Episódio 01: Homem de 65 anos com lombalgia

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Episódio 01: Homem de 65 anos com lombalgia

[Locutor] Essa é uma tradução do podcast do Harisson em inglês. As vozes não são dos autores originais.

[Cathy Handy] Olá! Bem vindo ao podcast do Harrison, onde discutimos conceitos importantes na medicina interna. Eu me chamo Cathy Handy.

[Charles Wiener] E eu me chamo Charles Wiener e estamos falando com vocês da Faculdade de Medicina Johns Hopkins. É o quinto dia no hospital de um paciente com 65 anos de idade com azotemia pré renal secundária a desidratação. Sua creatinina era inicialmente de 3,6 miligramas por decilitro na internação, mas hoje já melhorou para 2,1 miligramas por decilitro. Ele se queixa de lombalgia leve e você prescreve naproxeno para ser tomado de forma intermitente. Por qual mecanismo esse fármaco pode prejudicar ainda mais a sua função renal? Então, Cathy, vamos falar sobre esse caso.

[Cathy Handy] Certo, Então os únicos fatores do paciente que temos nesse caso são que é um homem de 65 anos e que o sintoma de apresentação é lombalgia. E não sabemos se ela é aguda ou crônica, mas estamos tratando esse sintoma com naproxeno. A lesão que ele já tem, que também contribui para os fatores do paciente, é que ele tem uma lesão renal aguda que se acredita ser atribuída à desidratação, que é uma causa reversível, e vemos que já houve uma melhora na sua creatinina sérica, que de 3,6 baixou para 2,1. Assim, agora precisamos falar sobre o naproxeno, que é um AINE, um anti-inflamatório não esteroide e que tem um impacto no rim.

[Charles Wiener] Então vamos rever as opções possíveis aqui que estão listadas na questão. E lembre se que a questão diz por qual mecanismo esse fármaco pode prejudicar ainda mais a sua função renal. A opção A é vasoconstrição arteriolar aferente. A opção B vasodilatação arteriolar aferente. A opção C vasoconstrição arteriolar eferente.

A opção D intoxicação tubular proximal e a opção E, obstrução ureteral. Então Cathy. Vamos revisar brevemente o que se quer dizer com vasoatividade arteriolar aferente e eferente no rim, e como isso é relevante?

[Cathy Handy] Ok, então a arteríola aferente se encontra a montante do glomérulo e alimenta o glomérulo, e pode realmente ou contrair ou vasodilatar. Se você contrair a arteríola aferente, então pode reduzir o suprimento sanguíneo e os resultados da taxa de filtração glomerular ou TFG. E se você vasodilatar a arteríola aferente, então pode aumentar o suprimento sanguíneo e o resultado na TFG A arteríola eferente encontra-se a jusante e ocorre exatamente o contrário. Então a constrição vai aumentar a TFG e a vasodilatação da arteríola eferente vai diminuir a TFG. Agora, no contexto de lesão renal, a resposta é naturalmente que a arteríola aferente vai vasodilatar para preservar a TFG.

[Charles Wiener] Então, com essa base já podemos eliminar duas das opções, porque a resposta B vasodilatação da arteríola aferente e a resposta C vasoconstrição da arteríola eferente, ambas irão aumentar a TFG e assim não prejudicariam a função renal. Elas na verdade, a ajudariam, certo?

[Cathy Handy] Certo, Exatamente isso. Então agora vamos voltar ao impacto que os AINEs teriam na perfusão renal. Isso mais ou menos se encaixaria na categoria de causas pré-renais de lesão renal aguda. E os AINEs agem nas prostaglandinas que exercem ação vasodilatadora nas arteríolas aferentes. Então, ao bloquear as prostaglandinas, como PG e prostaciclina, o que acontece com os AINES, então temos a perda de vasodilatação e portanto a constrição da arteríola aferente, e isso resulta em decréscimo da TFG. Então a resposta é a opção A.

[Charles Wiener] Então a resposta é A a constrição da arteríola aferente devido a inibição da síntese de prostaglandinas pelo naproxeno. Poderia na verdade exacerbar sua lesão renal aguda ao fazer o rim pensar que o glomérulo está sendo sub-perfundido. É isso mesmo?

[Cathy Handy] Isso. Então já dissemos que as opções B e C estavam erradas. Vamos apenas revisar as outras opções. A D, que fala de intoxicação tubular proximal pode ocorrer se os AINEs forem usados por períodos muito longos de tempo e outros fármacos, como antibióticos também podem causar isso. Mas esse aqui não é o caso. E assim, a obstrução é geralmente causada por efeito de massa, que não seria causado pelo AINEs e também não deveria causar lesão renal aguda, a não ser que haja doença preexistente.

[Charles Wiener] Então, resumindo, essa questão enfoca o impacto dos AINEs na perfusão renal, de modo que eles devem ser usados com cautela em pacientes com possível prejuízo de perfusão renal, como pacientes idosos, ou outros pacientes com doença renal crônica, e provavelmente não são a melhor escolha para dor pós operatória nessa população. O que você acha?

[Cathy Handy] Eu concordo totalmente.

[Charles Wiener] Então, nesse caso, se esse homem estivesse com dor sintomática o suficiente para que o medicamento seja prescrito, quais agentes você consideraria, já que já decidimos que os não esteroides não são uma boa escolha?

[Cathy Handy] Então podemos tentar algo tópico como adesivo de lidocaína, se for algo focal ou se quisermos usar algum medicamento sistêmico, podemos tentar algum como paracetamol. Ou se isso não aliviasse a dor, podemos também usar um medicamento opioides ou opiáceos.

[Charles Wiener] Entendendo que, de forma similar, você teria este cuidado em um paciente idoso com comorbidades crônicas subjacentes.

[Cathy Handy] Com certeza.

[Charles Wiener] Ótimo. Ok. Obrigado.

[Jim Shanahan] Aqui é o Jim Shanahan, editor da McGraw-Hill. O podcast do Harrison é apresentado por AccessArtmed, uma plataforma online que entrega o conteúdo mais atualizado em medicinaproduzido pelas melhores mentes da área.