Subscribe
Share
Share
Embed
Hjärtlinjen är podden som håller dig uppdaterad med den senaste forskningen inom hjärta och kärl – utan att ta för mycket av din tid. I varje avsnitt tar Jon och Astrid sig an en nyligen publicerad vetenskaplig artikel och diskuterar vad den betyder för din kliniska vardag. Vi försöker bryta ner forskningsrönen till det som är relevant för dig som jobbar med patienter.
Formatet är enkelt: två läkare som pratar igenom studien på ett avslappnat men insiktsfullt sätt. Här får du ny forskning, men även kliniska implikationer och praktiska tips på hur ny kunskap kan påverka ditt arbete. Perfekt att lyssna på under pendlingen, på gymmet eller när du har lite admintid över mellan patientbesök.
Podden riktar sig inte enbart till kardiologer, utan vi tror den är intressant även för dig som är allmänläkare, klinisk fysiolog eller arbetar på akuten.
Välkommen till Hjärtlinjen! Jag heter John och med mig har jag Astrid.
Hej, trevligt att vara här som vanligt!
Idag ska vi prata om en studie som publicerades i European Heart Journal, och den handlar om skörhet – frailty – hos patienter med akut hjärtinfarkt. Försteförfattare är Hasan Mohiaddin, och det är en riktigt stor registerstudie från England och Wales. Men innan vi dyker in i själva artikeln, Astrid, kan du ge oss lite bakgrund? Skörhet är ju något vi traditionellt förknippar med geriatriken. Hur ser det ut i kardiologisk kontext?
Ja, precis. Skörhet har blivit alltmer erkänt som en viktig prognostisk faktor vid hjärtinfarkt, men framför allt hos äldre patienter. Det finns en ganska stark evidensbas som visar att sköra äldre patienter har sämre utfall, får mindre aggressiv behandling och har högre mortalitet. Men det som har saknats är egentligen en systematisk undersökning av vad skörhet betyder hos YNGRE patienter med hjärtinfarkt.
Och det är väl lite kontraintuitivt, eller hur? Man tänker ju inte spontant på en 45-åring som skör.
Nej, och det är precis det som gör den här studien så intressant. Den utmanar den bilden. Det finns tidigare data, bland annat från UK Biobank, som visar att skörhet faktiskt förekommer redan från 30–40-årsåldern och är kopplat till ökad mortalitet oberoende av kronologisk ålder. Men ingen har riktigt tittat på det specifikt vid akut hjärtinfarkt i den här skalan.
Okej, låt oss prata om studiedesignen. Hur gick de tillväga?
Det är en populationsbaserad kohortstudie som inkluderade drygt 931 000 patienter från det hjärtinfarktregistret MINAP som står för the myocardial ischemia national audit project med data från England och Wales insamlat mellan 2005 och 2019. De länkade det med administrativa sjukhusdata och mortalitetsdata från Office of National Statistics. Patienterna delades in i tre åldersgrupper: under 55 år, 55 till 74 år, och 75 år och äldre.
Och hur mätte de skörhet? Det är ju inte så att man gör en klinisk skörhetsbedömning i registret.
Nej, precis. De använde ett verktyg som heter SCARF – Secondary Care Administrative Records Frailty index. Indexet beräknas genom att ta hänsyn till 31 möjliga hälsodefekter som hämtas via ICD-10-koder i administrativa data. Patienterna kategoriserades i fyra grupper: friska, mild skörhet, måttlig skörhet och svår skörhet.
Och det här indexet… det utvecklades väl ursprungligen för bröstcancerpatienter? Hur väl kan man lita på det i en hjärtinfarktpopulation?
Det är en helt befogad invändning, och författarna är transparenta med det. SCARF är validerat, men inte specifikt i kardiovaskulära kohorter. De nämner att direkt validering pågår. Sen ska man komma ihåg att det är ett registerbaserat verktyg – det fångar inte upp allt som en klinisk bedömning som Clinical Frailty Scale skulle göra. Saker som fall kan vara underregistrerade om de inte leder till sjukhusinläggning.
Okej, med de förbehållen i bakhuvudet – vad hittade de?
Och det är här det blir riktigt intressant. Bland patienter under 55 år var 2,4 procent svårt sköra. Det låter kanske inte så mycket, men i en kohort av den här storleken handlar det om tusentals patienter. Och den relativa riskökningen kopplad till skörhet var STÖRST hos de yngre patienterna.
Hur stor skillnad pratar vi om?
Den justerade hazardkvoten för totalmortalitet vid ett år hos svårt sköra patienter jämfört med friska i samma åldersgrupp var sex komma sextionio för de under 55 år. Jämför det med fyra komma trettiotre för medelålders och två komma trettioett för de äldre. Så den relativa effekten av svår skörhet var nästan tre gånger så stor hos de yngsta jämfört med de äldsta.
Det är en enorm skillnad.
Hur ska man tolka det kliniskt? Är det så att skörhet hos en ung patient signalerar något fundamentalt annorlunda?
Det verkar så. Och det som är fascinerande är att de tittade på vad som DRIVER skörhet i de olika åldersgrupperna. Hos yngre patienter var det framför allt kardiovaskulära och metabola sjukdomar – diabetes, hypertoni, hjärtsvikt, tidigare ischemisk hjärtsjukdom. Medan äldre sköra patienter oftare hade klassiska geriatriska syndrom som fall och artrit.
Så det är i princip två olika fenotyper av skörhet?
Precis, och det är en av studiens mest intressanta iakttagelser. Författarna argumenterar för att den unga fenotypen representerar en form av accelererat biologiskt åldrande. Enligt skörhets indexet är det antalet ackumulerade hälsodefekter, snarare än deras specifika typ, som sänker den fysiologiska reserven. Och malignitet var faktiskt inte en primär drivkraft bakom tidig skörhet, vilket kanske en del hade förväntat sig.
Vad såg de när det gäller förlorade levnadsår?
Unga svårt sköra patienter förlorade i genomsnitt sex komma en levnadsår vid ettårsuppföljningen, jämfört med 0,8 år för friska unga patienter. Det är en dramatisk skillnad som verkligen understryker den kliniska betydelsen.
Och sjukhusmortaliteten?
Friska unga patienter hade 0,7 procent sjukhusmortalitet, medan svårt sköra unga hade 7 procent. Tiofaldig ökning.
Fick de sköra patienterna sämre vård också?
Ja, tyvärr. Sköra patienter i alla åldersgrupper hade sämre följsamhet till European Society of Cardiology:s kvalitetsindikatorer. Lägre andel invasiv behandling i tid, lägre förskrivning av sekundärpreventiva läkemedel och färre remisser till hjärtrehabilitering.
Såg de några trender över tid?
Ja, skörhetsnivåerna ökade gradvis över studieperioden i alla åldersgrupper.
Låt oss prata lite om begränsningarna. Det är ju en observationell studie med registerdata.
Ja, och det är viktigt att ha med sig. De kan visa associationer men inte kausalitet. Det finns risk för residual confounding trots justering för ett brett spektrum av kovariater. Och som vi nämnde – SCARF-indexet har sina begränsningar som skörhetsmått. Dessutom kommer all data från England och Wales, så generaliserbarheten till andra sjukvårdssystem kan diskuteras.
Men med nästan en miljon patienter har de ju rejäl statistisk kraft.
Absolut, och det är en av studiens stora styrkor. Den statistiska kraften gör att man kan vara ganska trygg med de övergripande mönstren, även om de exakta siffrorna ska tolkas med viss försiktighet.
Om du skulle sammanfatta – vad tar du med dig kliniskt från den här studien?
Jag tror det viktigaste budskapet är att vi behöver tänka på skörhet även hos yngre patienter med hjärtinfarkt. Det handlar inte om att börja screena alla 45-åringar med ett skörhetsindex, men att vara medveten om att en ung patient med multipla kardiovaskulära och metabola riskfaktorer kan ha en dramatiskt sämre prognos. Och att vi kanske behöver vara mer proaktiva med behandling och rehabilitering i den gruppen, inte mindre.
Och att inte bara titta på kronologisk ålder utan på den biologiska helhetsbilden.
Precis. Det är kärnan i det hela.
Tack Astrid. Och till er som lyssnar – om ni gillar det vi gör här på Hjärtlinjen, tipsa gärna en kollega om podden. Det är det bästa sättet att hjälpa oss växa. Vi hörs nästa vecka!
Tack, John! Vi ses då.
Hej då!