Episodio 03: Mujer de 23 años con TSH indetectable

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:25
[CHARLIE WIENER] Bienvenidos al podclass de Harrison. Este es el episodio 3: Una mujer de 23 años con TSH indetectable.
Nuestro caso clínico del día de hoy se refiere a una estudiante universitaria de 23 años de edad que fue valorada en el centro de salud estudiantil para vigilancia y tratamiento médico por panhipopituitarismo después de la resección de un craneofaringioma en la infancia.

00:50
[CHARLIE WIENER] La paciente refiere un apego terapéutico moderado con sus fármacos y por lo general se encuentra asintomática. Se realizó medición de las concentraciones de TSH, la cual se encontró por debajo de los límites de detección del estudio de laboratorio. ¿Cuál de las siguientes conductas es la más apropiada?
A) Disminuir la dosis de levotiroxina a la mitad de la dosis actual,
B) No debe hacerse nada,
C) Medir las concentraciones de T4 libre ,
D) Solicitar resonancia magnética de cráneo o,
E) Solicitar gammagrafía tiroidea.
Con base en esta información, ¿qué opinas sobre este caso?

01:31
[CATHY HANDY] La información importante resalta que se trata de una paciente joven que depende de la administración de hormonas hipofisarias exógenas como consecuencia de una cirugía durante la infancia. La paciente lleva una vida relativamente normal con un tratamiento cuidadoso con sustitución hormonal. Además del reemplazo de hormona tiroidea en pacientes que han sido sometidos a extirpación de la hipófisis, es importante recordar que podría requerirse la administración de dosis adicionales de esteroides en situaciones de tensión fisiológica, por ejemplo, en enfermedades agudas.

02:06
[CHARLIE WIENER] ¿Por qué esta paciente tiene TSH indetectable?

02:10
[CATHY HANDY] Debemos recordar el mecanismo de retroalimentación negativa del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides. El hipotálamo produce TRH, que estimula a la hipófisis para que libere TSH y esta última a su vez, actúa sobre la glándula tiroides para incrementar la producción de T3 y T4. Todas estas hormonas participan en un mecanismo de retroalimentación negativa de forma que la TSH hipofisaria ocasiona retroalimentación negativa sobre el hipotálamo con disminución de la producción de TRH y más tarde, T3 y T4 tienen el mismo efecto sobre la hipófisis, con disminución de la liberación de TSH. De forma que, al regresar a la pregunta sobre la TSH indetectable en este caso, dado que la paciente no tiene hipófisis, no puede producir TSH por lo que su medición carece de utilidad.

03:05
[CHARLIE WIENER] ¿Cuál es la utilidad de la TSH para vigilar la función tiroidea en un paciente normal?

03:11
[CATHY HANDY] La TSH es de utilidad en un paciente normal. Es una medición que se utiliza sobre todo para la detección de hipertiroidismo o hipotiroidismo o bien, para la monitorización de pacientes que reciben tratamiento de sustitución con hormona tiroidea por una enfermedad tiroidea primaria. También podría utilizarse para valorar qué tan adecuado es el tratamiento de sustitución con hormona tiroidea. En este caso, una TSH indetectable indicaría que el reemplazo de hormonas tiroideas es excesivo o bien, si se encuentra elevada, indica un reemplazo hormonal insuficiente. Por lo tanto, la respuesta en este caso es C; también es necesario medir las concentraciones de T4 libre. Y sería conveniente saber si la paciente tiene algún síntoma relacionado con hipertiroidismo o hipotiroidismo.

04:06
[CHARLIE WIENER] En cuanto a las otras respuestas, ¿es de utilidad la realización de estudios de imagen en pacientes como la referida en este caso clínico?

04:15
[CATHY HANDY] No en este caso en particular. La resonancia magnética podría ser de utilidad si se sospecha una enfermedad intracraneal de nueva aparición o recurrente. Es posible que durante la valoración inicial se hayan utilizado estos estudios. La gammagrafía de tiroides es de utilidad si se sospecha enfermedad tiroidea, por ejemplo, tiroiditis autoinmunitaria. Ningún estudio de imagen es de utilidad en este caso.

04:43
[CHARLIE WIENER] Entonces, en este caso la respuesta es C, solicitar la medición de T4 libre ya que una TSH indetectable no es de utilidad por la ausencia de hipófisis. Una información de gran utilidad es que la TSH puede ser una prueba de detección útil en la mayor parte de los casos, pero en pacientes sin hipófisis funcional por cualquier razón o con antecedentes de cirugía, se deben utilizar otros métodos como la medición de T4 libre para valorar si el tratamiento de reemplazo con hormona tiroidea es suficiente.

05:14
[CATHY HANDY] En cualquier paciente que tome tratamiento de reemplazo con hormona tiroidea exógena, es importante preguntar acerca de los síntomas clínicos además de los estudios de laboratorio. Para obtener mayor información sobre este tema, consulte Harrison, Principios de medicina interna, edición 21 parte 12 Endocrinología y metabolismo, sección 1 Endocrinología.

05:41
[CATHY HANDY] Los podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.