Descubre 'Diagnóstico basado en los síntomas', el fascinante podcast cortesía de AccessMedicina que presenta casos clínicos sobre signos, síntomas y pruebas de diagnóstico. Este podcast te ayudará a elevar tu razonamiento clínico y perfeccionar la práctica basada en evidencia, al mismo tiempo que te sumerges en cautivadores casos médicos en cada episodio. ¡Únete a nosotros y explora el fascinante mundo del diagnóstico médico!
[Orador] Esta es una traducción y adaptación del podcast Diagnóstico basado en los síntomas, una guía basada en evidencias. Las voces que escuchará no son las de los autores originales.
[Dr. Cifu] Soy Adam Cifu.
[Dr. Stern] Y yo soy Scott Stern.
[Dr. Cifu] El objetivo de este podcast es enseñar estrategias basadas en evidencias para diagnosticar síntomas comunes. El podcast tiene su origen en nuestro libro de texto Diagnóstico basado en los síntomas. Una guía basada en evidencias. Abordaremos el enfoque diagnóstico de un síntoma principal. Hablaremos del diagnóstico diferencial, de sus métodos y de los detalles del proceso de razonamiento diagnóstico. Cada episodio se divide en cuatro partes.
[Dr. Cifu] Comenzaremos con un caso desconocido para uno de nosotros. Luego analizaremos cinco características importantes que ayudarán a diagnosticar con precisión la causa del síntoma. Después volveremos a nuestro caso y terminaremos con una revisión de información relevante. Conceptos erróneos comunes. Aspectos que nos molestan o nos inquietan y conocimientos relacionados con el síntoma estudiado. Los casos que comentamos proceden de nuestra experiencia clínica, pero nunca se revisarán casos de pacientes reales a fin de proteger su privacidad.
[Dr. Cifu] La mayor parte de las veces presentaremos combinaciones de los expedientes de diferentes pacientes. El tema de esta semana es el síncope. Scott, tú eres el experto hoy. ¿Tienes algún caso que presentarme?
[Dr. Stern] Se trata de una mujer de 32 años que presentó pérdida súbita del estado de alerta mientras caminaba por la calle.
[Dr. Cifu] Que interesante. Quisiera empezar con algunas reflexiones. Esta mujer es bastante joven para tener un síncope. Por ello, lo primero es asegurarnos de que así sea. ¿En realidad, se trata de un síncope?.
[Dr. Stern] Excelente pregunta. Los términos síncope y pérdida de conciencia suelen utilizarse como sinónimos, pero no lo son. El síncope se refiere a la pérdida del estado de alerta por disminución del flujo sanguíneo cerebral, casi siempre relacionado con hipotensión.
[Dr. Cifu] De acuerdo.
[Dr. Stern] Existen otras causas de pérdida de conocimiento que no están relacionadas con hipotensión y que no deberían denominarse síncope.
[Dr. Cifu] Más adelante revisaremos cómo confirmar que se trata de un síncope. La hipoperfusión cerebral que ocasiona síncope debe ser de corta duración. Si fuera de duración prolongada, ocasionaría la muerte. Por lo pronto, considero que esta mujer tuvo un síncope. En este caso, pienso que una persona joven con pérdida súbita del estado de alerta podría sufrir un síncope vasovagal,
[Dr. Cifu] Sin embargo, esto suele ocurrir en personas que se mantienen de pie mucho tiempo. Y esta mujer estaba caminando, se encontraba activa, por lo que tendría que descartar este diagnóstico. Lo primero que pensaría es en un posible síncope cardiógeno tiene una arritmia, padece una valvulopatía cardíaca, tiene alguna enfermedad asociada? Otra cosa en la que pensaría es en la presencia de hipotensión.
[Dr. Cifu] ¿Qué más le pasó a esta paciente?
[Dr. Stern] Sólo para hacer énfasis en lo que comentaste. en realidad, cursó con un episodio de síncope. Recuperó rápidamente el estado de alerta, lo que descarta otras causas no relacionadas con síncope.
[Dr. Cifu] Muy bien.
[Dr. Stern] También creo que hay que descartar el síncope Vasovagal, porque la paciente estaba caminando.
[Dr. Cifu] De acuerdo.
