Descubre 'Diagnóstico basado en los síntomas', el fascinante podcast cortesía de AccessMedicina que presenta casos clínicos sobre signos, síntomas y pruebas de diagnóstico. Este podcast te ayudará a elevar tu razonamiento clínico y perfeccionar la práctica basada en evidencia, al mismo tiempo que te sumerges en cautivadores casos médicos en cada episodio. ¡Únete a nosotros y explora el fascinante mundo del diagnóstico médico!
[Orador] Esta es una traducción y adaptación del podcast Diagnóstico basado en los síntomas, una guía basada en evidencias. Las voces que escuchará no son las de los autores originales.
[Dr. Cifu] Esta es una traducción y adaptación del podcast Diagnóstico basado en los síntomas, una guía basada en evidencias. Las voces que escuchará no son las de los autores originales.
[Dr. Cifu] Soy Adam Cifu.
[Dr. Stern] Y yo soy Scott Stern.
[Dr. Cifu] El objetivo de este podcast es enseñar estrategias basadas en evidencias para diagnosticar síntomas comunes. El podcast tiene su origen en nuestro libro de texto Diagnóstico basado en los síntomas. Una guía basada en evidencias. Abordaremos el enfoque diagnóstico de un síntoma principal. Hablaremos del diagnóstico diferencial, de sus métodos y de los detalles del proceso de razonamiento diagnóstico. Cada episodio se divide en cuatro partes.
[Dr. Cifu] Comenzaremos con un caso desconocido para uno de nosotros. Luego analizaremos cinco características importantes que ayudarán a diagnosticar con precisión la causa del síntoma. Después volveremos a nuestro caso y terminaremos con una revisión de información relevante, conceptos erróneos comunes, aspectos que nos molestan o nos inquietan y conocimientos relacionados con el síntoma estudiado. Los casos que comentamos proceden de nuestra experiencia clínica, pero nunca se revisarán casos de pacientes reales a fin de proteger su privacidad.
[Dr. Cifu] La mayor parte de las veces presentaremos combinaciones de los expedientes de diferentes pacientes.
[Dr. Stern] Bien. Adam. ¿Tienes algún caso que presentarme?
[Dr. Cifu] Este es un caso que vi hace un par de años. Se trataba de un varón de 25 años que acudió con una cefalea que había comenzado tres días antes. En la noche, el dolor lo despertó. Se quedó en la cama durante un rato y finalmente se levantó, vomitó y luego pudo dormir. El lunes por la mañana se lo contó a su mujer, que es médica.
[Dr. Cifu] Ella no le dio importancia y le dijo “Me voy a trabajar”. Cuando regresó a casa, ella se preocupó porque su marido no había ido a la oficina y tuvo cefalea todo el día. En ese momento estaba mejor. Solicitaron una cita urgente, pero se las programaron tres días después.
[Dr. Cifu] En este caso, hay mucho de qué preocuparse. El enfoque clásico consiste en diferenciar si es una cefalea de aparición reciente. Hay varias características alarmantes del dolor. Por ejemplo. El que lo despertara. Esto es muy atípico en la cefaleas migrañosas, tensionales y de otros tipos. El vómito sugiere hipertensión intracraneal. Al igual que el hecho de que el dolor lo despertó. Esto podría sugerir una enfermedad grave. En esa lista estaría la hemorragia subaracnidea. No sabemos si se produjo de forma fulminante. Podríamos preguntárselo, pero es posible que no lo sepa porque el dolor interrumpió el sueño.
[Dr. Cifu] Sí. Puede ser difícil diferenciar si despertaste con cefalea o si la cefalea te despertó.
[Dr. Stern] Me gustaría conocer el resto de la da meses y saber si se ha tenido cuadros similares, pero el vómito y que el dolor lo haya despertado son motivo de alarma. Así que además de la hemorragia, subaracnoidea, sería importante saber si tiene manifestaciones clínicas de un trastorno infeccioso como fiebre o rigidez del cuello, que podrían sugerir meningitis. También podría pensarse en arteritis temporal. Suele ser una enfermedad subaguda más que aguda. También es necesario conocer los antecedentes de traumatismos para buscar cualquier dato de complicaciones subdurales u otras alteraciones neurológicas. Esa serían mis principales preocupaciones con base en lo que se ha mencionado hasta ahora.
