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Descubre 'Diagnóstico basado en los síntomas', el fascinante podcast cortesía de AccessMedicina que presenta casos clínicos sobre signos, síntomas y pruebas de diagnóstico. Este podcast te ayudará a elevar tu razonamiento clínico y perfeccionar la práctica basada en evidencia, al mismo tiempo que te sumerges en cautivadores casos médicos en cada episodio. ¡Únete a nosotros y explora el fascinante mundo del diagnóstico médico!
[Orador] Esta es una traducción y adaptación del podcast Diagnóstico basado en los síntomas, una guía basada en evidencias. Las voces que escuchará no son las de los autores originales.
[Dr. Cifu] Esta es una traducción y adaptación del podcast Diagnóstico basado en los síntomas, una guía basada en evidencias. Las voces que escuchará no son las de los autores originales.
[Dr. Cifu] Soy Adam Cifu.
[Dr. Stern] Y yo soy Scott Stern.
[Dr. Cifu] Bienvenidos al episodio seis. El objetivo de este podcast es enseñar estrategias basadas en evidencias para diagnosticar síntomas comunes. El podcast tiene su origen en nuestro libro de texto Diagnóstico basado en los síntomas. Una guía basada en evidencias. Abordaremos el enfoque diagnóstico de un síntoma principal. Hablaremos del diagnóstico diferencial de sus métodos y de los detalles del proceso de razonamiento diagnóstico.
[Dr. Cifu] Cada episodio se divide en cuatro partes. Comenzaremos con un caso desconocido para uno de nosotros. Luego analizaremos cinco características importantes que ayudarán a diagnosticar con precisión la causa del síntoma. Después volveremos a nuestro caso y terminaremos con una revisión de información relevante, conceptos erróneos comunes. Aspectos que nos molestan o nos inquietan y conocimientos relacionados con el síntoma estudiado.
[Dr. Cifu] Los casos que comentamos proceden de nuestra experiencia clínica, pero nunca se revisarán casos de pacientes reales a fin de proteger su privacidad. La mayor parte de las veces presentaremos combinaciones de los expedientes de diferentes pacientes.
[Dr. Stern] Nuestro tema de esta semana es la hemorragia gastrointestinal. Adam, hoy tú eres el experto. ¿Tienes algún caso que presentarme?
[Dr. Cifu] Si se trata de un varón de 65 años sin antecedentes médicos que se presenta con un dolor torácico de esfuerzo de aparición reciente, notó un dolor sordo en el pecho y falta de aliento durante la caminata a paso ligero que acostumbraba a hacer todas las mañanas. Los síntomas han estado presentes durante unas cuatro semanas. Dice que al principio apenas los notaba, pero se agravaron lo suficiente como para solicitar valoración.
[Dr. Cifu] Por lo demás, se encuentra asintomático. Sus antecedentes personales no son de importancia para el padecimiento actual. Se sometió a una prueba de esfuerzo un año antes como parte de una revisión médica programada. El interrogatorio por aparatos y sistemas fue normal y no se informaron cambios en el hábito intestinal. No informó de cambios en el apetito ni de la presencia de náuseas o vómito.
[Dr. Cifu] El único dato relevante en el último año fue la pérdida de cinco kilogramos, pero no le dio importancia porque estaba excedido de peso, En su expediente se encontraba documentada la pérdida de peso con respecto a la última valoración un año antes.
[Dr. Stern] Es un caso interesante porque nuestro episodio de hoy habla de hemorragia gastrointestinal, pero este paciente solicitó valoración por dolor torácico, así que tendremos que unir estas dos manifestaciones clínicas. Uno de los primeros diagnósticos que debe incluirse en el diagnóstico diferencial es la cardiopatía isquémica, porque el paciente tiene 65 años y sin importar si tiene o no factores de riesgo, se encuentra en un grupo de edad de alto riesgo.
[Dr. Stern] Hace un año le realizaron una prueba de esfuerzo que supongo fue normal. Sin embargo, con la información disponible no se puede descartar la posibilidad de que se encontraran anomalías. Es raro ver personas con anemia que acudan con manifestaciones de cardiopatía isquémica suficientemente intensas como dolor torácico y disnea con el esfuerzo. Por eso es razonable que los pacientes con dolor torácico sean sometidos a exámenes como biometría hemática completa y un electrocardiograma.
[Dr. Stern] Si se encuentra algo que llame la atención en la biometría hemática, podrían considerarse pruebas adicionales.
[Dr. Cifu] Otro dato interesante es que su médico familiar indicó cinco años antes una colonoscopía que fue completamente normal y le sugirieron repetir la colonoscopía en siete años. En el consultorio le tomé un electrocardiograma a este paciente y el resultado fue normal. Diez años antes le practicaron otro que también resultó normal. Solicité exámenes de laboratorio y lo envié de alta a su domicilio.