[Dr. Stern] La paciente cayó y su marido solicitó ayuda. Ella despertó poco después y fue trasladada en ambulancia al hospital.
[Dr. Cifu] Un aspecto destacable es que la paciente recuperó la conciencia con rapidez.
[Dr. Stern] Exacto.
[Dr. Cifu] Como veremos más adelante, creo que eso hace que la convulsiones y otras causas sean menos probables. Porque al parecer recuperó pronto el estado de alerta. Si me pusiera en el papel del médico de urgencias, me interesaría realizar una exploración meticulosa del área cardíaca. Saber si tiene estenosis aórtica. Me gustaría conocer sus signos vitales si hay taquicardia o bradicardia, y si hay modificación de los signos vitales con los cambios de posición.
[Dr. Cifu] Quisiera saber si hay algún otro síntoma. Como dolor abdominal o dolor en los muslos. ¿Ha tenido melena? ¿Hay otra manifestación que lleve a pensar en otros diagnósticos?
[Dr. Stern] Son puntos realmente importantes. Sus signos vitales a su llegada a urgencias eran estables. La presión arterial era de 130/85 y no se modificó con el cambio de posición de pie y sentada. Su pulso era regular con 92 latidos por minuto. La saturación de oxígeno era normal y se encontraba afebril.
[Dr. Cifu] Por cierto, no me puedes decir que sus signos vitales eran estables si sólo tienes una lectura de ellos.
[Dr. Stern] Tienes razón.
[Dr. Cifu] Creo que querías decir que estaban normales.
[Dr. Stern] Correcto. Por cierto, no te he informado los datos de la exploración del área cardiaca.
[Dr. Cifu] Es cierto.
[Dr. Stern] Sus latidos cardíacos eran rítmicos y regulares. No se auscultaron soplos, galopes o frotes.
[Dr. Cifu] ¿Refirió algún otro síntoma? Palpitaciones, dolor torácico. ¿La paciente sabía que esto iba a pasar?
[Dr. Stern] No se quejó de palpitaciones ni de dolor en el pecho. Pero sí notó, antes de perder el conocimiento que le faltaba, el aire al caminar.
[Dr. Cifu] ¡Ah! esa información es importante. Desde luego. No es lo primero que me viene a la mente cuando pienso en un síncope. Pero me llevaría a sospechar un par de cosas. Supongo que en el diagnóstico diferencial se hace más posible una arritmia. Si la paciente hubiera sufrido una taquicardia, casi con seguridad hubiera percibido disnea. Otra posibilidad son enfermedades que disminuyen la perfusión cerebral.
[Dr. Cifu] Podría haber una disminución de la precarga y tal vez podría sospechar. embolia pulmonar. ¿Existe algún factor de riesgo para embolia pulmonar?
[Dr. Stern] No hay antecedentes que incrementen el riesgo de embolia pulmonar.
[Dr. Cifu] De acuerdo, o ¿de trombosis venosa profunda?. [Dr. Stern] No tiene antecedentes personales o familiares de trombosis venosa profunda y no toma anticonceptivos orales. Recientemente viajó de Alemania a Estados Unidos.
[Dr. Cifu] Esa información podría ser importante. ¿Deberíamos realizar más pruebas o continuar con información relevante para el síncope?
[Dr. Stern] Creo que vale la pena repasar los puntos clave. El primero es el que ambos hemos destacado. Aclarar si es un síncope o no, y esa distinción suele ser bastante fácil si es de inicio súbito. Si es de corta duración y el paciente se recupera rápidamente sin ayuda. Por ejemplo, con el consumo de azúcares. Todo esto en conjunto. Sugeriría que en realidad se trata de un síncope.
[Dr. Stern] Pero por el contrario. Si la recuperación es prolongada, nos llevaría a pensar en causas no relacionadas con síncope, como convulsiones o hipoglucemia.
[Dr. Cifu] Permíteme detenerte un segundo. Creo que estamos dejando de lado muchas alteraciones que la gente suele describir como síncope y que en realidad no lo son. Se han mencionado la hipoglucemia y las convulsiones. Muchas personas con intoxicación alcohólica pierden el estado de alerta y más tarde despiertan.
[Dr. Stern] Claro.
[Dr. Cifu] ¿Hay algo más que deberíamos saber?