[Dr. Cifu] Para responder a tus preguntas, no tiene antecedentes de cefalea. Menciona que en ocasiones tiene cefalea tensional. En esos casos suele mejorar al tomar paracetamol o una taza de café. No ha presentado otras manifestaciones clínicas además de la cefalea. Tampoco ha tenido cambios importantes en su vida. Es un oficinista. Ha estado durmiendo bien. No tiene motivos de angustia. El día de la valoración se veía bien. Incluso pensó en no acudir a la cita porque estaba asintomático. Durante la exploración tenía buen estado general y los signos vitales eran normales. No tenía rigidez de cuello. Llevé a cabo una exploración neurológica meticulosa y lo único que encontré fue anisocoria. Una de sus pupilas estaba más dilatada que la otra. No recuerdo el lado. Y cuando le pregunté por la anisocoria, mencionó que la tenía desde hacía al menos ocho años.
[Dr. Cifu] Su hermana le comentó que las pupilas tenían diferentes tamaños. Solicitó valoración médica y así ha estado desde entonces. ¿Qué harías con él?
[Dr. Stern] Quisiera saber si consume alcohol o drogas. Si despertó con cefalea. Tal vez solo sea resaca. También me interesa saber si tiene antecedentes de cáncer o anticoagulación, porque ambos trastornos incrementan el riesgo de enfermedades del sistema nervioso central. Aunque esto es poco probable. Me preocuparía que se tratara de una hemorragia centinela, un pequeño aneurisma que sangra lo suficiente para producir una cefalea que más tarde mejora.
[Dr. Cifu] ¿La anisocoria tiene relación con su padecimiento actual? Tal vez tuvo un aneurisma preexistente de larga evolución que hizo presión sobre el tercer par craneal. Y las manifestaciones clínicas se originaron con la dilatación del aneurisma. Algunos pacientes tienen anisocoria, que no representa trastorno alguno. Sin duda yo pediría estudios de imagen.
[Dr. Cifu] El paciente no toma alcohol ni consume drogas. No tiene antecedentes de importancia y tampoco hay datos de cáncer. Le hicieron de inmediato una tomografía computarizada sin medio de contraste que no mostró datos de sangrado, pero se observó asimetría de los senos cavernosos. Los radiólogos concluyeron que podría tratarse de un aneurisma y que tal vez eso explicaba la anisocoria.
[Dr. Cifu] Le solicité a los neurólogos que valoraran el caso.
[Dr. Cifu] Es un buen momento para revisar a profundidad el tema de la cefalea. ¿Quieres iniciar con la información relevante?
[Dr. Cifu] Mucho de lo que mencionaré ya lo comentaste antes. El primer punto tiene relación con los dolores de aparición reciente o crónicos. Esta es una forma de abordar el diagnóstico diferencial y es realmente útil. Si alguien acude con cefalea de larga evolución, es necesario tomarlo en serio, pero con calma y realizar una buena anamnesis. Las cefaleas de larga evolución no suelen poner en riesgo la vida. [Dr. Cifu] Generalmente son cefaleas primarias, es decir, que no tienen una causa y sólo sería necesario identificar si se trata de una cefalea tensional. ¿Parece migraña? ¿Parece cefalea en racimos? Así puede hacerse un diagnóstico adecuado e iniciar el tratamiento. La cefalea de aparición reciente es un síntoma muy común. Suelen ser trastornos benignos como infección de vías respiratorias o trastornos de la agudeza visual.
[Dr. Cifu] Pero también existe el riesgo de alguna enfermedad grave, como hemorragia subaracnoidea o tumores cerebrales. A esto se le conoce como cefalea secundaria. En esas personas a menudo se realizan pruebas diagnósticas para identificar la causa de la cefalea. Mi segundo punto relevante es que si se sospecha cefalea de larga evolución, debe considerarse la realización de estudios de imagen.
[Dr. Cifu] Por lo general la respuesta es negativa. Las cefaleas son muy frecuentes. Rara vez se encuentra algo que cause preocupación. Pero en ocasiones puede haber algo. Así que tienes que valorar si es necesario realizar estudios adicionales a ese paciente. En todos los casos puede haber buenas razones para no pedir estudios de imagen, pero es necesario considerarlos para una persona con cefalea con anomalías de aparición reciente en la exploración neurológica.
[Dr. Cifu] Una migraña con aura típica, por ejemplo, con mareo, vértigo, falta de coordinación o parestesias, podría ser migraña o una enfermedad muy grave. Scott, tú has investigado mucho sobre las migrañas acompañadas de vértigo.
