Episódio 08: Homem de 65 anos com quedas frequentes

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Episódio 08: Homem de 65 anos com quedas frequentes

[Locutor] Essa é uma tradução do podcast do Harrison em inglês. As vozes não são dos autores originais.

[Cathy Handy] Olá, bem-vindo ao Podcast do Harrison, onde discutimos conceitos importantes na medicina interna. Eu me chamo Cathy Handy.

[Charles Wiener] E eu me chamo Charlie Wiener, e estamos falando com vocês da faculdade de medicina Johns Hopkins. Bem-vindos ao Podcast do Harrison. Este é o episódio 8: homem de 65 anos com quedas frequentes. Vamos ler a questão. Um homem de 65 anos se apresenta com queixas de quedas frequentes e anormalidades da marcha. Ele começou a perceber a dificuldade há cerca de seis meses. O paciente tem histórico de hipertensão, hipotireoidismo e hiperlipidemia. As medicações em uso atualmente são anlodipino, 10 miligramas por dia, sinvastatina, 20 miligramas por dia, e levotiroxina, 75 microgramas por dia. No exame neurológico, você observa uma marcha de base ampla com passos curtos e desbalanceados. Ele tem dificuldade de levantar-se da cadeira e iniciar a marcha. Ao girar, dá múltiplos passos e parece desequilibrado. Contudo, o exame da função cerebelar apresenta resultado normal, incluindo os testes calcanhar-joelho e de Romberg. O paciente não apresenta evidências de déficits sensoriais nos membros inferiores, e a força é 5 de 5 em todos os grupos musculares testados. Não há evidências de espasticidade muscular com movimentos passivos. O exame neurológico é consistente com qual das seguintes causas: A) degeneração cerebelar alcoólica; B) hidrocefalia comunicante; C) neurossífilis; D) atrofia de múltiplos sistemas; ou E) mielopatia lombar. Cathy, na sua opinião qual a causa das quedas e do distúrbio da marcha nesse paciente?

[Cathy Handy] É sempre difícil quando a queixa principal do paciente é quedas, e essa pode ser uma queixa muito comum, especialmente em instituições de atenção primária. É importante fazer a diferenciação entre quedas e síncope ou pré-síncope, que tendem a ter início mais agudo. Pensando no nosso paciente, que é idoso e apresenta múltiplas comorbidades – é portador de hipertensão e hiperlipidemia, o que o coloca em risco para doença cardiovascular, incluindo AVC – a evolução tem um tempo muito mais subagudo, então eu realmente considero que não seria um caso de síncope ou pré-síncope. A anamnese que foi fornecida aponta para um distúrbio da marcha e dificuldade para caminhar, e sabemos que o exame neurológico é anormal. Portanto, acho que os distúrbios da marcha estão entre as etiologias mais prováveis. Mas é importante lembrar que diagnósticos como artrite, fadiga ou fragilidade, especialmente em pacientes mais velhos, podem ser semelhantes.

[Charles Wiener] O que podemos aprender a partir do exame neurológico desse paciente?

[Cathy Handy] Nesse caso o importante é agrupar os resultados positivos relevantes e então compará-los aos resultados negativos disponíveis. O primeiro positivo – dificuldade em levantar de uma cadeira – quando eu vejo isso penso em pacientes que provavelmente apresentam uma fraqueza motora primária, especialmente nos músculos proximais. Ao exame, quando se está avaliando um paciente, pode-se observar que os pacientes usam seus braços ou outros músculos para tentar se levantar. Mas isso também pode ocorrer se os pacientes apresentarem déficits sensoriais ou problemas de coordenação. Eu agruparia também os outros sinais positivos. Então, dificuldade em iniciar a marcha e girar, marcha ampla e passos curtos e desbalanceados – para mim esses são sinais típicos de apraxia da marcha, em que o paciente realmente não consegue planejar os movimentos adequados e juntá-los em um só. Os sinais negativos nesse caso também são muito importantes. Sabemos que o paciente não apresenta fraqueza muscular, sinais cerebelares, problemas sensoriais e nem espasticidade muscular, e a ausência desses achados também é importante.

[Charles Wiener] Então com base nos sinais positivos e negativos que você mencionou, qual a sua conclusão para esse exame? Qual o diagnóstico neurológico?

[Cathy Handy] Esse caso é típico de distúrbio da marcha ou apraxia da marcha, e as causas mais comuns são doença cerebrovascular e hidrocefalia comunicante. O paciente mencionado está em risco de doença cerebrovascular, e essa é a causa mais comum, mas não é uma das alternativas. A hidrocefalia comunicante é a outra causa mais comum, e essa seria a minha escolha nessa questão. E vale lembrar da tríade clássica de alterações do estado mental, apraxia da marcha ou instabilidade e incontinência urinária.

[Charles Wiener] Então a opção B – hidrocefalia comunicante – é a melhor alternativa das listadas para a apraxia da marcha desse paciente. Quem sabe vamos considerar as outras doenças mencionadas e falar sobre porque não são consistentes com essa apresentação.

[Cathy Handy] A degeneração cerebelar alcoólica, opção A, e a atrofia de múltiplos sistemas, opção D, ambas se apresentam com sinais de ataxia cerebelar e podem envolver a marcha. Alguns dos achados do exame que foram mencionados, como marcha de base ampla, instabilidade ao girar, são semelhantes ao que pode ser visto na ataxia cerebelar, mas há várias diferenças. A iniciação da marcha geralmente é normal nos pacientes com ataxia cerebelar, e eles se apresentam com achados cerebelares notáveis, como a dismetria, que é percebida no teste índex-nariz, ou no teste calcanhar-joelho. Em nosso caso, esses achados de exame físico estavam ausentes. Em pacientes com ataxia cerebelar, seriam esperados resultados anormais.

[Charles Wiener] Além disso, eu diria que os episódios de queda nesses pacientes costumam ser mais tardios. Geralmente, eles terão alguns achados neurológicos que os fazem buscar atenção médica antes de progredirem para as quedas. E Cathy, o que a fez desconsiderar as outras alternativas?

[Cathy Handy] Neurossífilis e mielopatia lombar são exemplos de ataxia sensorial, que podem apresentar- se com quedas, mas, novamente, o padrão da marcha nessas condições é diferente. Em geral esses pacientes terão uma marcha de base estreita e tendem a olhar para baixo ao caminhar. A iniciação da marcha costuma ser normal, o que não ocorreu nesse caso. E no exame esperaríamos encontrar um teste de Romberg positivo, o que sugere instabilidade severa.

[Charles Wiener] Então esse caso ressaltou as diferenças entre várias ataxias da marcha e a importância de um exame neurológico detalhado, que deve incluir solicitar ao paciente levantar-se e caminhar na sua frente. Esse componente do exame, que é muito simples e rápido de realizar, pode ajudá-lo a diferenciar entre causas centrais, cerebelares, motoras e sensoriais das quedas, e também ajudar a diagnosticar anormalidades da marcha.

[Cathy Handy] Para aprender mais sobre esse assunto, leia o capítulo do Medicina interna de Harrison sobre Distúrbios da marcha.

[Charles Wiener] Obrigado!

[música]

[Jim Shanahan] Aqui é o Jim Shanahan, editor da McGraw-Hill. O podcast do Harrison é apresentado por AccessArtmed, uma plataforma online que entrega o conteúdo mais atualizado em medicina, produzido pelas melhores mentesda área.