[Dr. Cifu] Cuando los resultados estuvieron disponibles. Se encontró hemoglobina de 7.5 gramos por 100 mililitros. También obtuve los resultados de la biometría hemática realizada hace cuatro o cinco años que fueron normales, por lo que este resultado era completamente nuevo para el paciente. El volumen corpuscular medio era de 62, también muy bajo.
[Dr. Stern] Con esas cifras de volumen corpuscular medio y de hemoglobina, es evidente que se trata de una anemia ferropriva. Sobre todo porque antes sus concentraciones de hemoglobina eran normales. Sin estos datos podría sospecharse talasemia, pero no es el caso. Así que se trata de un paciente con posible isquemia por disminución del transporte de oxígeno. En ese momento era necesario averiguar cuál era la causa de la anemia por deficiencia de hierro, sin otros síntomas claros.
[Dr. Cifu] Tuvo una colonoscopía negativa hace cinco años. Esto hace que un cáncer de colon oculto sea menos probable. Todavía podría estar sangrando por el colon. No lo sabemos. Pero haría menos probable un cáncer. O podría originarse en el tubo digestivo alto como úlceras, carcinomas gástricos o esofágicos que pueden manifestarse de esa forma. No se ha mencionado que este paciente consuma alcohol.
[Dr. Stern] El alcoholismo puede manifestarse con varices, que por lo general se manifiestan como sangrado intenso y con menos frecuencia como sangrado de baja intensidad que ocasiona deficiencia de hierro. Es un caso bastante interesante. Se requiere una valoración cuidadosa. Me gustaría saber si toma antiinflamatorios no esteroideos. Los pacientes que toman estos fármacos pueden tener úlceras sin dolor que pueden sangrar.
[Dr. Stern] Quisiera saber si toma ácido acetilsalicílico, ibuprofeno o algún otro fármaco antiinflamatorio. Porque es una situación que a menudo se asocia con sangrado de tubo digestivo.
[Dr. Cifu] Este paciente había iniciado el consumo de 100 miligramos de ácido acetilsalicílico cada 24 horas desde hacía un año. De acuerdo con la revisión que llevé a cabo, no encontré evidencia de que fuera necesario el consumo de este fármaco. Basado en la información disponible. ¿Por dónde empezarías tu valoración? ¿Dónde crees que se origina el sangrado?
[Dr. Stern] Bueno, con los datos que tenemos, en realidad es una suposición. Si no hubiera tenido la colonoscopia de hace cinco años, empezaría con ese estudio. Porque en países occidentales es más común el cáncer de esófago y estómago. Como ya tenemos el antecedente de la colonoscopia, iniciaría con la endoscopia de tubo digestivo alto. Sin importar por donde empieces, si no obtienes un resultado positivo, es necesario continuar por el otro extremo del tubo digestivo.
[Dr. Cifu] Supongo que se trata de una úlcera en el tubo digestivo alto.
[Dr. Cifu] De acuerdo. ¿Tiene algo que ver la pérdida de peso?
[Dr. Cifu] Sí. Entre las causas de hemorragia de tubo digestivo que pueden provocar pérdida de peso, están las úlceras. Una proporción significativa de personas con úlceras se presentan con pérdida de peso. El estudio diagnóstico apropiado para la pérdida de peso inexplicable es la endoscopia. El cáncer de colon puede manifestarse de la misma forma sin el antecedente de dolor abdominal o diarrea.
[Dr. Stern] Es poco probable que se trate de enfermedad intestinal inflamatoria que hubiera ocasionado anemia y pérdida de peso. Muchas de las otras causas de hemorragias ocultas, como la angiodisplasia, no suelen causar pérdida de peso y la hemorragia a diverticular no suele manifestarse con hemorragia microscópica de baja intensidad, sino como hemorragia masiva. Así que confirmo, sospecho más una enfermedad de tubo digestivo alto que de colon.
[Dr. Cifu] De acuerdo. Solo quisiera hacer énfasis en que este paciente, al parecer no presenta un infarto agudo de miocardio.
[Dr. Stern] ¿Por qué no mencionas la información relevante sobre el diagnóstico de la hemorragia de tubo digestivo?
[Dr. Cifu] Iniciemos por el hecho de que la hemorragia de tubo digestivo alto se trata, de acuerdo con el diagnóstico. En este momento de la valoración el diagnóstico es hemorragia de tubo digestivo y todos los demás detalles pueden esperar. Al pensar en el tratamiento, básicamente establezco cuatro etapas. En primer lugar, estratificar el riesgo de la persona. Establecer cuánto debo preocuparme por este paciente.