[Dr. Stern] Las migrañas con vértigo requieren un diagnóstico cuidadoso porque la migraña y el vértigo son comunes, pero las migrañas acompañadas de vértigo no son muy frecuentes. Podría existir una asociación clara entre episodios repetidos de vértigo y migraña, pero debe encontrarse una asociación muy clara para confirmar el diagnóstico.
[Dr. Cifu] Estoy de acuerdo. La cefalea con anomalías de aparición reciente en la exploración neurológica. La migraña con aura atípica que despierta a la persona del sueño o la cefalea de inicio súbito o el peor dolor de cabeza en tu vida. Son cefaleas que se clasifican como cefaleas en estallido. También está la cefalea asociada con la pérdida de la conciencia y la cefalea relacionada con el ejercicio, en especial con el ejercicio acompañado por la maniobra de Valsalva.
[Dr. Cifu] Pero hay signos de alerta en estos casos. Una vez tuve dolores de cabeza horribles que me despertaban. Mi hija dormía poco cuando era recién nacida y más o menos en el tercer mes de vida no dormía nada. Recuerdo claramente que yo me levantaba a las dos de la madrugada y tomaba 800 miligramos de ibuprofeno con café. Ya estaba a punto de programar mi resonancia magnética cuando mi cefalea desapareció de pronto.
[Dr. Stern] Gracias a Dios.
[Dr. Cifu] Sí. El tercer punto relevante es pensar en las nuevas cefaleas en relación con categorías. Si valoro a un paciente con cefalea en estallido que podría sugerir una hemorragia subaracnoidea también podría tratarse de una cefalea relacionada con tos, con el esfuerzo o con la actividad sexual. Si es una cefalea de aparición reciente, podría pensarse en un hematoma subdural o arteritis temporal.
[Dr. Cifu] ¿Hay síntomas infecciosos? ¿Podría estar relacionado con una infección en las vías respiratorias altas? ¿Gripe, meningitis o encefalitis? Hay cambios visuales asociados con la cefalea. Podrías pensar de nuevo en arteritis temporal, hipertensión intracraneal idiopática, seudotumor cerebral o consumo de sustancias. Muchas sustancias pueden causar cefalea relacionada con el consumo agudo o crónico. El siguiente punto relevante es consultar la página electrónica de la International Headache Society.
[Dr. Cifu] Es un excelente recurso. Describe cada cefalea con sus criterios diagnósticos, incluso cuadros como cefaleas por el uso de anteojos, por el consumo de alimentos o por comer hielo. Y serás capaz de reconocer cefaleas que quizá no conocías. Mi último punto relevante es dedicar tiempo a los pacientes que padecen migraña. La migraña suele presentarse de formas muy estereotipadas, pero si se conocen las manifestaciones clínicas de la migraña, será difícil confundirse cuando el paciente acuda con síntomas atípicos.
[Dr. Stern] Es un gran acervo de información. Quisiera ser énfasis en el tercer punto donde mencionaste las cefaleas en estallido y los cambios visuales e infecciosos.
[Dr. Cifu] De acuerdo, sigamos con el caso clínico. El paciente fue valorado por el servicio de Neurología por cefalea y una tomografía sin datos de hemorragia, pero con asimetría del seno cavernoso. El neurólogo decidió hospitalizar al paciente y solicitó angiografía por resonancia magnética. El resultado fue normal. No se confirmó la asimetría del seno cavernoso. Se visualizaron los vasos sanguíneos y el polígono de Willis.
[Dr. Cifu] No había aneurismas y el tercer par craneal tenía aspecto normal. Lo hospitalizaron, no tuvo cefalea y fue dado de alta al día siguiente. ¿Así que mi pregunta, doctor Stern, es qué diagnóstico le hicieron a ese paciente?
[Dr. Stern] Podría pensar en cefalea inducida por óxido nítrico.
[Dr. Cifu] Para serte sincero, eso fue todo. Los neurólogos sólo sugirieron que se trataba de un primer cuadro de migraña. Esto fue un poco sorprendente porque es muy raro que un varón de 25 años padezca migraña. En efecto, algunas manifestaciones parecían migraña. Era grave y se asociaba con náusea. Aunque el cuadro clínico no era del todo convincente. Curiosamente, dos semanas después, el paciente salió a cenar.
[Dr. Cifu] Tomó un par de copas de vino tinto y llegó a casa. Cuando estaba sentado en la cama leyendo, presentó un escotoma centellante en su campo visual izquierdo. Duró alrededor de dos segundos. Se resolvió y continuó con cefalea pulsátil acompañada de náuseas. Y ha empezado a tener migrañas poco frecuentes, pero crónicas.
[Dr. Cifu] Eso es muy interesante, pero no quita lo importante. Como su primera cefalea lo despertó y estuvo acompañado de vómito, era necesario realizar una valoración amplia como la que de hecho recibió. También mencionaría que es atípico para su género, pero lo único que podría haberse omitido en los estudios de imagen sería una hipertensión intracraneal idiopática. Es necesario explorar el fondo de ojo en busca de papiledema o podría pasarse por alto el diagnóstico en la resonancia magnética.
[Dr. Cifu] Estupenda observación. Si se sospecha hipertensión intracraneal, siempre debe explorarse el fondo de ojo. Si hay dudas, puede pedirse la participación de un oftalmólogo o neurólogo con una buena dilatación pupilar. El siguiente paso sería realizar estudios de imagen del sistema nervioso central para asegurar que no haya hipertensión secundaria.
[Dr. Cifu] Eso es de especial importancia cuando se planifica una punción lumbar que podría causar herniación cerebral y pésimos resultados.
[Dr. Cifu] Efectivamente.
[Dr. Stern] Ahora continuemos con la información relevante. Errores comunes. Aspectos que nos molestan o inquietan. Y otra información clínica clave. Adam. Puedes empezar con la información relevante.
[Dr. Cifu] Mi primer punto relevante es la nemotécnica POUNDING, una abreviatura en inglés que utilizo en la práctica. La P se refiere a pulsátil. O se refiere a inicio o duración por Onset. U a unilateral. N a náusea y D a incapacitante por Disabling. Si la cefalea de un paciente se asocia con esos cuatro puntos, el cociente de probabilidad para el diagnóstico de migraña es de 24.
[Dr. Cifu] Hay que ser muy cuidadosos al realizar la anamnesis. Si el paciente satisface los criterios clínicos. Puedes establecer con seguridad el diagnóstico de migraña. Los estudios que han analizado este punto han aplicado esta técnica para diferenciar las migrañas de las cefaleas crónicas.
[Dr. Stern] Cuando hablamos de información clínica relevante, hacemos referencia a hallazgos clínicos que son muy específicos para el diagnóstico. Por ejemplo, cuando se valora en el servicio de urgencias a un paciente con traumatismo cefálico, debe decidirse si es necesario realizar una tomografía computarizada. En esta situación en particular, queremos un método muy sensible, así que si alguien cumple esos criterios, no es necesario realizar una tomografía.
[Dr. Stern] No deben tener datos de fractura de cráneo y no debe haber datos que hagan sospechar hematoma masivo o manifestaciones que sugieran una lesión grave. Tampoco debe haber déficits neurológicos. Alteración del estado de alerta o alteraciones de la conducta. No deben existir antecedentes de coagulopatía, tener vómito persistente y edad mayor de 65 años. Si el paciente no cumple esos criterios, puede omitirse con seguridad la tomografía computarizada.
[Dr. Cifu] Eso es genial. Y es interesante. Quiero decir que hay un montón de reglas de decisión clínica que buscan alcanzar una sensibilidad cercana a 100%. La idea es. ¿Podemos renunciar con seguridad para el paciente a realizar estudios de imagen costosos? Esa es una buena pregunta.
[Dr. Stern] Pasemos a algunos conceptos erróneos comunes, Adam.
[Dr. Cifu] Para mí, la intensidad de la cefalea es menos importante que sus características. Creo que mucha gente se concentra sobre todo en la intensidad del dolor. Desde nuestras épocas de estudiantes se nos dice que cuando un paciente refiere el peor dolor de su vida es obligado pensar en hemorragia subaracnoidea. Lo que no siempre es cierto. Pero lo más importante es tomar en consideración las características del dolor.
[Dr. Cifu] Si un paciente comenta que tiene el peor dolor de su vida y que es igual a varias cefaleas previas, podría concluirse que no hay muchos motivos para preocuparse. Pero si un paciente refiere que ha tenido dolores intensos, pero nada como ese cuadro doloroso, entonces hay mucho que reflexionar. Podría ser que esté ocurriendo algo en un paciente que ya tiene cefalea crónica.
[Dr. Stern] Esa información es muy valiosa. Con frecuencia se comete ese error. Por otra parte, siempre debe pensarse en hematoma subdural si hay traumatismo evidente asociado, muchas veces no hay antecedentes claros de traumatismos y hay que tener especial cuidado con personas de edad avanzada.
