches y no ha presentado episodios nocturnos. Sus evacuaciones son formadas, pero no flotan y se eliminan con facilidad por el retrete. No ha notado que alimentos específicos empeoren sus manifestaciones.

01:48
[CATHY HANDY] ¿Ha evacuado con sangre?

01:50
[CHARLIE WIENER] No hay sangre.

01:52
[CATHY HANDY] ¿Ha presentado manifestaciones generales, lo que incluye síntomas como fiebre, diaforesis nocturna o pérdida de peso?

02:00
[CHARLIE WIENER] La paciente refiere que ha presentado lesiones cutáneas pruriginosas en las rodillas de forma ocasional; es el único dato positivo. No ha presentado fiebre o diaforesis nocturna, pero ha perdido casi 5 kg de forma no intencional en el último año.

02:17
[CATHY HANDY] ¿Tiene antecedentes personales patológicos, heredofamiliares o personales no patológicos de interés?

02:24
[CHARLIE WIENER] Además de los síntomas abdominales, ¿tiene otras molestias? ¿toma algún fármaco?

02:30
[CATHY HANDY] Con la información disponible, se trata de una mujer joven con dolor abdominal cólico difuso de años de evolución, que ahora ha empeorado y que se asocia con diarrea, lesiones cutáneas y pérdida de peso de 5 kg. Podría sospecharse un síndrome de malabsorción.

02:48
[CHARLIE WIENER] ¿Cómo llegas a esa conclusión?

02:50
[CATHY HANDY] No parece una diarrea secretora porque solo tiene dos o tres evacuaciones semiformadas por día y no presenta síntomas nocturnos. La diarrea secretora suele manifestarse por la noche. Sus episodios pueden estar relacionados con el consumo de alimentos a lo largo del día, pero no parece una diarrea inflamatoria ya que no presenta fiebre ni sangre en las evacuaciones. Podría tratarse también de colon irritable, pero me preocupa la pérdida de peso y las lesiones cutáneas.
Tampoco pareciera malabsorción por insuficiencia pancreática porque no tiene esteatorrea.

03:28
[CHARLIE WIENER] A continuación, realizaré la pregunta. ¿Cuál de las siguientes es la recomendación más apropiada para la paciente en este momento?
A) Incrementar su consumo de fibra dietética.
B) Medición de anticuerpos contra el endomisio.
C) Medición de grasa fecal de 24 horas.
D) Envío al gastroenterólogo para endoscopia.
E) Un ciclo de dieta sin lactosa.

03:56
[CATHY HANDY] Algunas de esas acciones no parecen apropiadas en este momento. Por lo general los pacientes con intolerancia a la lactosa pueden relacionar sus síntomas con el consumo de lácteos y también refieren el antecedente de dolor abdominal cólico intenso y flatulencia. Por ejemplo, mi hermana me llamó en una ocasión mencionando que presentaba síntomas después de haber tomado chocolate caliente en su cafetería favorita y que fue elaborado casi en su totalidad con leche entera. O podría ocurrir después de comer helado. Son dos desencadenantes obvios que suelen identificarse con facilidad.

04:32
[CHARLIE WIENER] Supongo que le indicó a su hermana que suspendiera el consumo de leche.

04:35
[CATHY HANDY] Así lo hice y todos sus síntomas desaparecieron.

04:39
[CHARLIE WIENER] ¿Qué otras opciones parecen ser incorrectas?

04:42
[CATHY HANDY] La medición de la grasa fecal no parece ser útil en este caso. Como mencioné antes, su diarrea no parece corresponder con esteatorrea y no hay diarrea nocturna por lo que podría eliminarse la opción C. En lo que se refiere a la opción A, incrementar el consumo de fibra, es algo que puede iniciarse en pacientes con síndrome de colon irritable, pero con la pérdida de peso y el exantema podría ser un diagnóstico de exclusión.

05:10
[CHARLIE WIENER] La opción B sugiere la medición de anticuerpos contra el endomisio, ¿en qué consiste ese estudio?

05:16
[CATHY HANDY] Es parte de la valoración diagnóstica cuando se sospecha enfermedad celiaca o enteropatía por gluten, que es en realidad una posible causa en este caso. Probablemente deberíamos iniciar aquí, incluso antes de enviarla a endoscopia porque los síntomas de dolor abdominal, exantema, diarrea y pérdida de peso son compatibles con enfermedad celiaca. En ocasiones presentan evacuaciones grasas, aunque no a menudo y la dermatitis herpetiforme es una lesión cutánea clásica que se asocia con enfermedad celiaca y puede ser grave, tal vez sea lo que está experimentando esta paciente.

05:55
[CHARLIE WIENER] Así que, la opción B es la respuesta correcta. ¿Un resultado positivo en el estudio diagnóstico de anticuerpos contra el endomisio confirma el diagnóstico de enfermedad celiaca?

06:06
[CATHY HANDY] Es una buena prueba; la sensibilidad y especificidad son de hasta 90% lo que la hace una buena prueba diagnóstica inicial en pacientes con síntomas. La otra prueba que se utiliza a menudo es la medición de inmunoglobulinas A contra transglutaminasa hística o medición de IgA para anticuerpos tTG, que es en realidad una buena prueba serológica y que es la prueba diagnóstica inicial preferida para el diagnóstico de enfermedad celiaca. Tiene sensibilidad y especificidad cercana a 95%. Estas pruebas deben realizarse mientras el paciente consume una dieta rica en gluten, antes de que cambien a una dieta sin este aminoácido. Aunque recordemos que la sola presencia del anticuerpo no es diagnóstica por sí misma y suele recomendarse la biopsia duodenal. Por lo tanto, el camino a seguir es el envío con un gastroenterólogo.

07:03
[CHARLIE WIENER] Por lo tanto, al final el paciente será enviado a valoración con un gastroenterólogo para la realización de una endoscopia. ¿Qué se esperaría encontrar en una biopsia duodenal?

07:14
[CATHY HANDY] Típicamente en la enfermedad celiaca hay atrofia de las vellosidades, ausencia o disminución de las vellosidades y aspecto cuboidal en las células epiteliales superficiales. También se encontrará aumento de los linfocitos y células plasmáticas en la lámina propia. Pero estos hallazgos pueden desaparecer con la eliminación del gluten de la dieta.

07:36
[CHARLIE WIENER] El punto relevante en este caso es que un paciente con síntomas abdominales de larga evolución, pérdida de peso notable y manifestaciones cutáneas debe hacer pensar en el diagnóstico de enfermedad celiaca o enteropatía por gluten. El estudio diagnóstico puede iniciar con la medición de anticuerpos en suero, pero finalmente será necesario el envío con un gastroenterólogo para la realización de biopsia duodenal.

08:02
[CATHY HANDY] Para obtener más información sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, parte 10; sección 1, Enfermedades del tubo digestivo.

08:16
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.