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Descubre 'Diagnóstico basado en los síntomas', el fascinante podcast cortesía de AccessMedicina que presenta casos clínicos sobre signos, síntomas y pruebas de diagnóstico. Este podcast te ayudará a elevar tu razonamiento clínico y perfeccionar la práctica basada en evidencia, al mismo tiempo que te sumerges en cautivadores casos médicos en cada episodio. ¡Únete a nosotros y explora el fascinante mundo del diagnóstico médico!
[Orador] Esta es una traducción y adaptación del podcast Diagnóstico basado en los síntomas, una guía basada en evidencias. Las voces que escuchará no son las de los autores originales.
[Dr. Cifu] Esta es una traducción y adaptación del podcast Diagnóstico basado en los síntomas, una guía basada en evidencias. Las voces que escuchará no son las de los autores originales.
[Dr. Cifu] Soy Adam Cifu.
[Dr. Stern] Y yo soy Scott Stern.
[Dr. Cifu] Bienvenidos al episodio nueve del podcast Diagnóstico basado en los síntomas Los que nos han seguido hasta aquí ya deben estar hartos de la introducción, así que vamos a omitir esa parte.
[Dr. Cifu] Nuestro síntoma de esta semana es la anemia. Este problema siempre me ha parecido uno de los clásicos para el diagnóstico diferencial en medicina interna.
[Dr. Stern] Estoy totalmente de acuerdo.
[Dr. Cifu] Hoy te toca presentar el caso clínico.
[Dr. Stern] Eso me gusta. El caso que presentaré hoy te dejará perplejo. Se trata de un varón de 65 años que acudió al servicio de urgencias por dolor muy intenso, que no cedía. Se le diagnosticó ciática y fue hospitalizado para valoración y tratamiento porque el dolor era muy intenso. Refirió Dolor intenso de un mes de evolución que se irradiaba a la pierna izquierda. Recibió tratamiento con ibuprofeno, paracetamol, gabapentina y fisioterapia con malos resultados. El dolor tenía una intensidad nueve de diez y lo despertaba por la noche. Al momento de la hospitalización le realizaron pruebas de laboratorio que incluyeron química sanguínea, que fue normal. Los resultados revelaron hematocrito de 28 y hemoglobina de nueve gramos por 100 mililitros. Esa es toda la información del caso.
[Dr. Cifu] [Dr. Stern] Eso es todo. No puedo ofrecerte más.
[Dr. Cifu] De acuerdo. La información no es tanta como yo esperaba. En resumen, se trata de un varón de 65 años con anemia y dolor de espalda. El paciente dice que es ciática, pero lo consideraremos como dolor de espalda. Tendría que pensar en algo que cause anemia y dolor de espalda. Supongo que pensaría en tumores malignos. Podría ser cáncer de próstata con metástasis en la columna. Podría ser mieloma. Quizás una fractura por compresión. Podría ser una infección. Tal vez el paciente tenga una infección [Dr. Cifu] como osteodiscitis vertebral o incluso endocarditis bacteriana. Tal vez eso esté causando una anemia por inflamación crónica. Quizás el paciente simplemente tenga una deficiencia nutricional de vitamina B12 o de hierro. El siguiente paso sería la exploración con énfasis en la espalda. Tal vez buscaría dolor a la palpación en los flancos. Podría ser que este paciente tuviera insuficiencia renal crónica y anemia secundaria. Tal vez haya obstrucción renal. Pero por el momento estoy perdido. Quisiera conocer su recuento de reticulocitos para ver cómo está su nivel de producción de eritrocitos. El volumen corpuscular medio me ayudaría a reducir el diagnóstico diferencial. Es una crueldad informarme sólo del resultado de la hemoglobina. También me gustaría conocer su recuento de leucocitos y plaquetario. ¿Hay pancitopenia? Quisiera ver los resultados de un frotis de sangre periférica. Es todo lo que puedo decir por ahora.
[Dr. Stern] Un aspecto importante es que no sólo diste importancia al dolor de la espalda, sino también a la anemia. La anemia es tan común en la atención hospitalaria que con frecuencia se le pasa por alto. Pero en este caso, no hay motivos para que el paciente tenga anemia. Y lo que estás intentando es integrar estas dos manifestaciones. De hecho, el personal médico se centró en el dolor del paciente y no le dio importancia a la anemia. [Dr. Cifu] Es uno de esos casos en los que se aplica la navaja de Ockham. Pensar en un diagnóstico que cubra todos los aspectos. A menudo en los hospitales se tienen tantos diagnósticos que hay pocos incentivos para buscar un diagnóstico unificador.
[Dr. Stern] Y es que la anemia es tan común en el hospital que se da por hecho que todos los pacientes tienen anemia. Pero este paciente, que en apariencia estaba bien, ahora tiene anemia. Y si no analizas esto, podrías pasar por alto esa información.
[Dr. Cifu] Claro, Eso es un buen punto.
[Dr. Stern] Creo que debemos profundizar en la anemia y luego volver al caso. ¿O quieres más datos primero? [Dr. Cifu] No me parece bien. Comentemos la información relevante.
[Dr. Stern] Mi primer punto es que en todo paciente con anemia es importante analizar el recuento leucocítico y plaquetario. A veces obtienes información relevante. Un frotis puede mostrar esquistocitos o drepanocitos que sugerirían anemia hemolítica o drepanocitosis. Los recuentos de leucocitos y plaquetario pueden ser reveladores. Recuerdo el caso de un paciente que valore hace poco. Tenía 65 años y acudió porque se sentía cansado. Sin manifestaciones específicas. Los exámenes de laboratorio reportaron hemoglobina de 6.2 gramos por 100 mililitros. En este paciente se sospechó anemia por deficiencia de hierro y cáncer de colon. Pedí que verificaran el resultado y se informó un recuento en linfocitos de 2000 con un recuento absoluto de neutrófilos de 420 y plaquetas de 129 mil. Por lo tanto, se trataba de pancitopenia que tiene un diagnóstico diferencial completamente diferente. De hecho, más tarde se le diagnosticó leucemia mielocítica aguda. Por eso, lo primero es buscar pancitopenia. [Dr. Cifu] Bien, ese fue el primer punto. ¿Cuál es el segundo?
[Dr. Stern] Ya mencionaste el segundo punto. Considerar el recuento de reticulocitos. Casi 90% de los pacientes valorados en el hospital y en forma ambulatoria tienen anemia por producción insuficiente.
[Dr. Stern] La más común es la anemia por deficiencia de hierro y la anemia relacionada con enfermedad crónica. Pero entre 5 a 10% de los pacientes tienen hemólisis, lo que suele acompañarse de un recuento elevado de reticulocitos. A menudo esto no es evidente en el frotis. Ya sea que la causa fuera púrpura trombocitopénica trombótica, deficiencia de glucosa seis deshidrogenasa o anemia hemolítica autoinmunitaria.
[Dr. Stern] No es posible hacer el diagnóstico si no se tiene un recuento de reticulocitos. [Dr. Cifu] Siempre se mencionan soluciones sistemáticas a los errores. ¿Crees que el recuento de reticulocitos debe reportarse de forma sistemática en las biometrías hemáticas? ¿O sólo deberíamos solicitar biometría hemática con recuento leucocítico diferencial?
[Dr. Stern] Creo que depende del tipo de anemia. Podríamos hacerlo como en las pruebas de VIH. Si el paciente está anémico, debe solicitarse un recuento de reticulocitos.
[Dr. Cifu] Si un paciente tiene anemia y su biometría previa era normal, debería realizarse un recuento de reticulocitos. [Dr. Stern] Es correcto. Si un paciente tiene anemia crónica, no será necesario realizar el recuento cada vez.
[Dr. Cifu] Bien. ¿Cuál es el tercer punto relevante? [Dr. Stern] También lo comentaste ya. Se trata del volumen corpuscular medio, que es una buena guía, pero no una regla rígida. La macrocitosis sugiere deficiencia de vitamina B12 o de ácido fólico. Otras formas de macrocitosis y microcitosis pueden sugerir deficiencia de hierro, talasemia o enfermedades crónicas. Pero existe una superposición considerable. El volumen corpuscular medio proporciona indicios importantes y es el siguiente punto de análisis. [Dr. Cifu] Estupendo. El volumen corpuscular medio es muy bueno para clasificar el diagnóstico diferencial, pero no es una prueba diagnóstica.