[Dr. Cifu] Y para esto hay numerosas herramientas. Muchos autores recomiendan el uso de la escala de Glasgow Bradford para la hemorragia de tubo digestivo alto y para las hemorragias de tubo digestivo bajo los principales factores pronósticos de la gravedad de la hemorragia o de un mal resultado relacionado con la hemorragia son la hemoglobina al ingreso, la edad del paciente, signos vitales anormales y la presencia macroscópica de sangre.
[Dr. Cifu] Una vez estratificado, el riesgo, hay que prepararse, lo que significa contar con un buen acceso intravenoso, es decir, colocar dos catéteres de grueso calibre. Es importante que sean accesos intravenosos de grueso calibre. Si recordamos los aspectos físicos, la velocidad de flujo a través de un catéter es igual a la diferencia de presiones entre el sitio de entrada y salida de líquido, de forma que corresponda al cambio de la presión multiplicado por el valor de Pi, multiplicado a su vez por el radio del catéter a la cuarta potencia.
[Dr. Cifu] Utilizar un catéter de grueso calibre incrementa mucho el flujo cada vez que se disminuye el diámetro del catéter intravenoso, se reduce el flujo en una potencia de cuatro. Luego esto se divide entre ocho veces la viscosidad del líquido multiplicada por la longitud del catéter. Recordemos que no se puede modificar la viscosidad, por ejemplo, de la solución salina o de la sangre.
[Dr. Cifu] Por eso se prefieren los catéteres intravenosos periféricos cortos de grueso calibre. Los catéteres centrales no suelen ser de grueso calibre y además tienen el inconveniente de ser muy largos.
[Dr. Stern] Sin embargo, suele pensarse que los catéteres centrales son la mejor forma de administrar soluciones parenterales.
[Dr. Cifu] Sí, claro.
[Dr. Stern] Y en este caso, incluso si se contara con un acceso central, sería preferible colocar un acceso intravenoso periférico.
[Dr. Cifu] Una vez que se ha estratificado, el riesgo se continúa con la reanimación. Se inicia el tratamiento con soluciones parenterales. Por ejemplo, solución de Ringer con lactato o solución salina isotónica y luego se valora el inicio de la transfusión de hemoderivados. Aún hay controversia sobre cuándo debe iniciarse la transfusión, pero en términos generales, si un paciente pierde grandes cantidades de líquido, se inicia la transfusión.
[Dr. Cifu] Por lo general se dice que una pérdida de sangre de 30% del volumen circulante, que es difícil de cuantificar en una persona con hemorragia aunada a taquicardia, hipotensión, taquipnea y disminución del gasto urinario hace necesario iniciar la transfusión. Si ya se han administrado 2000 mililitros de soluciones parenterales y continúa el déficit de volumen circulante se inicia con hemoderivados.
[Dr. Cifu] Si ocurre sangrado continuo y las concentraciones de la hemoglobina son inferiores a nueve gramos por 100 mililitros. Debe administrarse sangre. Tal vez ahora somos más cautelosos porque contamos con más información. Se ha sugerido que las transfusiones pueden retrasarse hasta que las concentraciones de hemoglobina disminuyan por debajo de siete gramos por 100 mililitros. Pero esto no es completamente cierto cuando hay sangrado activo.
[Dr. Stern] Existe una tendencia marcada a no administrar sangre. Pero la situación se vuelve completamente diferente cuando se atiende a un paciente con hemorragia activa.
[Dr. Cifu] Eso es cierto. Y para finalizar este primer punto, debe decidirse cuál es el tratamiento inicial, ya sea específico o empírico. Por ejemplo, ¿el paciente está anticoagulado? ¿Necesita antagonizar la anticoagulación? ¿Es probable que se trate de enfermedad ulcerosa? En este caso iniciarían con inhibidores de la bomba de protones. ¿Se trata de una hemorragia por varices esofágicas? En este caso, sería preferible iniciar con octreótido.
[Dr. Cifu] El siguiente paso es diferenciar si es hemorragia de tubo digestivo alto o de tubo digestivo bajo. No siempre es posible. Por ello es muy importante realizar una anamnesis cuidadosa para identificar si el paciente ha tenido hemorragia diverticular o hemorragia por varices esofágicas. Se puede preguntar si está tomando analgésicos antiinflamatorios no esteroideos. ¿El paciente tiene antecedentes de consumo de alcohol?
[Dr. Cifu] ¿Tiene antecedentes de enfermedad vascular? ¿Tiene antecedentes que sugieran sangrado por colitis isquémica? ¿Ha recibido radiación pélvica? ¿Ha presentado fiebre? ¿Tiene datos que sugieran colitis infecciosa? Hay pacientes que refieren consumo intenso de alcohol en la noche previa y más tarde presentan hemorragias súbita. Tal vez presenten vómito intenso seguida de hemorragia. En este caso, se pensaría en síndrome de Mallory Weiss.
