Podclass do Harrison

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Episódio 10: Mulher de 43 anos com palpitações

[Locutor] Essa é uma tradução do podcast do Harrison em inglês. As vozes não são dos autores originais.

[Cathy Handy] Olá, bem-vindo ao Podcast do Harrison, onde discutimos conceitos importantes na medicina interna. Eu me chamo Cathy Handy.

[Charles Wiener] E eu me chamo Charlie Wiener, e estamos falando com vocês da faculdade de medicina Johns Hopkins. Bem-vindos ao Podcast do Harrison. Este é o episódio 10: Mulher de 43 anos com palpitações. Eu vou ler a questão. Uma mulher de 43 anos é atendida no setor de emergência por palpitações de início súbito, 30 minutos antes da consulta. Ela estava sentada à frente do seu computador no trabalho quando os sintomas iniciaram. Apesar de ter lombalgia, ela é saudável em outros aspectos. Durante a triagem, sua frequência cardíaca era de 178 batimentos por minuto e sua pressão arterial era de 98/56 com saturação de oxigênio normal. No exame físico, ela apresenta sinal do “sapo” no pescoço e taquicardia, mas não há outras anormalidades. O ECG mostra uma taquicardia de complexo estreito sem ondas P identificáveis. Qual dos seguintes é o primeiro passo mais apropriado para manejo da taquicardia? Opção A: 5 miligramas de metoprolol intravenoso; opção B: 6 miligramas de adenosina intravenosa; opção C: 10 miligramas de verapamil intravenoso; opção D: massagem do seio carotídeo; opção E: cardioversão elétrica de corrente direta usando 100 Joules. Então, Cathy, em primeiro lugar o que é o sinal do “sapo” e o que ele significa?

[Cathy Handy] O sinal do sapo é observado ao examinar as veias do pescoço e é como se as veias estivessem pulsando ou ingurgitadas como seria visto em um sapo. Isso ocorre por causa das ondas A acentuadas ou “em canhão” que ocorrem durante contração ventricular e atrial simultânea contra a valva tricúspide fechada.

[Charles Wiener] Ok, então quais são as suas considerações sobre esse caso?

[Cathy Handy] A paciente tem sintomas leves das palpitações e sua pressão arterial é limítrofe. O ECG revela uma taquicardia de complexo estreito, regular, sem ondas P, e isso é crucial para entender o diagnóstico e o plano terapêutico provável para essa paciente.

[Charles Wiener] Qual arritmia você acha que ela tem?

[Cathy Handy] A paciente tem sinais e sintomas clássicos de taquicardia por reentrada nodal. Ela não apresenta instabilidade hemodinâmica, então a terapia de primeira linha seriam manobras para aumentar o tônus vagal. Isso geralmente já é suficiente para o retorno ao ritmo sinusal, porque o tônus vagal aumentado vai diminuir a condução dos nodos sinoatrial e AV, reduzindo a frequência cardíaca e as arritmias atriais. Isso não funciona para arritmias ventriculares. Então, a melhor resposta para esse caso é a D, massagem no seio carotídeo, que é um modo de aumentar o tônus vagal.

[Charles Wiener] E se uma intervenção simples como essa não funcionar nessa paciente?

[Cathy Handy] Bem, se a paciente estiver hemodinamicamente estável, temos mais opções. Podemos usar uma medicação intravenosa de ação curta, esse seria o primeiro passo. A primeira escolha geralmente é adenosina, 6 a 12 miligramas. Se a adenosina não funcionar, podem ser usados betabloqueadores intravenosos, como o metoprolol, ou bloqueadores dos canais de cálcio, como verapamil. Esses agentes geralmente convertem a arritmia de volta ao ritmo sinusal, ou vão, pelo menos, diminuir a frequência cardíaca.

[Charles Wiener] E se a paciente estiver hemodinamicamente instável?

[Cathy Handy] Então, se a paciente apresentar pressão arterial perigosamente baixa ou qualquer alteração do estado mental ou outros efeitos sistêmicos, eu escolheria cardioversão sincronizada com 100 a 200 joules. Às vezes, quando a massagem do seio carotídeo ou as medicações injetáveis não funcionam, isso pode ser necessário de qualquer forma, mas é um procedimento realizado de forma mais eletiva.

[Charles Wiener] Ótimo, então o ponto de aprendizado aqui é que o exame físico pode novamente fornecer uma boa indicação da etiologia de uma taquicardia paroxística e o tratamento na verdade depende da etiologia provável e da condição clínica do paciente. Em um episódio futuro, vamos discutir as taquiarritmias de complexo QRS alargado.

[Cathy Handy] Para mais informações, consulte o capítulo do Harrison sobre doenças do sistema cardiovascular. Também há um vídeo excelente no New England Journal of Medicine, Imagens em medicina clínica, de 14 de abril de 2016 que mostra o sinal do “sapo” em um paciente com taquicardia por reentrada nodal.

[música]

[Jim Shanahan] Aqui é o Jim Shanahan, editor da McGraw-Hill. O podcast do Harrison é apresentado por AccessArtmed, uma plataforma online que entrega o conteúdo mais atualizado em medicina, produzido pelas melhores mentesda área.