[Dr. Stern] El cuarto punto relevante es que la anemia por deficiencia de hierro no es un diagnóstico terminal. Hay que encontrar la causa en todo el mundo. La anemia ferropriva es más común en mujeres en edad fértil y tiene relación con deficiencia en el consumo. Pero en el mundo occidental, en especial en mujeres posmenopáusicas y en varones, es una alteración que requiere explicación. Con frecuencia se origina por un sangrado oculto, por ejemplo, por cáncer de colon gástrico o enfermedad de similares. Por lo tanto, si se interrumpe el estudio de una persona con anemia ferropénica, ya sea una mujer posmenopáusica o un varón, se está cometiendo negligencia.
[Dr. Cifu] Son aspectos de gran interés. Es como si una persona de edad avanzada acude a valoración, digamos, por afasia. Durante la valoración se encuentra anemia ferropriva. Y me doy cuenta de que tengo que resolver eso. Tal vez me comenten que el paciente se atraganta al comer y los escucharé con gran cuidado, pero eso no impedirá que realice el estudio adecuado por la anemia.
[Dr. Stern] En cierto modo, esto facilita la práctica clínica porque comprendes que hay reglas que seguir sin que esto te cause preocupación.
[Dr. Cifu] Y entonces empiezas a pensar en la endoscopia.
[Dr. Stern] Cierto. Así son las cosas.
[Dr. Cifu] Por último, el quinto punto relevante.
[Dr. Stern] El último punto es que en las enfermedades crónicas hay que encontrar la causa. No está bien decir que alguien tiene anemia relacionada con enfermedad crónica cuando no se entiende que es eso. Es decir, una hipertensión bien controlada, por ejemplo, en un paciente sin insuficiencia renal no será la causa de anemia por inflamación. Si no hay una causa, es un indicio de que algo va mal, e ignorar ese indicio es perder una oportunidad. [Dr. Cifu] Una de las razones por las que se denomina anemia de enfermedad crónica a la anemia de inflamación crónica es porque se asocia con una causa inflamatoria. Pero muchos de nuestros pacientes tienen otros problemas. Y surge la duda de cuál es su participación en las manifestaciones clínicas. Esto da origen a la realización de pruebas adicionales para anemia como estudios de cinética de hierro, que a menudo no son útiles para el diagnóstico.
[Dr. Stern] Eso puede resultar útil cuando hay anomalías en la biometría hemática y es necesario identificar alteraciones adicionales. Tal vez sea necesario valorar qué tan enfermo está el paciente y entonces se encuentra la anemia. Se inicia el estudio diagnóstico y se detecta inflamación crónica inexplicada. Ese es el momento en que debe realizarse el estudio clínico. [Dr. Cifu] Es una buena observación. Regresemos a nuestro caso clínico.
[Dr. Stern] De acuerdo. Como quieres continuar. [Dr. Cifu] Me gustaría conocer los datos de la exploración física [Dr. Stern] La exploración física fue bastante normal. Estaba afebril, lo que obviamente es importante, dadas algunas de las cosas que mencionaste. La exploración del área cardíaca, campos pulmonares y abdomen fue normal. En la espalda no se encontró dolor a la palpación. La elevación de la pierna no produjo dolor y la fuerza muscular estaba conservada. Y sólo para aclarar el dolor que el paciente refería como ciática era dolor en la extremidad inferior. [Dr. Cifu] Interesante. Quisiera saber si se realizó una revisión adecuada del área cardíaca. ¿No se auscultó algún soplo? [Dr. Stern] Sí. Se llevó a cabo. Incluso se utilizó un estetoscopio electrónico para escucharlo amplificado.
[Dr. Cifu] ¿El dolor que refería el paciente pudo reproducirse durante la exploración?
[Dr. Stern] No se reprodujo. [Dr. Cifu] Así que supongo que podría tratarse de un trastorno de la médula ósea. Algunos pacientes tienen una médula ósea hiperactiva que ocasiona dolor óseo profundo, muy localizado. He visto pacientes con fracturas patológicas. No puedo llegar a una conclusión con base en esto, pero creo que hay un gran problema. Dado que el dolor es localizado. Pensaría en cáncer metastásico. Mieloma o plasmocitoma. Todo es posible. Serían necesarios algunos estudios de laboratorio. [Dr. Stern] Su química sanguínea era normal. Como el paciente se diagnosticó ciática. Los residentes solicitaron una resonancia magnética. Pero fue normal.
[Dr. Cifu] Me iba a molestar porque pensé que habían hecho el diagnóstico con la prueba inadecuada. Pero me alegra que el estudio fuera normal. Supongo que la resonancia era de la columna lumbar.
[Dr. Stern] Es correcto. [Dr. Cifu] Podrías pensar que tal vez haya algo que pueda observarse en la resonancia magnética. Pero eligieron la región anatómica equivocada. He tenido esta conversación muchas veces a lo largo de mi carrera.
[Dr. Cifu] Cuando alguien pide una prueba y no muestra lo que quiere, entonces ignora el resultado. Es interesante porque a menudo se dice. ¿Por qué pediste esa prueba en primer lugar? El problema no es pedir la prueba, sino reaccionar ante ella.
[Dr. Stern] Cierto. [Dr. Cifu] [Dr. Stern] Con todo y la resonancia. Aún no se ha explicado el origen de la anemia. Hay algo que está mal. Creo que vale la pena señalarlo. [Dr. Cifu] Quisiera conocer los resultados del recuento de reticulocitos y el volumen corpuscular medio. Electroforesis de proteínas séricas, electroforesis de proteínas en orina, antígeno prostático específico, hemocultivos, PCR.
[Dr. Stern] Muy bien. La biometría hemática, el recuento leucocítico y plaquetario fueron normales. El recuento de reticulocitos fue bajo, lo que sugiere anemia por producción insuficiente. Su volumen corpuscular medio fue de 85. [Dr. Cifu] Entonces concluimos que no hay pancitopenia. Si consideras que es producción insuficiente debe aclararse si es macrocítica o microcítica. Pero si quieres torturarme me dirás que la anemia es normocitica.
[Dr. Stern] El volumen corpuscular medio fue de 85. [Dr. Cifu] Eso no me ayuda en lo absoluto. Ahora quisiera saber si es un trastorno agudo o subagudo y cuál es su tiempo de evolución.
[Dr. Stern] [Dr. Cifu] [Dr. Stern] Quisiera hacer énfasis en un dato. Entre los estudios solicitados incluiste el volumen corpuscular medio. Muchos solicitan la medición del volumen corpuscular medio sin considerar el recuento. Leucocitos. Y sin analizar la biometría hemática en su conjunto.
[Dr. Stern] La fosfatasa alcalina no está necesariamente elevada en el mieloma. Pero podría haber alteraciones en la electroforesis de proteínas séricas y urinarias. Sin embargo. Fueron normales. Por último. Se tomó un estudio de imagen de la pierna. No recuerdo la secuencia de los acontecimientos. Pero primero se hizo una gammagrafía. Mostró múltiples áreas con gran captación en los huesos de la pierna, compatible con… [Dr. Cifu] ¡¡Enfermedad de Paget!! [Dr. Stern] No. Se continuó con toma de biopsia. El resultado fue adenocarcinoma metastásico con tumor primario desconocido. Te dije que era un caso difícil. [Dr. Cifu] Es un caso terrible, pero realmente interesante. Y la anemia sería por inflamación crónica.
[Dr. Stern] Exacto. Por esta razón pensé que valía la pena presentar el caso. El paciente tenía anemia y por lo tanto era necesario realizar el estudio diagnóstico y eso me pareció muy interesante. [Dr. Cifu] [Dr. Stern] Me pasó por la cabeza. Puede que no me presente en el próximo episodio.
[Dr. Stern] En fin. Entonces sigamos. Vamos a hablar de información relevante. Errores comunes, aspectos que nos molestan. Y otra información clínica clave. Scott ¿Por qué no empiezas con la información relevante?
[Dr. Stern] De acuerdo. No es un dato relacionado con la exploración física, pero una ferritina menor de 15 sugiere deficiencia de hierro con una razón de probabilidades de 51.
[Dr. Stern] Efectivamente. La ferritina puede estar elevada. Incluso con deficiencia de hierro. Si hay inflamación activa. Mi información relevante relacionada con la exploración física tiene que ver con la palidez conjuntival.
[Dr. Cifu] Si está presente sugiere anemia con una razón positiva de probabilidades de 16.7. Y la palidez de las palmas de las manos es de casi ocho. En Internet se pueden encontrar imágenes muy buenas de personas con palidez conjuntival, con las que los estudiantes pueden identificar este signo.
[Dr. Stern] Iba a decir lo mismo porque la conjuntiva tiene un color rojizo en el borde.
[Dr. Stern] Si no sabes lo que buscas no lo encontrarás. Analicemos ahora los errores más comunes sobre lo que acabas de mencionar, es necesario buscar la palidez conjuntival porque el color de la piel prácticamente carece de utilidad en la valoración clínica. Todo el mundo tiene un tono diferente de piel. Por ejemplo, un irlandés siempre se verá más pálido que un latinoamericano.
[Dr. Stern] Y eso en realidad no es de utilidad. Hay médicos que tienen la mala costumbre de observar la piel y decir que parece haber anemia o no, lo que es un error.
[Dr. Cifu] Con frecuencia puede omitirse el diagnóstico de anemia si solo nos limitamos a observar la cara del paciente. Si es un paciente que ya conoces, puedes decir que tiene anemia con base en la comparación con su aspecto previo. [Dr. Cifu] Otro concepto erróneo que deseo destacar es pensar que la anemia por deficiencia de hierro tiene que ser microcítica y que la deficiencia de vitamina B12 ocasiona anemia macrocítica. Esto no necesariamente es cierto. De hecho, casi 12% de los pacientes con deficiencia de vitamina B12 tienen anemia microcítica y en 17% de los casos es normacítica. Al analizar estos resultados en conjunto se llega a la conclusión de que casi 30% de las personas con deficiencia de vitamina B12 no presentan anemia macrocítica.
[Dr. Cifu] Y en lo que se refiere a la anemia por deficiencia de hierro. Muchos estudios clínicos han informado que entre 85 y 90% de los pacientes tienen anemia microcítica. Las personas con deficiencia de hierro a menudo no tienen anemia microcítica porque presentan otras deficiencias nutricionales.
[Dr. Stern] Estoy de acuerdo. Cuanto más grave es la deficiencia de hierro y más crónica es, por lo general disminuye más el volumen corpuscular medio.
[Dr. Stern] Sin embargo, es importante que el médico detecte en forma temprana la deficiencia de hierro porque podría tratarse de un tumor que está sangrando. [Dr. Cifu] El volumen corpuscular medio no debe usarse como prueba de detección.
[Dr. Stern] Estoy de acuerdo. [Dr. Cifu] A continuación revisaremos aspectos que nos causan molestia, ¿quieres comentar algo?
[Dr. Stern] Creo que es fundamental buscar la causa de la anemia. La anemia en sí misma no es un diagnóstico.
[Dr. Stern] Si solo te limitas a diagnosticar anemia sin buscar la causa, las consecuencias podrían ser nefastas.
[Dr. Cifu] Es como el delirio. El delirio no es un diagnóstico. Es un síntoma y ttienes que averiguar qué lo causa.
[Dr. Stern] ¿Vamos a hablar de delirio? [Dr. Cifu] Creo que no. Me molesta ver que a un paciente con anemia macrocítica de inmediato se le catalogue como deficiente de vitamina B12 o de folato. [Dr. Cifu] En la actualidad, la deficiencia de folato es muy poco frecuente. Hay ácido fólico en muchos alimentos y yo no he encontrado deficiencia de folato en los últimos diez años. La carencia de vitamina B12 si es frecuente, es más común en personas mayores con gastritis atrófica que acostumbran tomar inhibidores de la bomba de protones. Aunque hay numerosas causas de la disminución de la absorción. [Dr. Cifu] Por ejemplo, el consumo de alcohol causa anemia macrocítica. A menudo basta con analizar las pruebas de función hepática y el recuento plaquetario, con lo que se obtendrá un indicio. El hipotiroidismo es un trastorno engañoso porque para que se vincule con anemia el paciente debe encontrarse en hipotiroidismo real. Fármacos como el metotrexato y el difenilhidantoinato pueden causar anemia macrocítica. [Dr. Cifu] En su tiempo la azidotimidina era una causa importante de anemia macrocítica, pero ya no se utiliza. El incremento en el recuento de reticulocitos puede ocasionar macrocitosis, aunque no muy notoria. Con cifras cercanas a 103… 105. La última sección es la información clínica clave. ¿Hay algo que desees añadir?
[Dr. Stern] Ya lo hemos mencionado varias veces, pero quisiera recordar que en muchas ocasiones es de gran importancia el recuento de reticulocitos. [Dr. Cifu] Yo diría que una de sus principales funciones es engañar a los becarios que están de guardia, pues puede acompañarse de diagnósticos poco comunes de anemia para dificultar el diagnóstico diferencial. En realidad, la mayor parte de las anemias pueden explicarse con facilidad, ya sea por deficiencia de hierro, por asociarse con enfermedades crónicas, deficiencia de vitamina B12 o neoplasias malignas.
[Dr. Stern] Totalmente de acuerdo. [Dr. Cifu] Las concentraciones bajas de cobre o altas de zinc pueden causar anemia microcítica y puede ser divertido incluirla en el diagnóstico diferencial. Yo siempre recuerdo que la aplasia eritrocítica pura sólo afecta la línea eritroide y puede ocasionar anemia normocítica. Una amiga mía y colaboradora propuso este diagnóstico como estudiante de medicina de tercer año en el servicio de Neurología. [Dr. Cifu] Todo el personal de ese servicio quedó sorprendido. Ese paciente tenía anemia por deficiencia de cobre, porque leyó un artículo sobre detener los resfriados comunes con zinc. Lo tomó durante un año y eso ocasionó la quelación del cobre. El paciente prácticamente no tenía cobre en el cuerpo. Lo que ocasionó anemia grave.
[Dr. Stern] Qué interesante. Por otra parte, se ha comentado que pueden observarse altas concentraciones de cobre en personas que beben un cóctel conocido como mula de Moscú, una bebida con vodka que se sirve en vasos de cobre. El vodka ocasiona lixiviación del cobre.
[Dr. Cifu] Este es un aspecto que ya se mencionó en el podcast de Hemorragia de tubo digestivo. Ya deberían saberlo.
[Dr. Stern] Solo quisiera hacer énfasis en que la carencia de hierro requiere una explicación.
[Dr. Stern] Continuando con la información clínica clave, la drepanocitosis es un tema interesante. En Estados Unidos con mucha frecuencia se atiende a pacientes con crisis vasooclusivas. A mis estudiantes siempre les menciono las complicaciones de la drepanocitosis. Podemos iniciar con el cráneo y terminar con los dedos de los pies para repasar la forma en que las drepanocitosis afectan a todos los órganos del cuerpo.
[Dr. Cifu] Es una enfermedad asombrosa. Creo que la anemia falciforme fue diseñada por algún ser inteligente para que la gente reciba la peor atención en nuestro sistema de salud, porque por lo general afecta a personas de minorías cuyo principal síntoma es el dolor. A menudo, los médicos no dan suficiente importancia al tratamiento de pacientes con drepanocitosis. Es necesario que los médicos se comprometan y les ofrezcan una atención de mejor calidad.
[Dr. Stern] Cuando yo era estudiante de tercer año, vi algo muy interesante en un paciente con anemia drepanocítica. Tenía una crisis vasooclusiva y estaba un poco más ictérico de lo habitual. La orina era oscura y todos atribuí su ictericia a la drepanocitosis, pero no hay bilirrubinuria durante la etapa de hemólisis el paciente tenía hemólisis y además cálculos biliares de bilirrubina.
[Dr. Cifu] Creo que con esto terminamos. ¿Tienes algo más?
[Dr. Stern] No, eso es todo. [Dr. Cifu] Muy bien. Esperamos que este episodio le haya resultado útil y ameno. Los podcasts de diagnóstico basado en los síntomas son una publicación de McGraw-Hill. Para más información, consúltese diagnóstico basado en los síntomas. Una guía basada en evidencias. 4.ª edición Parte seis. Anemia. Disponible en Accessmedicina.com. [Dr. Cifu] La música del podcast diagnóstico basado en los síntomases cortesía de la doctora Maylin Martínez.