Episodio 59: Varón de 44 años con sobrepeso

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:27
[CHARLIE WIENER] Bienvenido al episodio 59: Varón de 44 años con sobrepeso.

00:33
[CHARLIE WIENER] Hola CATHY.
Se trata de un varón de 44 años que acudió a valoración porque en una ecografía abdominal hubo un hallazgo anormal. Tiene antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y está en tratamiento con insulina. La semana previa fue valorado en el servicio de urgencias por dolor epigástrico, probablemente relacionado con tratamiento con fármacos antiinflamatorios no esteroideos por dolores musculares.
En fecha reciente comenzó a hacer ejercicio porque su esposa le dijo que perdiera peso. Durante la valoración se realizó una ecografía abdominal en la que solo se reportó infiltración grasa marcada del hígado. CATHY, con base en la información disponible, ¿qué opinas hasta ahora?

01:17
[CATHY HANDY] Esto es un hallazgo ecocardiográfico anormal y me preocupa la posibilidad de enfermedad por hígado graso. Existen dos causas principales que podrían causarla el consumo excesivo de alcohol o el hígado graso no alcohólico. Se deben descartar otras causas de hepatopatía crónica como hepatitis autoinmunitaria y hemocromatosis. Será necesario obtener más información. ¿Puedes comentarme sobre sus antecedentes de consumo de alcohol?

01:47
[CHARLIE WIENER] El paciente y su esposa no beben alcohol en casa e informan que en ocasiones sociales solo toman una copa de vino blanco. El paciente es de origen latinoamericano, trabaja en una oficina como experto en ciberseguridad y es relativamente sedentario.

02:02
[CATHY HANDY] ¿Tenemos información sobre los datos de la exploración física y estudios de laboratorio? Los antecedentes de consumo de alcohol no sugieren consumo excesivo como causa del hígado graso.

02:15
[CHARLIE WIENER] El paciente pesa 93 kg y tiene una talla de 175 cm. Su exploración física y signos vitales son normales. No hay manifestaciones de disfunción hepática en la exploración física, no tiene telangiectasias y la exploración del abdomen no muestra hepatomegalia.

02:34
[CATHY HANDY] Con ese peso y talla tiene un índice de masa corporal de 30, por lo que podemos clasificarlo como obeso, aunque en el extremo inferior de la obesidad. ¿Qué hay de sus estudios de laboratorio?

02:47
[CHARLIE WIENER] Los estudios de laboratorio muestran electrolitos y creatinina en valores normales. En los estudios de función hepática sus transaminasas se encuentran al doble del valor normal con fosfatasa alcalina en límites normales. También presenta concentraciones normales de bilirrubina y de tiempo de protrombina. El panel viral para hepatitis mostró antecedentes de vacunación para hepatitis B, que corresponde con la vacunación informada por el paciente; los estudios autoinmunitarios y de cinética de hierro se encuentran en límites normales.

03:21
[CATHY HANDY] Con base en esa información, me inclinaría por el diagnóstico de hepatopatía grasa no alcohólica.
La hepatopatía grasa no alcohólica es la enfermedad hepática más común en muchas partes del mundo, incluido Estados Unidos. Los estudios de imagen abdominal poblacionales han demostrado que al menos 25% de los estadounidenses padece hígado graso. Se relaciona con el consumo de niveles peligrosos de alcohol, lo que se definiría como más de un trago por día en mujeres y más de dos tragos al día en varones, aunque esto ha cambiado con las recomendaciones dietéticas de 2020, que sugieren no beber más de un trago por día para varones y mujeres.

04:05
[CHARLIE WIENER] Como la mayor parte de las personas con hepatopatía grasa no reportan consumos peligrosos de alcohol, se considera hepatopatía grasa no alcohólica y tiene fuerte correlación con sobrepeso, obesidad y resistencia a la insulina. Sin embargo, puede ocurrir en individuos delgados y es particularmente común en aquellos con escasez de depósitos adiposos, por ejemplo, con lipodistrofia.
La prevalencia documentada de la enfermedad del hígado graso no alcohólico varía entre diferentes grupos étnicos y raciales. Es más baja en los afroamericanos con una prevalencia de alrededor de 25% y es más alta en los estadounidenses de ascendencia latinoamericana, cercana a 50% y es intermedia en estadounidenses caucásicos.
Sabemos que este paciente tiene diabetes y de acuerdo con lo que opina su esposa, necesita perder peso. Así que parece ajustarse al perfil de riesgo.