[Dr. Cifu] Y luego continuamos con las características clínicas. Si el paciente presenta en hematemesis, sospechamos hemorragia de tubo digestivo alto. La hematoquezia sugiere hemorragia de tubo digestivo bajo. El tercer punto de esta revisión es iniciar con endoscopia de tubo digestivo alto en lugar de colonoscopia para los casos en que se desconoce el origen de la hemorragia. Y esto se explica porque es más común que la hemorragia aguda de tubo digestivo tenga un origen alto, ya sea enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia esofágica.
[Dr. Cifu] Es muy poco frecuente que un paciente presente una hemorragia intensa por hemorragia de tubo digestivo bajo.
[Dr. Stern] Es verdad. He visto varios pacientes que han muerto por hemorragia, por varices.
[Dr. Cifu] Por eso considero que debemos hacer énfasis en la importancia de la hemorragia del tubo digestivo alto.
[Dr. Stern] De acuerdo.
[Dr. Cifu] El cuarto punto importante es que cuando se valora a un paciente ambulatorio, nunca debe ignorarse la anemia por deficiencia de hierro. Muchos médicos pueden meterse en problemas si piensan que la única solución para la anemia ferropriva es la administración de hierro. Si un paciente recibe hierro por cualquier vía de administración, debe identificarse la causa de la anemia.
[Dr. Cifu] Nunca debes limitarte solo a administrar hierro En un paciente con anemia ferropriva debe tenerse en mente la posibilidad de hemorragia de tubo digestivo. Hay personas que presentan anemia ferropriva por otras causas como enfermedad celíaca o tal vez solo por consumo insuficiente de hierro. Y se debe pensar en esas causas.
[Dr. Stern] Si se valora a un paciente adulto mayor con anemia ferropriva y nos limitamos a prescribirle complemento de hierro. Estamos dando a los abogados todos los elementos para que nos demanden.
[Dr. Cifu] Coincido contigo. El quinto punto en este caso es no restar importancia a las hemorragias gastrointestinales. En ocasiones sólo se piensa en estos pacientes como uno más que al día siguiente será sometido a endoscopia y luego dado de alta. Pero cuando estos pacientes presentan hemorragia intensa, sería muy desafortunado descubrir que tienen un catéter de pequeño calibre en un sitio inapropiado.
[Dr. Cifu] Podría ser difícil obtener un buen acceso intravenoso en una persona con hemorragia activa.
[Dr. Stern] Por supuesto, porque un paciente con disminuye tan importante del volumen circulante podría cursar con venoconstricción y dificultad para colocar accesos venosos de grueso calibre. ¿Podrías comentar cómo evolucionó el paciente?
[Dr. Cifu] Le llamé por teléfono, le comenté que tenía anemia grave y que probablemente eso explicaba su dolor torácico y le informé que era necesario realizar una endoscopia de tubo digestivo alto. En la endoscopia se encontró una úlcera grande con un vaso visible. No había hemorragia activa al momento del procedimiento se suspendió la administración de ácido acetilsalicílico se inició con inhibidores de la bomba de protones y se tomó biopsia en busca de cáncer gástrico o de infección por Helicobacter pylori.
[Dr. Cifu] El estudio histopatológico no confirmó estos diagnósticos. Se repitió la endoscopia seis semanas más tarde porque el gastroenterólogo estaba preocupado por el tamaño de la úlcera a pesar del resultado negativo de la biopsia y deseaba verificar que la úlcera hubiera cicatrizado, tomar una nueva biopsia y verificar que todos encontraran normal. Tal vez fue una medida un poco exagerada. Después de la endoscopia sólo se administró hierro y evolucionó bastante bien.
[Dr. Cifu] El dolor torácico desapareció en una semana y no fue necesaria la transfusión.
[Dr. Stern] Podría haber sido necesaria la hemotransfusión dado que se presentó con dolor torácico.
[Dr. Cifu] Sí, En especial por el dolor torácico. Si el paciente presentó buena evolución, vale la pena preguntarnos si debimos habernos preocupado más e iniciar la hemotransfusión. En su momento. El paciente presentó buena evolución y por lo tanto no la consideramos.
[Dr. Stern] Como has dicho, yo a veces solicito demasiadas pruebas. Creo que podría argumentarse que no era necesario realizar una prueba de esfuerzo, dado que el paciente se encontraba asintomático y posiblemente su dolor torácico tenía relación con la anemia, aunque en el mejor de los casos se detectaría enfermedad ateroesclerótica asintomática en ese momento. Aunque reconozco que había razones para no realizar la prueba de esfuerzo, probablemente yo lo hubiera solicitado por mis sesgos personales.
[Dr. Stern] ