Episodio 87: Mujer de 79 años con neumonía

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[Anuncio] Esta es una traducción de los podclass de Harrison. Las voces que escucharán no son las de los autores originales.

[Cathy Handy] ¡Hola! Bienvenidos al podclass de Harrison, donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy Cathy Handy.

[Charlie Wiener] Y yo soy Charlie Wiener. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. Este es el episodio 87. Mujer de 79 años con neumonía. Cathy, se trata de una mujer de 79 años, antigua empleada del gobierno, que ahora tiene manifestaciones de enfermedad de Alzheimer avanzada. Como antecedente, vivía en casa con su hijo mayor y su nuera, y a pesar del notable declive sufrido en el último año, seguía teniendo una buena calidad de vida que incluía las visitas a sus bisnietos y a sus nietos, y disfrutaba de ver programas de televisión. Debido a su avanzada enfermedad, desarrolló una neumonía por aspiración con septicemia y fue hospitalizada en la unidad de cuidados intensivos con septicemia.

[Cathy Handy] Detengámonos un momento. Parece que era una mujer muy funcional, que, por desgracia, en el último año presentó disminución de la capacidad funcional a causa de la enfermedad de Alzheimer, pero seguía disfrutando de una buena calidad de vida. Los cambios cognitivos de la enfermedad de Alzheimer suelen seguir un patrón característico. Empiezan con una alteración de la memoria y progresan hacia déficits lingüísticos y visoespaciales a los que sigue una disfunción ejecutiva.

[Cathy Handy] En las etapas finales, las personas pueden volverse rígidas, mudas, pueden tener incontinencia o estar postradas en la cama y a menudo necesitarán ayuda para comer, vestirse e ir al baño. También pueden aparecer reflejos tendinosos hiperactivos y sacudidas mioclónicas. Por desgracia, la broncoaspiración es una causa común de muerte para los pacientes con enfermedad de Alzheimer avanzada. Pero otras causas son la desnutrición, infecciones secundarias, embolias pulmonares o cardiopatías. Por favor, sigue presentando el caso.

[Charlie Wiener] De acuerdo. Fue hospitalizada en la unidad de cuidados intensivos, pero por desgracia, tras cuatro días con ventilación mecánica, quedó claro que su estado había empeorado. Seguía necesitando ventilación mecánica con una tensión de oxígeno inspirada de 70%. Estaba con vasopresores y desarrolló lesión renal aguda. Luego de varias reuniones familiares durante esos días, su hijo, que era la única persona designada para tomar decisiones médicas, dejó claro que su madre nunca había querido ventilación mecánica prolongada, que no querría diálisis y que, si no podía disfrutar de ver la televisión, no querría prolongar su vida. Por lo tanto, solicitó que el equipo suspendiera los cuidados intensivos.

[Cathy Handy] Un comentario rápido sobre este aspecto porque es una de mis principales preocupaciones. Los profesionales de la medicina utilizan este término, pero no deberíamos usar la expresión suspensión de los cuidados. En especial en este caso, no se está suspendiendo el tratamiento. En realidad, se está haciendo la transición de cuidados intensivos a cuidados paliativos.

[Charlie Wiener] Has mencionado un punto importante. En este caso, la paciente fue tratada con fentanilo y midazolam por vía intravenosa. Se le extubó y se le retiró la sonda nasogástrica. La familia estaba al lado de la cama.

[Cathy Handy] Hoy en día, la transición a cuidados paliativos es algo común en las unidades de cuidados intensivos. Más de 90% de los estadounidenses mueren sin recibir reanimación cardiopulmonar. Y esto ha cambiado drásticamente en las últimas dos décadas, ya que los pacientes y las familias comprenden mejor las limitaciones de los cuidados intensivos y se producen más conversaciones sobre los objetivos de los cuidados, no sólo en la unidad de cuidados intensivos, sino lo que es más importante, en la atención ambulatoria proporcionada por el médico familiar.

[Cathy Handy] Dicho esto, cuando una familia decide pasar a los cuidados de confort, el equipo de médicos, enfermeras y terapeutas respiratorios que le atienden debe trabajar conjuntamente para garantizar que el proceso de muerte sea cómodo tanto para el paciente como para la familia.

[Charlie Wiener] Para el caso clínico que nos interesa hoy, el médico fue llamado con urgencia 15 minutos después de la extubación porque la nuera de la paciente se encuentra angustiada. Menciona que la paciente se está ahogando y que le cuesta respirar. Al entrar en la habitación se perciben estertores audibles a distancia que provienen de las secreciones acumuladas en la orofaringe. Se aspira a la paciente y se obtienen grandes cantidades de secreciones salivales. Se tranquilizó al familiar y se le informó que se tomarán medidas para que esté tan cómoda como sea posible. ¿Cuál de las siguientes intervenciones puede ayudar en el tratamiento de las secreciones orales de esta paciente? A, aumentar la dosis en goteo de fentanilo; B, n-acetilcisteína nebulizada; C, gotas de pilocarpina; D, colocación de cánulas nasal y bucal para permitir un acceso más fácil para una aspiración de secreciones; o E, parche de escopolamina.

[Cathy Handy] El tema de las secreciones respiratorias es común y puede ser muy angustiante para los miembros de la familia. Estos ruidos se denominan estertores audibles a distancia. Voy a suponer que la paciente parece estar cómoda con el fentanilo y el midazolam y que de hecho es probable que no responda.

[Charlie Wiener] Eso es correcto. La paciente parece estar cómoda, pero con abundantes secreciones.

[Cathy Handy] Es importante entender que el fentanilo y el midazolam, que son un narcótico y una benzodiacepina, son excelentes para la sedación, la ansiólisis, el dolor y la disnea, pero tendrán poco o ningún efecto sobre las secreciones orofaríngeas o respiratorias. Hay que recordar que el evento primario de esta mujer fue una neumonía por aspiración, así que las secreciones son un problema y además las secreciones pueden producir o exacerbar la agitación y la dificultad respiratoria.

[Charlie Wiener] De acuerdo, pero ¿cuál es el tratamiento?

[Cathy Handy] Los tratamientos para las secreciones orofaríngeas excesivas son principalmente medicamentos anticolinérgicos, que incluyen la escopolamina administrada por vía transdérmica o intravenosa. También puedes usar atropina o glucopirrolato.

[Charlie Wiener] Así que la respuesta a la pregunta previa es E, parche de escopolamina.

[Cathy Handy] Sí,

[Cathy Handy] eso es lo que intentaría ahora. El ajuste de la dosis de midazolam y el fentanilo son componentes importantes del tratamiento paliativo y también pueden ayudar con la disnea.

[Charlie Wiener] De acuerdo. ¿Podríamos revisar las otras opciones?

[Cathy Handy] Aunque la colocación de cánulas nasal y bucal pueden permitir un mejor acceso para la aspiración de las secreciones, pueden ser intervenciones muy incómodas o incluso dolorosas. Por lo tanto, por lo general se desaconsejan en los cuidados paliativos. La experiencia muestra que los familiares prefieren ver a sus seres queridos sin este tipo de dispositivos. La n-acetilcisteína puede utilizarse como mucolítico para diluir las secreciones en vías respiratorias bajas, pero rara vez es de utilidad en los cuidados paliativos y la pilocarpina es un estimulante colinérgico que aumentará la producción de secreciones salivales, así que es una mala idea en este caso.

[Charlie Wiener] El punto relevante en este caso es que la mayor parte de las muertes en la unidad de cuidados intensivos no son inesperadas y que el tratamiento paliativo requiere una atención multidisciplinaria que sea sensible a las necesidades del paciente y de la familia. En estas situaciones está indicado el uso de múltiples medicamentos que puedan mejorar la comodidad del paciente al final de la vida.

[Cathy Handy] Para más información consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 12, Cuidados paliativos y al final de la vida. Los podclass de Harrison son una publicación de McGraw-Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visiteaccessmedicina.com