Episodio 12: Mujer de 32 años con dolor en el muslo

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00:00
Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER]
Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:26
[CHARLIE WIENER]
Este es el episodio 12: Mujer de 32 años con dolor en el muslo.

00:32
[CHARLIE WIENER]
CATHY, el tema trata sobre los antibióticos empíricos para una infección potencialmente grave.
Se trata de una mujer de 32 años fue hospitalizada por dolor en el muslo derecho. Tiene fiebre, dolor a la palpación y eritema en la cara externa del muslo derecho. El estudio Doppler no muestra trombosis venosa profunda. La paciente recibió tratamiento empírico con oxacilina por vía intravenosa con el diagnóstico de celulitis. El médico que la valoró al momento de la hospitalización detectó que el dolor era desproporcionado con el esperado con el diagnóstico de celulitis. CATHY, durante las primeras 24 horas de hospitalización la paciente desarrolló choque séptico complicado con hipotensión, insuficiencia renal aguda y manifestaciones de coagulación intravascular diseminada. Con base en la información disponible CATHY, ¿cuál es tu opinión hasta ahora?

01:27
[CATHY HANDY] La paciente descrita es una mujer joven, sin factores de riesgo aparentes para celulitis. De alguna forma desarrolló la infección y fue lo suficientemente grave como para iniciar tratamiento con antibióticos intravenosos. Los microorganismos típicos de los que podría sospecharse incluyen estafilococo y estreptococo y la oxacilina proporciona buena actividad contra estos microorganismos, aunque no tiene actividad contra Staphylococcus aureus, que se sabe es una causa muy común en especial en pacientes que reciben atención hospitalaria. Los síntomas típicos de celulitis pueden incluir dolor. Si la paciente presenta dolor intenso, desproporcionado con las manifestaciones observadas en la exploración física, como se describe en este caso, estaría indicado el estudio diagnóstico adicional, incluidos los estudios de imagen. Se mencionó que la paciente se deterioró con rapidez, lo que hace pensar que no se trata solo de una celulitis. Otras manifestaciones que pudieron haberse pasado por alto incluyen crepitación a la palpación, hinchazón fuera del área visible de eritema o formación de ampollas, lo que podría hacer pensar en fascitis necrosante o una infección profunda.

02:46
[CHARLIE WIENER]
La pregunta continúa, la tomografía computarizada de la pierna derecha demostró la acumulación de líquido y gas al nivel de la aponeurosis profunda de la pierna derecha. Se programó evacuación quirúrgica de urgencia. ¿Qué cambios en la antibioticoterapia inicial de la paciente podría recomendarse en este momento?
A) Continuar con oxacilina y añadir clindamicina
B) Continuar con oxacilina y añadir clindamicina y gentamicina
C) Suspender la oxacilina e iniciar clindamicina y gentamicina
D) Suspender la oxacilina y añadir piperacilina con tazobactam y vancomicina; y la última
opción
E) Suspender la oxacilina y añadir vancomicina y gentamicina
¿Qué opinas, CATHY?

03:35
[CATHY HANDY] Los datos de la tomografía son compatibles con fascitis necrosante. Antes se comentó que no existían factores de riesgo adicionales. Pero si la paciente tiene diabetes, ha usado drogas intravenosas, sufrió un traumatismo penetrante de la piel en fecha reciente, si tiene enfermedad vascular periférica o inmunodepresión, cabría sospechar de esta enfermedad en etapas más tempranas. Cuando se valora el uso de antibióticos en esta paciente lo ideal es tomar en consideración los microorganismos causales más comunes. Para la fascitis necrosante se sospecharía estreptococo del grupo A mezclado con flora anaerobia o anaerobia facultativa. En fecha reciente se ha implicado al Staphylococcus aureus resistente a meticilina (o MRSA) en un mayor número de casos. Es importante recordar que en la mayor parte de los casos existe una tasa elevada de mortalidad para la fascitis necrosante. Puede ser de hasta 34% e incluso más elevada si se presenta síndrome de choque tóxico.

04:48
[CHARLIE WIENER]
Entre las opciones de tratamiento y la elección de antibióticos, ¿qué recomendarías para esta paciente?

04:54
[CATHY HANDY] El tratamiento principal es en realidad la cirugía; es necesario el desbridamiento de los tejidos afectados. Sin la operación, la tasa de mortalidad es cercana a 100% sin importar el antibiótico que se utilice. Es importante que el cirujano observe las estructuras profundas, que retire cualquier tejido necrótico y que asegure que se reducen las presiones compartimentales y también que se obtengan muestras para cultivo para ayudar a guiar la antibióticoterapia.

05:27
[CHARLIE WIENER]
En cualquier caso deben continuarse los antibióticos y el régimen inicial deberá ampliarse para que tenga espectro contra los microorganismos causales más comunes, incluyendo el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. Esta es una situación donde lo mejor sería contar con un equipo especialista en enfermedades infecciosas. En ausencia de un microorganismo conocido, que permitiría dirigir la antibioticoterapia con base en un cultivo, ¿qué podría sugerirse como un régimen empírico inicial razonable?

05:58
[CATHY HANDY] Las guías clínicas más recientes, publicadas en 2014 por la Infectious Disease Society of America recomiendan que el tratamiento inicial para la fascitis necrosante sea vancomicina o linezolida, combinadas con piperacilina con tazobactam o carbapenémicos. Se hace esta recomendación porque la causa puede ser polimicrobiana y el tratamiento inicial debe incluir fármacos con actividad contra Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. De forma que, de las opciones mostradas, yo elegiría D, piperacilina con tazobactam y vancomicina, junto con la suspensión de la oxacilina.

06:41
[CHARLIE WIENER]
Así que un punto relevante en este caso clínico es sospechar la presencia de fascitis necrosante en un paciente en el que parecería que presenta un diagnóstico más complejo que una simple celulitis. El tratamiento primario debe ser la cirugía rápida e inmediata, junto con antibióticos empíricos iniciales que se dirijan a los microorganismos sospechados y que podrían causar la fascitis necrosante. Una vez que se cuenta con cultivos definitivos, puede ajustarse el tratamiento con base en los microorganismos reportados de los cultivos obtenidos durante la cirugía.

07:13
[CATHY HANDY] Si se desea más información sobre este tema consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 129, Infecciones de la piel, músculos y tejidos blandos.

07:29
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.