[Dr. Stern] Algo menos común es la hemorragia subaracnoidea masiva. Los pacientes a veces recuperan el estado de alerta después de un derrame cerebral masivo. Tiene que ser un derrame cerebral muy grande para hacerte perder el conocimiento. También hay que incluir el traumatismo craneoencefálico.
[Dr. Cifu] Son aspectos importantes que hay que tener en mente. En primer lugar, es necesario asegurarse de que se trata de un síncope, de una pérdida rápida del estado de alerta con recuperación de la conciencia y que tiene relación con hipoperfusión cerebral. ¿Con qué seguimos?
[Dr. Stern] Lo siguiente es determinar el tipo de síncope. En realidad existen tres categorías de síncopes el síncope cardíaco que pone en peligro la vida. El síncope reflejo, cuya causa más frecuente es el síncope vasovagal, y por último, el síncope ortostático.
[Dr. Cifu] De acuerdo. Hablaré un poco del síndrome vasovagal cuando lleguemos a las cosas que nos molestan. Pero podríamos decir que es un diagnóstico automático. ¿Qué es el síncope vasovagal ?
[Dr. Stern] El síncope vasovagal ocurre por activación del nervio vago y causa dos cosas simultáneamente. Bradicardia y vasodilatación. Ambas bajan tu presión sanguínea. Pero el síncope tiene que ser desencadenado. Por lo general, los pacientes tienen algún desencadenante emocional. Como ver sangre o permanecer de pie por períodos prolongados. Lo que puede activar el nervio vago. Normalmente hay un periodo prodrómico.
[Dr. Stern] Los pacientes refieren molestias abdominales, diaforesis, náusea y por lo general no tienen manifestaciones cardíacas.
[Dr. Cifu] Quisiera contar una historia sobre el síncope vasovagal. Hace años, mi esposa y yo coleccionaba ventiladores antiguos de aquellos que no contaban con sistemas de seguridad.
[Dr. Stern] Lo recuerdo.
[Dr. Cifu] Una noche de verano muy calurosa en Chicago. Invitamos a unos amigos a casa y encendimos uno de nuestros ventiladores antiguos. Al moverlo, a mi mujer se le resbaló la mano y la hoja la cortó y salpicó de sangre la pared. Ella se desmayó por la impresión. Esa sería la definición de síncope vasovagal. Ya comentamos que el síncope se divide en tres tipos principales vasovagal , ortostático y cardíaco.
[Dr. Stern] El tercer punto es que debemos saber cuándo considerar el sincope cardíaco porque puede matar a una persona. En realidad se trata de dos cuestiones. Una es que tengan factores de riesgo, síntomas o signos de enfermedad cardíaca. Por supuesto. Pero la otra cuestión es que si no es ortostático y no es síncope reflejo, es síncope cardíaco. Y es importante diferenciar entre ambos.
[Dr. Cifu] Es un punto estupendo. Si se valora a un paciente. Y no hay duda de que se trata de un síncope y de que ese síncope no es compatible con trastornos vasovagales, debe sospecharse síncope cardíaco que puede poner en riesgo la vida. En el caso de esta paciente no hay datos de hipotensión ortostática. Existe una alta probabilidad de que el paciente tenga un síncope cardiógeno y que, por tanto será necesaria una valoración urgente.
[Dr. Stern] Y debe ser hospitalizada. Eso es de gran importancia.
[Dr. Cifu] No hacerlo es un error muy frecuente.
[Dr. Stern] Por desgracia.
[Dr. Cifu] Un médico con poca experiencia podría considerarlo un síncope vasovagal . Dar de alta al paciente y no reconocer que se trata de una arritmia potencialmente letal. Bien, pasemos al siguiente punto clínico clave.
[Dr. Stern] El cuarto punto clave es confirmar si se trata de un síncope cardíaco que realmente necesita hospitalización y estudio del paciente. Y si se trata de un cinco ortostático. Hay que identificar la causa.
[Dr. Cifu] Correcto. De hecho, al valorar a un paciente en el servicio de urgencias y confirmar que se trata de un síncope ortostático y que no es de origen cardiógeno, todavía hay que considerar una larga lista de enfermedades graves que causan hipotensión ortostática. Así que el problema podría no ser el síncope mismo, sino la rotura de un aneurisma de aorta abdominal, por ejemplo.
[Dr. Stern] Y sería muy malo pasar por alto ese diagnóstico.
[Dr. Cifu] Con eso terminamos con nuestros puntos clave. Volvamos al caso. Una mujer de 32 años tuvo un episodio sincopal mientras caminaba. Fue llevada al servicio de urgencias donde se encontraron signos vitales normales. La exploración del área cardíaca fue normal. Y el único dato relevante es que presentó disnea antes del evento sincopal. Hablamos un poco sobre embolia pulmonar, que no es una causa común de síncope,
[Dr. Cifu] pero es una posibilidad en este caso. Y la paciente tiene el antecedente de un viaje reciente a Europa. Si fuera el médico tratante, me gustaría revisar sus exámenes de laboratorio. Quisiera ver la biometría hemática, los electrolitos y un electrocardiograma pensando en arritmias. La ausencia de hipotensión ortostática no apoya el diagnóstico de hemorragia. Y para ser honesto, si los resultados de estos exámenes fueran normales, no tendría indicios para el diagnóstico y continuaría pensando en embolia pulmonar.
[Dr. Cifu] ¿Cuáles fueron los resultados?
[Dr. Stern] La biometría hemática fue normal. Al igual que sus electrolitos. Debo precisar que incluso si se trata de una hemorragia aguda, la hemoglobina puede ser normal hasta que haya ocurrido dilución por la administración de líquidos, ya sea por vía oral o intravenosa. Incluso en una hemorragia masiva. Puede ser normal. Pero estás pasando por alto un estudio diagnóstico que suele hacerse en forma sistemática.
[Dr. Cifu] Ah, por supuesto. Debe hacerse un electrocardiograma.
[Dr. Stern] En una persona con síncope. Es fundamental hacer un electrocardiograma, incluso si sospechas de un síncope vasovagal.
[Dr. Cifu] Es poco probable que se detecte una arritmia cuando en la exploración se encuentra una frecuencia cardíaca normal con ritmo regular. Pero en este caso, estaríamos buscando datos de síndrome de Wolf-Parkinson-White o de cualquier otro trastorno que incremente el riesgo de síncope cardiógeno.
[Dr. Stern] Correcto. En condiciones normales, el electrocardiograma no establece el diagnóstico, pero proporciona indicios. Y vale la pena mencionar que si los pacientes presentaron una arritmia, podrían no tenerla al momento del electrocardiograma. Pudieron haber tenido una arritmia, perder la conciencia, presentar supresión espontánea de la arritmia y tener un electrocardiograma normal. Pero eso no descarta el diagnóstico. En este caso, el electrocardiograma mostró ritmo sinusal normal sin cambios agudos en la onda S o T, intervalo PR normal sin signos de una vía accesoria y sin cambios agudos.
[Dr. Cifu] Mejora la posibilidad de detectar una enfermedad cardiovascular, pero el resultado normal ciertamente no lo descarta y espero no equivocarme con la embolia pulmonar porque me he obsesionado con ese diagnóstico. El hecho de que no haya signos de sobrecarga cardíaca derecha en el electrocardiograma no descarta en absoluto este diagnóstico. Y diremos una y otra vez que la ausencia de signos o síntomas no descarta una enfermedad.
[Dr. Stern] Absolutamente cierto. Los datos demuestran que pueden ser muy útiles cuando están presentes, pero su ausencia no es de utilidad.
[Dr. Cifu] Si yo fuera el médico tratante de esta paciente, sospecharía embolia pulmona r omitiría la medición de dímero D porque aunque fuera negativo, continuaría a su estudio en ese sentido. Solicitaría una tomografía de tórax para descartar embolia pulmonar y si fuera positiva, iniciaría el tratamiento. Si fuera negativa la hospitalizaría con la idea de que fue un síncope cardiógeno… que no fue posible hacer el diagnóstico y que se requiere una valoración adicional.
[Dr. Stern] Eso pensaron en la sala de urgencias. La tomografía mostró múltiples émbolos pulmonares segmentados de distribución bilateral.
[Dr. Cifu] Recordemos que ésta no es una causa común de síncope.
[Dr. Stern] En realidad, es mucho más común de lo que se cree en pacientes hospitalizados por síncope. En 17% de los casos se les diagnosticó embolia pulmonar. Por lo tanto, en los pacientes con sospecha de síncope cardiaco, en los cuales la causa no está clara, debe formar parte de la valoración.
[Dr. Cifu] Es bueno subrayarlo y supongo que las personas a quienes se realiza el estudio diagnóstico son aquellas en las que no hay un diagnóstico claro.
[Dr. Stern] Exactamente.
[Dr. Cifu] Fue un caso interesante. ¿Cómo evolucionó la paciente?
[Dr. Stern] Tuvo buena evolución. Es conveniente señalar que una embolia pulmonar asociada a síncope significa embolia pulmonar masiva.
[Dr. Cifu] Claro, claro.
[Dr. Stern] Es asombroso que los pacientes que no mueren por la embolia pulmonar sobrevive durante la estancia hospitalaria. En este caso, podríamos suponer que la embolia pulmonar causó obstrucción de la circulación pulmonar y que un coágulo se fracturó y fue a otra parte del pulmón, lo que permitió el restablecimiento de la circulación a las cavidades izquierdas del corazón con restablecimiento de la presión arterial.
[Dr. Stern] Los pacientes pueden tener buen estado general y casi 25% de ellos no tienen otros síntomas de embolia pulmonar.
[Dr. Cifu] Eso es sorprendente.
[Dr. Stern] Pero si haces un ecocardiograma, verás que 90% de los pacientes tienen signos de insuficiencia ventricular derecha por una embolia pulmonar masiva. La paciente de nuestro caso evolucionó bien. Se le administró tratamiento, trombilítico. Se inició estudio diagnóstico en busca de hipercoagulabilidad y recibió tratamiento por un mínimo de seis meses y potencial mente a largo plazo.
[Dr. Cifu] Para que una embolia pulmonar cause síncope. Debe ser realmente grande. La mayoría de los pacientes son elegibles para tratamiento trombolítico.
[Dr. Stern] En especial si se encuentran en estado de choque.
[Dr. Cifu] Desde luego.
[Dr. Stern] Como esta paciente no tenía compromiso hemodinámico, no podría recibir tratamiento anticoagulante estándar.
[Dr. Cifu] Al menos que haya anomalías significativas en las cavidades derechas del corazón. Ahora, sigamos con la última parte de nuestro podcast donde revisaremos la información relevante. Errores comunes, aspectos que nos molestan o nos incomodan e información clínica clave. Scott. ¿Por qué no inicias con la información clínica relevante?
[Dr. Stern] Hay ciertos indicios clínicos para las convulsiones, las heridas laterales de la lengua y los movimientos anormales antes de que alguien pierda la conciencia. Actuar de forma extraña y las posturas inusuales tienen una razón de probabilidad de 12 o más para convulsiones.
[Dr. Cifu] Por eso es útil que haya testigos del evento para que lo puedan describir.
[Dr. Stern] Por supuesto.
[Dr. Cifu] Mi comentario es sobre el síncope vasovagal. Existe una elevada razón de probabilidad si la persona que tuvo el síncope menciona que estuvo de pie por un periodo prolongado, si tuvo dolor abdominal, si le practicaron un cateterismo intravenoso o si le extrajeron una muestra de sangre. En tales casos, la razón de Probabilidades se encuentra entre siete y nueve. [Dr. Cifu] Así que también son manifestaciones diagnósticas.
[Dr. Stern] Así es.
[Dr. Cifu] Pasemos a los conceptos erróneos.
[Dr. Stern] Uno de los errores más comunes que he visto durante décadas es que los médicos ordenan una ecografía carotídea para buscar estenosis carotídea como causa de síncope. Para que ocurra un síncope, se requiere que haya hipoperfusión cerebral global. Si se obstruye una carótida, podría ocurrir una isquemia cerebral transitoria. Puede ocurrir una apoplejía o puede que no ocurra nada.
[Dr. Stern] Y por eso no tiene sentido pedir ese estudio.
[Dr. Cifu] Coincido contigo. En la revista Hospital Medicine publicaron hace años una serie de artículos llamada “Cosas que hacemos sin Motivo”. Creo que el primer artículo era sobre el Doppler carotídeo o para el síncope. Es algo que no entiendo y que no tiene lógica.