05:02
[CATHY HANDY] Abarca un espectro de patología hepática con diferentes pronósticos clínicos. La acumulación de triglicéridos en los hepatocitos, también conocida como esteatosis hepática, es el extremo clínico más benigno del espectro. En el extremo opuesto, se encuentran la cirrosis y el cáncer hepático primario.

05:24
[CHARLIE WIENER] ¿Que hay sobre el riesgo de complicaciones adicionales?

05:27
[CATHY HANDY] El riesgo de desarrollar cirrosis es extremadamente bajo en individuos con esteatosis hepática crónica, pero aumenta a medida que la esteatosis se complica con la necrosis e inflamación de los hepatocitos. En presencia de inflamación, se utiliza a menudo el término esteatohepatitis no alcohólica. Así que una vez que se desarrolla la cirrosis relacionada con hepatopatía grasa no alcohólica, los incidentes anuales de cáncer primario del hígado pueden ser de hasta 3%.
Los estudios de imágenes abdominales no permiten establecer qué pacientes con hepatopatía no alcohólica tienen necrosis de hepatocitos e inflamación; es decir, no se cuenta con pruebas diagnósticas específicas o en sangre para diagnosticar esteatohepatitis no alcohólica.

06:17
[CHARLIE WIENER] Todas las siguientes aseveraciones con respecto a este posible tratamiento son verdaderas, excepto ¿cuál de estas?
A) La cirugía bariátrica es segura en pacientes con hepatopatía grasa no alcohólica
B) El ejercicio puede reducir la esteatosis hepática
C) Las estatinas pueden empeorar la enfermedad hepática grasa no alcohólica
D) No existen tratamientos para la hepatopatía grasa no alcohólica aprobados por la FDA
E) La vitamina E puede reducir las concentraciones de aminotransferasas y la esteatosis hepática

06:57
[CATHY HANDY] Asumiendo que tiene hepatopatía grasa no alcohólica la respuesta a la pregunta es la opción C. Las estatinas no empeoran la inflamación hepática. De hecho, algunos estudios demuestran mejoría en las pruebas de función hepática con la administración de estatinas. La falta de evidencia de lesión hepática con las estatinas en estos pacientes, combinado con incremento en el riesgo para morbilidad y mortalidad cardiovascular en estos pacientes, es indicación para el uso de estatinas para la corrección de la hiperlipidemia en pacientes que tienen hepatopatía grasa no alcohólica o esteatohepatitis no alcohólica.

07:38
[CHARLIE WIENER] Lo que significa que las respuestas restantes son correctas.

07:42
[CATHY HANDY] No hay tratamientos aprobados por la FDA para esta indicación, de forma que las modalidades terapéuticas para la esteatohepatitis no alcohólica se centran en mejorar los factores de riesgo. Con esto me refiero a tratar la obesidad, la resistencia a la insulina, el síndrome metabólico y las dislipidemias. Con base en la información disponible sobre la evolución de esta enfermedad, solo los pacientes con esteatohepatitis alcohólica y aquellos con características de fibrosis hepática en la biopsia hepática se consideran adecuados para el tratamiento farmacológico. Los cambios en el estilo de vida y las modificaciones dietéticas son la base para el tratamiento de la hepatopatía grasa no alcohólica. Muchos estudios indican que las modificaciones del estilo de vida pueden mejorar las concentraciones séricas de aminotransferasas y la esteatosis hepática con pérdida de, al menos, 3% a 5% del peso corporal como la cantidad necesaria para mejorar la esteatosis. Incluso podría ser necesario perder hasta 10% para mejorar la esteatohepatitis.
Con frecuencia, las personas preguntan sobre los diferentes contenidos de macronutrientes, por ejemplo, dietas con bajo contenido de carbohidratos en comparación con dietas con bajo contenido de grasas o el consumo de grasas saturadas o no saturadas, pero las diferencias parecen ser comparables en términos de restricción calórica. En adultos que no padecen hepatopatía grasa no alcohólica los regímenes de ejercicio que mejoran la condición física pueden ser suficientes para reducir la esteatosis hepática, pero se desconoce su impacto sobre otros aspectos de la histología hepática.