[Dr. Cifu] En ocasiones se valora a una persona con pequeños cambios en el estado mental, lo que hace que la anamnesis sea menos fiable de lo habitual. Y esto podría estar relacionado con un hematoma subdural.
[Dr. Cifu] Exacto. Ahora revisemos los aspectos que nos molestan o nos inquietan.
[Dr. Cifu] Tengo varios. Parecería que soy una fuente de cosas molestas. Debemos recordar que en ocasiones es complicado pensar en tumores cerebrales. En más de 25 años de práctica profesional he tenido la oportunidad de diagnosticar varios tumores cerebrales. Lo más curioso es que ninguno de esos pacientes refirió la cefalea como síntoma principal. Han presentado convulsiones e incluso convulsiones muy atípicas o con manifestaciones neurológicas de aparición reciente.
[Dr. Cifu] Pero es un hecho que son muy poco comunes los tumores cerebrales en personas sin cáncer subyacente. La cefalea no es el principal síntoma de presentación de los tumores cerebrales. Es un diagnóstico que debes considerar. Con frecuencia acuden pacientes con cefalea que creen que tienen un tumor cerebral, pero es algo con lo que no debes perder mucho tiempo.
[Dr. Cifu] Claro, siempre que no tengan un tumor primario en otra parte.
[Dr. Cifu] De acuerdo. Si alguien acude a valoración pensando que tiene un tumor cerebral, lo más probable es que no lo tenga. Si un paciente se encuentra hospitalizado en el servicio de oncología y refiere cefalea de aparición reciente, ni siquiera tienes que pensarlo. Debes solicitar de inmediato estudios de imagen de cráneo.
[Dr. Stern] Lo que voy a decir revelará mi edad. Lo que más me molesta es que los médicos rara vez intentan realizar una exploración de fondo de ojo. Creo que muchos estudiantes de tercer año que intentan ver el fondo de ojo no lo logran. Así que lo olvidan y jamás vuelven a intentarlo. Ya hablamos del seudotumor cerebral y de otras enfermedades que pueden diagnosticarse con la exploración del fondo de ojo.
[Dr. Stern] En realidad no hay una buena razón para no aprender a realizar correctamente ese procedimiento.
[Dr. Cifu] Coincido contigo, mi comentario es completamente del tuyo. Me molesta que no se realice un examen neurológico completo en un paciente con cefalea. He visto ese error con mucha frecuencia. Cuando se valora a un paciente con cefalea es absolutamente necesario hacer una exploración neurológica en la valoración, no sólo con la cefalea, sino con otras enfermedades. Se cometen errores porque se realiza una exploración inadecuada.
[Dr. Stern] Por supuesto. Y yo añadiría que una exploración neurológica no puede considerarse completa si no se valora la marcha.
[Dr. Cifu] Si omitiste la exploración de la marcha, puedes acompañar al paciente a la salida y realizar la valoración. Y si es necesario, puedes volver con el paciente a la sala de exploración y completar la valoración.
[Dr. Stern] Excelente. Vayamos a la información clínica clave. Adam. ¿Quieres comentar algo?
[Dr. Cifu] Sí. Si valoras a un paciente con cefalea crónica y comenta que a causa del dolor ha faltado al trabajo, es casi seguro que se trata de migraña. Las migrañas son dolores de cabeza crónicos menos comunes. Son tan intensos que la gente tiene que irse a la cama. Aunque en el diagnóstico diferencial debería incluirse la posibilidad de que el paciente odie su trabajo.
[Dr. Stern] Correcto. Eso podría ser muy común. Muy bien. Termino con la sección de información clínica clave. Si un paciente tiene cefaleas sólo los domingos o en vacaciones, probablemente se trate de abstinencia de cafeína. Aunque sea una cefalea fuerte es necesario preguntar sobre esto al paciente. Creo que con esto concluimos. Esperamos que este episodio le haya resultado útil y ameno.
[Dr. Stern] Los podcast de diagnóstico basado en los síntomas son una publicación de Macrobio. Para más información, consúltese diagnóstico basado en los síntomas. Una guía basada en evidencias. 4.ª edición. Parte 20. Cefalea. Disponible en AccessMedicina.com. Muchas gracias.
[Dr. Cifu] Gracias. La música del podcast diagnóstico basado en los síntomas es cortesíade la doctora Maylin Martínez.