Episodio 46: Mujer de 25 años con hipoglucemia

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00:00
Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:26
[CHARLIE WIENER] Este es el episodio 46: Mujer de 25 años con hipoglucemia.

00:33
[CHARLIE WIENER] Se valora a una mujer de 25 años de edad, trabajadora sanitaria, por hipoglucemia recurrente. En su trabajo ha presentado varios episodios en el último año durante los cuales se siente temblorosa, ansiosa y con diaforesis. Durante estos episodios su glucosa capilar se ha encontrado típicamente entre 40 y 55 mg/100 mL. También se ha confirmado con mediciones de glucosa plasmática, en la cual durante un episodio tuvo 50 mg/100 mL. Ella se siente mejor después de tomar jugo de naranja. Estos episodios han ocurrido fuera del entorno laboral. Toma anticonceptivos orales, pero no consume otros fármacos y se encuentra por lo demás sana. Su exploración física es completamente normal. ¿Qué opinas del caso CATHY?

01:23
[CATHY HANDY] Parece que el principal problema es su hipoglucemia. Presenta la tríada de Whipple, que consiste en 1) síntomas compatibles con hipoglucemia, como temblor, diaforesis y ansiedad, síntomas que refiere la paciente; 2) concentraciones plasmáticas bajas de glucosa medidas con el método más preciso. Este es un aspecto importante porque en ocasiones puede haber seudohipoglucemia con las glucemias capilares. Por ejemplo, ocurre en pacientes con esclerodermia; no siempre es precisa la medición de glucosa capilar por lo que es deseable confirmar la medición con la concentración de glucosa plasmática. El tercer punto de la tríada es el alivio de los síntomas después del aumento de las concentraciones de glucosa plasmática. En el caso de la paciente, beber una carga de glucosa (como un jugo de naranja), le haría sentirse mejor. Es evidente que esto no es normal y se requiere estudio diagnóstico adicional para identificar por qué presenta estos episodios.

02:28
[CHARLIE WIENER] Cathy, esa es exactamente la pregunta. ¿Cuál de las siguientes pruebas demuestra con mayor probabilidad la causa subyacente de la hipoglucemia?
A) Medición de IGF-1
B) Medición de las concentraciones de insulina y glucosa en ayuno
C) Medición de las concentraciones de insulina, glucosa y péptido C en ayuno
D) Medición de las concentraciones de insulina, glucosa y péptido C durante un episodio sintomático; y
E) Medición de cortisol plasmático

03:01
[CATHY HANDY] Empecemos revisando la regulación corporal de glucosa. Las concentraciones plasmáticas de glucosa se mantienen en un intervalo relativamente estrecho, de 70 a 110 mg por 100 mL. La insulina desempeña una función importante en este sentido. Conforme las concentraciones de glucosa plasmática disminuyen en el intervalo fisiológico, también disminuye la secreción de insulina por las células beta del páncreas con incremento subsiguiente en la glucogenólisis hepática y gluconeogénesis hepática y renal. Las bajas concentraciones de insulina reducen la utilización de glucosa en los tejidos periféricos, lo que inicia la lipólisis y, en consecuencia, la liberación de precursores gluconeogénicos.
Por lo tanto, la disminución en la secreción de insulina es la primera defensa contra la hipoglucemia.

03:57
[CHARLIE WIENER] Parece que será necesario medir las concentraciones séricas de insulina.

04:01
[CATHY HANDY] Definitivamente se encuentra en mi lista.

04:05
[CHARLIE WIENER] Parece que podemos descartar las opciones A y E. La medición de IGF y de cortisol plasmático no son las respuestas correctas. Las opciones B, C y D incluyen las concentraciones de glucosa, que ya se mencionaron como importantes. ¿Qué me puedes decir sobre el péptido C y qué tan importante es en este caso?

04:28
[CATHY HANDY] El péptido C, es el péptido conector que se desdobla de la proinsulina original para dar origen a la insulina. No está presente en formas exógenas de insulina. De forma que, si se encuentran altas concentraciones de insulina, pero bajas concentraciones de péptido C, esto sugeriría que la causa de la hipoglucemia es la administración de insulina exógena.

04:52
[CHARLIE WIENER] Como en el caso de que, ¿la paciente se inyectara insulina?

04:56
[CATHY HANDY] Correcto, pero si ambas se encuentran elevadas, esto significa que la producción de insulina endógena es la causa de los episodios de hipoglucemia. Esta puede originarse de un tumor o en una persona que tome sulfonilureas porque estos fármacos estimulan la secreción pancreática de insulina.

05:15
[CHARLIE WIENER] ¿Cuándo se deben medir estas concentraciones? ¿En ayuno o durante un episodio agudo?

05:21
[CATHY HANDY] Esa es la diferencia entre las opciones C y D. En este caso, la opción correcta es la D. Se necesitan medir estas cifras durante un episodio de hipoglucemia. Es deseable obtener las muestras al mismo tiempo. No pueden obtenerse conclusiones con base en las concentraciones cuando la glucosa se encuentra en el intervalo normal.

05:43
[CHARLIE WIENER] En este caso el punto relevante es, que cuando se valora a un paciente con hipoglucemia, primero debe demostrarse que de hecho presenta la tríada de Whipple y luego se solicitan estudios de laboratorio adicionales. Estos laboratorios deben incluir la medición de las concentraciones plasmáticas de glucosa, insulina y péptido C, es importante que las muestras se obtengan durante un episodio sintomático.

06:09
[CATHY HANDY] Para conocer más sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 406, Hipoglucemia.

06:21
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.