Episodio 09: Mujer 75 años con hipotensión

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:26
[CHARLIE WIENER] Este es el episodio 9: Una mujer de 75 años con hipotensión.

00:33
[CHARLIE WIENER] Se trata de una mujer de 75 años con antecedente de cáncer pulmonar no microcítico, metastásico acude con presión arterial sistólica de 73/52. Refiere fatiga y disnea que ha empeorado en los últimos 3 a 5 días. La exploración física muestra distensión de las venas del cuello. La radiografía de tórax muestra cardiomegalia masiva, en forma de botella de agua y sin infiltrados pulmonares recientes. Entonces, CATHY, ¿qué opinas de este caso? Se proporcionó poca información, pero analicemos el caso con la información disponible.

01:08
[CATHY HANDY] Se trata de una mujer de 75 años, tiene antecedente de cáncer pulmonar y presenta fatiga subaguda, disnea e hipotensión. El diagnóstico diferencial es amplio. Puede tener complicaciones de la enfermedad o del tratamiento, en especial tiene riesgo de neumonía o derrames pleurales o pericárdicos. La paciente podría presentar hipovolemia o embolia pulmonar, que presentan un lugar sobresaliente en el diagnóstico diferencial y podrían explicar tanto los síntomas como los signos vitales.

01:42
[CHARLIE WIENER] Se mencionó que tenía distensión de las venas del cuello. ¿Cómo se puede considerar esto para el diagnóstico diferencial?

01:49
[CATHY HANDY] Esto indica que la paciente tiene aumento en las presiones de las cavidades derechas del corazón. Y supongo que los ruidos pulmonares son normales, porque no se mencionaron en la presentación del cuadro clínico. Sin embargo, los estudios de imagen ayudarían a reducir el diagnóstico diferencial. El principal hallazgo es que ella tiene cardiomegalia masiva en forma de botella de agua, que corresponde con la descripción clásica de la silueta cardiaca en la radiografía de tórax de un paciente con derrame pericárdico. Si no se hubiera referido este dato, probablemente se sospecharía embolia pulmonar con alta probabilidad. Pero al pensar en los derrames pericárdicos, más a menudo son causados por pericarditis o cáncer; yo consideraría a su cáncer pulmonar como el principal factor de riesgo. Por lo que, en este caso, sospecho que tiene un derrame pericárdico maligno que causa taponamiento cardiaco.

02:48
[CHARLIE WIENER] ¿Cuál de los siguientes datos clínicos se encontrarán con mayor facilidad en la exploración física?
La opción A es disminución de la presión arterial sistólica con inspiración de más de 10 mm Hg.
La opción B es ausencia de disminución de la presión venosa yugular con la inspiración.
La opción C es un soplo diastólico tardío con un chasquido de apertura.
La opción D es pulso estrecho y tardío.
Y la opción E es un trazo descendente rápido de la presión venosa yugular.

03:20
[CATHY HANDY] Los hallazgos clásicos en el taponamiento cardiaco se conocen como la tríada de Beck. En primer lugar, la hipotensión que presenta esta paciente se debe a disminución en el llenado ventricular y disminución del gasto cardiaco. En segundo lugar, ruidos cardiacos amortiguados o ausentes. Esta opción no se ofreció en las respuestas, pero ocurre por la presencia de líquido entre el corazón y la pared torácica. Y, en tercer lugar, la distensión venosa yugular, que se refirió en esta paciente. Otro hallazgo en el taponamiento cardiaco, que podría detectarse al lado de la cama es el pulso paradójico. Esto ocurre cuando hay una reducción mayor de lo esperado en la presión arterial sistémica durante la inspiración. La disminución prevista durante la inspiración es de menos de 10 mm Hg. Pero en el taponamiento, debido a la exagerada dependencia intraventricular, se produce una mayor disminución de la presión arterial sistémica con la inspiración y puede ser de hasta 15 mm o más de mercurio. Así que en este caso la respuesta es A, disminución de la presión arterial sistólica con la inspiración, de más de 10 mm. Otro hallazgo clásico en el taponamiento es el trazo electrocardiográfico. Puede observarse alternancia eléctrica y variación en la amplitud del complejo QRS de un latido al siguiente.

04:50
[CHARLIE WIENER] Las otras opciones que se enumeran en la pregunta no son correctas, ¿en qué casos se encuentran esas manifestaciones clínicas?

04:57
[CATHY HANDY] La opción B, es la ausencia de disminución de la presión venosa yugular con la inspiración, que se conoce como signo de Kussmaul. Esto suele observarse en la pericarditis constrictiva o miocardiopatía restrictiva. Ocurre por falta de distensión del ventrículo izquierdo.
La opción C, el soplo diastólico tardío con un chasquido de apertura, es el soplo clásico de la estenosis mitral.
La opción D, es pulso estrecho y tardío. Es una manifestación de las etapas avanzadas de la estenosis aórtica grave.
Por último, la opción E, trazo descendente rápido de la presión venosa yugular es lo contrario de lo que ocurre en el taponamiento cardiaco. En el taponamiento, se obtendría un llenado más lento del ventrículo, lo que mostraría un descenso lento o ausente del trazo de la presión venosa.

05:53
[CHARLIE WIENER] De acuerdo. ¿Podríamos comentar cuál sería el tratamiento de esta paciente?

05:58
[CATHY HANDY] La paciente tiene hipotensión, por lo que se requiere la hospitalización en la unidad de cuidados intensivos para la realización urgente de un ecocardiograma para confirmar el diagnóstico. Más tarde, la realización de pericardiocentesis, que se utilizaría para extraer líquido y normalizar el estado hemodinámico. Una vez estabilizada, habría más tiempo para analizar un plan terapéutico.

06:23
[CHARLIE WIENER] Así que el punto relevante en este caso es que la paciente presentaba derrame pericárdico, probablemente de origen maligno.

06:31
[CATHY HANDY] Para obtener mayor información sobre este tema consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 270, Enfermedad pericárdica.

06:45
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.