[Dr. Stern] Los errores a menudo pasan de generación en generación.
[Dr. Cifu] Es cierto. Otra cosa que me molesta es que con frecuencia se utiliza la biometría hemática para excluir hemorragia aguda. Creo que lo mencionamos en el podcast sobre dolor abdominal. Si una persona tiene hipotensión ortostática, pero su hemoglobina es de 14, la biometría hemática no descarta el diagnóstico. Si una persona no tiene hipotensión o prostática y su biometría hemática es normal, sería muy poco probable la hemorragia.
[Dr. Stern] De acuerdo.
[Dr. Cifu] ¿A ti qué te inquieta?
[Dr. Stern] Si un paciente pierde el estado de alerta y no recuerda el viaje en ambulancia, eso sugiere otra enfermedad. No poner atención a este hecho es un problema frecuente.
[Dr. Cifu] El estudio de síncope en estas personas no brindaría información útil.
[Dr. Stern] Todo sería normal y podrían pasarse por alto una convulsión y un posible tumor como causa de la convulsión.
[Dr. Cifu] O si se encuentra algo, se iniciaría el tratamiento con un diagnóstico completamente diferente al de la verdadera causa. Algo que me molesta es que existe la idea de que todo paciente con pérdida del estado de alerta tiene síncope vasovagal . Este es un diagnóstico fácil. No requiere valoración adicional y por lo tanto podría parecer una salida rápida. Pero como se mencionó antes, hay indicios clínicos clave.
[Dr. Cifu] Hay cosas que deberían hacerte reflexionar sobre el síncope vasovagal y si faltan esas cosas, deberías plantearte otros diagnósticos.
[Dr. Stern] Es como tratar de meter por la fuerza un objeto cuadrado en un agujero redondo. El médico conoce un diagnóstico y sabe que el paciente no cumple los criterios, pero cree que el paciente es el que está equivocado y eso lleva a errores terribles.
[Dr. Cifu] Es muy interesante que esto ocurra con tanta frecuencia. Lo mismo pasa con el vértigo y el vértigo paroxístico benigno posicional. Por generaciones se ha dicho que no todo lo que silba es asma, que la cefalea de aparición reciente en una persona mayor de 60 años no es cefalea tensional. Tal vez ésta debería ser una nueva sección para futuros podcast.
[Dr. Stern] Buena idea.
[Dr. Cifu] Continuemos con la información clínica clave ¿qué es importante recordar?
[Dr. Stern] Ya mencionamos que una arritmia puede haberse resuelto al momento de llegar al hospital.
[Dr. Cifu] Cierto. Voy a subrayar algo que ya has mencionado. Y es que si tienes un paciente en urgencias que no puede recordar cómo ha llegado ahí, probablemente no se trate de un síncope. Y es muy probable que en realidad sea una convulsión porque el estado posictal duró desde el término de la convulsión hasta su llegada al servicio de urgencias.
[Dr. Stern] Otro dato clínico relevante tiene que ver con la embolia pulmonar. No es un diagnóstico en el que se piense de inmediato, pero debe tenerse en cuenta cuando atiendes a un paciente con síncope y cuyo ecocardiograma es normal.
[Dr. Cifu] Ya mencionamos que la hemoglobina normal no descarta la hemorragia. De la misma forma, una presión normal en decúbito con hemoglobina normal no descarta hemorragia. Individuos sanos pueden tener buena presión arterial en decúbito, pero al ponerse de pie pueden presentar hipotensión y otro episodio sincopal. Si se sospecha hipotensión ortostática como causa de síncope, deben medirse los signos vitales de pie y en decúbito.
[Dr. Cifu] Ojalá estos puntos no se olviden. Esperamos que este episodio les haya resultado útil y ameno. Los podcasts de diagnóstico basado en los síntomas son una publicación de McGraw-Hill. Para más información consúltese Diagnóstico basado en los síntomas. Una guía basada en evidencias. 4.ª edición Parte 31. Pérdida transitoria del estado de conciencia. Disponible en Accessmedicina.com.
[Dr. Stern] Muchas gracias. [Dr. Cifu] Gracias. La música del podcast diagnóstico basado en los síntomas es cortesíade la doctora Maylin Martínez.