Episodio 82: Mujer de 72 años con estreñimiento

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[Anuncio] Esta es una traducción de los podclass de Harrison. Las voces que escuchará no son las de los autores originales.

[Cathy Handy] ¡Hola! Bienvenidos al podclass de Harrison, donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy Cathy Handy.

[Charlie Wiener] Y yo soy Charlie Wiener. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

[Charlie Wiener] Este es el episodio 82. Mujer de 72 años con estreñimiento. Cathy, se trata de una mujer de 72 años de edad. Tiene cáncer de ovario en etapa cuatro con una afección peritoneal difusa. Desarrolló dolor creciente en el abdomen y fue hospitalizada para control del dolor. Previamente recibió tratamiento con oxicodona diez miligramos por vía oral cada seis horas, por razón necesaria y no está tomando ningún otro fármaco en casa. Al ingreso se le inició morfina intravenosa mediante analgesia controlada por el paciente. Más tarde refirió distensión abdominal y estreñimiento de un día de evolución, los cuales iniciaron dos días después de incrementar la dosis de analgésicos narcóticos.

[Cathy Handy] De acuerdo, sólo para resumir, se trata de una paciente con cáncer de ovario en estadio cuatro que tiene síntomas abdominales de aparición reciente y está recibiendo analgésicos narcóticos.

[Charlie Wiener] ¿Cuál es el estudio general en este tipo de pacientes?

[Cathy Handy] A menudo encuentro estas dificultades porque, como sabemos, los narcóticos pueden causar estreñimiento o incluso obstrucción intestinal funcional. Pero los pacientes, en especial con cáncer avanzado, también pueden desarrollar problemas abdominales agudos, ya sea relacionados con el tumor, con el tratamiento o como secuelas de cirugías previas. Esta paciente ha recibido narcóticos durante un tiempo, pero estos síntomas son nuevos. Así que antes de atribuir cualquier síntoma de aparición reciente al estreñimiento, quiero asegurarme de que no estoy pasando por alto algo que requiera otra intervención. Me gustaría saber más sobre sus signos vitales, en especial su exploración física, estudios de laboratorio. Y ya que está hospitalizada, tal vez algunos estudios de imagen.

[Charlie Wiener] En la exploración no se encuentra fiebre, hipotensión o taquicardia. Tiene sensación de plenitud abdominal y sensación de presentar estreñimiento. En general, sus signos vitales son normales. La exploración abdominal no muestra distensión abdominal evidente. Se auscultan ruidos intestinales, aunque están muy disminuidos. No tiene dolor a la palpación ni signo de rebote. Sus análisis de laboratorio no revelan ningún cambio en su hemoglobina y su recuento de leucocitos no ha cambiado.

[Cathy Handy] Todo esto es tranquilizador. ¿Le hicieron algún estudio de imagen? ¿Contamos con radiografías de abdomen?

[Charlie Wiener] Sí, las radiografías no muestran aire libre ni niveles hidroaéreos anormales. De hecho, muestran una gran cantidad de heces en todo el colon.

[Cathy Handy] Entonces, tal vez solo se trate de estreñimiento inducido por narcóticos.

[Charlie Wiener] ¿Podrías ampliar la información?

[Cathy Handy] El estreñimiento se informa hasta en 70 a 100% de los pacientes que requieren cuidados paliativos. Aunque la hipercalcemia y otros factores pueden causar estreñimiento, lo más frecuente es que sea una consecuencia previsible del uso de opioides para aliviar el dolor y la disnea. También puede estar relacionado con los efectos anticolinérgicos de medicamentos como los antidepresivos tricíclicos y por otros factores como la inactividad y la mala alimentación, que son comunes entre los pacientes graves. Como mínimo, puede ser incómodo para el paciente y, si no se trata, el estreñimiento puede causar un dolor considerable y vómitos, y causar manifestaciones clínicas similares a la obstrucción intestinal. También se relaciona con confusión y delirio, que sabemos es un factor de mal pronóstico en todos los pacientes, pero en especial en los ancianos.

[Charlie Wiener] De acuerdo, pasemos a la pregunta. Todas las siguientes son opciones de tratamiento razonable para el estreñimiento de esta paciente, excepto: cuatro opciones son verdaderas y una es falsa. Las opciones son A, bisacodilo; B, docusato; C, fibra dietética; D, citrato de magnesio; E, jugo de ciruelas.

[Cathy Handy] La respuesta es C. No se deben utilizar complementos de fibra para el tratamiento del estreñimiento en pacientes que reciben opioides. No alivian el estreñimiento y pueden empeorarlo. La fibra dietética se utiliza para aumentar el volumen de las heces, lo que tiene por objeto favorecer el peristaltismo al distender el colon. Sin embargo, los narcóticos inhiben el peristaltismo y la fibra puede empeorar la distensión y el dolor. Además, la fibra dietética también puede exacerbar los síntomas en presencia de deshidratación que puede estar presente en estos pacientes.

[Charlie Wiener] Bien, ¿cuál debería ser la conducta clínica?

[Cathy Handy] Siempre que se utilicen opioides y otros fármacos que se sabe que causan estreñimiento, deben iniciarse al mismo tiempo medidas preventivas. Aunque la actividad física y la hidratación adecuada pueden ser útiles, cada una de ellas tiene una eficacia limitada para los pacientes más graves. Por ello, la base del tratamiento consiste en laxantes, ablandadores de heces, administración de líquidos y enemas.

[Charlie Wiener] La pregunta menciona ejemplos concretos, ¿podríamos revisarlos?

[Cathy Handy] El jugo de ciruelas y el bisacodilo son estimulantes que favorecen el peristaltismo e inhiben la reabsorción de agua en el colon. El citrato de magnesio o el polietilenglicol son compuestos osmóticos no absorbibles que favorecen la retención de agua en el colon. El docusato es un ablandador de heces que funciona como detergente que incrementa el contenido de agua de las heces. Todas estas medidas pueden ser útiles en los pacientes que reciben narcóticos.

[Charlie Wiener] El punto relevante en este caso es que los pacientes que reciben narcóticos son muy propensos a desarrollar estreñimiento sustancial, que puede ser notablemente sintomático. Vale la pena tratar a los pacientes que reciben dosis regulares de narcóticos. Sin embargo, no se deben utilizar medicamentos que suministren fibra dietética. Además, en un paciente con síntomas nuevos, hay que asegurarse de descartar otros trastornos abdominales antes de atribuir todo al estreñimiento.

[Cathy Handy] Para más información, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 46, Diarrea y estreñimiento. Los podclass de Harrison son una publicación de McGraw-Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visiteaccessmedicina.com