09:30
[CHARLIE WIENER] Esas son buenas noticias. Una buena dieta y el ejercicio son una buena opción. La opción A introdujo la cuestión de la cirugía bariátrica. ¿Es de utilidad la cirugía bariátrica en estos trastornos?

09:43
[CATHY HANDY] La dieta y el ejercicio corrigen muchos de los problemas de la medicina actual. Aunque existe un gran interés en la cirugía bariátrica como tratamiento para la hepatopatía grasa no alcohólica, una revisión Cochrane reciente concluyó que se carece de estudios clínicos con asignación al azar o incluso de estudios clínicos adecuados, lo que impide valorar los beneficios y riesgos de la cirugía bariátrica como tratamiento. La mayor parte de los estudios de cirugía bariátrica han demostrado que en general, el procedimiento es seguro en individuos con hepatopatía crónica bien compensada y que mejora la esteatosis hepática y la necroinflamación. Los efectos sobre la fibrosis hepática han sido variables.

10:29
[CHARLIE WIENER] ¿Y qué hay de la vitamina E y de otros antioxidantes?

10:33
[CATHY HANDY] Los antioxidantes han sido estudiados para el tratamiento porque al parecer la agresión oxidativa contribuye a la patogenia de la progresión de la hepatopatía grasa no alcohólica o la esteatohepatitis no alcohólica. La vitamina E es de bajo costo y es un antioxidante potente utilizado muy a menudo en varios estudios en poblaciones pediátrica y adulta, con resultados variables. En todos esos estudios la vitamina E fue bien tolerada y mostró mejorías leves en las concentraciones de aminotransferasas, en las características radiográficas de esteatosis hepática y en las características histológicas de esteatohepatitis no alcohólica.
Algunos estudios han mostrado beneficio potencial de la vitamina E, pero estudios poblacionales han sugerido que esta vitamina puede incrementar el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Muchos de los estudios inicialmente no incluyeron pacientes con diabetes. Por eso, no recomendamos que se inicie en este paciente. Hay estudios clínicos en curso que están analizando diferentes dosis de vitamina E como tratamiento para la hepatopatía grasa no alcohólica, por lo que podremos obtener más información en el futuro una vez que obtengamos los resultados de estos estudios clínicos.

11:50
[CHARLIE WIENER] Por lo tanto, para este momento el uso de la vitamina E es motivo de controversia y podría ser de utilidad en la hepatopatía, pero como en estos estudios grandes se sugiere que se acompaña de incremento del riesgo cardiovascular de muchos de estos pacientes, todavía no puede recomendarse el uso de vitamina E.

12:08
[CATHY HANDY] Es correcto.

12:09
[CHARLIE WIENER] ¿Qué hay sobre otros posibles tratamientos?

12:12
[CATHY HANDY] Se están realizando estudios con metformina y glitazonas, algunos de los cuales han sido prometedores, pero aún no se tiene la información completa para emitir recomendaciones. En casos avanzados de hepatopatía, una opción es el trasplante hepático. Los resultados del trasplante hepático en pacientes con hepatopatía grasa no alcohólica, por lo general son buenos y las enfermedades asociadas como diabetes, obesidad y enfermedad cardiovascular a menudo limitan a los individuos que son elegibles para trasplante.
La hepatopatía grasa no alcohólica también puede reaparecer después del trasplante hepático. Los factores de riesgo para hepatopatía grasa no alcohólica después de un trasplante hepático son multifactoriales, pero incluyen hipertrigliceridemia, obesidad, diabetes e incluso tratamientos de inmunodepresión, en particular glucocorticoides.

13:08
[CHARLIE WIENER] Los puntos relevantes de este caso clínico son que la hepatopatía grasa no alcohólica es un espectro de enfermedad que inicia con la infiltración adiposa del hígado y que puede avanzar a hepatitis evidente o esteatohepatitis no alcohólica e incluso hepatopatía en etapa terminal o carcinoma hepatocelular. A la fecha la FDA no ha aprobado tratamientos para esta enfermedad, de forma que las modalidades terapéuticas se enfocan en cambios en el estilo de vida y pérdida de peso.

13:40
[CATHY HANDY] Para obtener más información sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21; capítulo 343, Hepatopatía grasa no alcohólica y esteatohepatitis no alcohólica.

13:57
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.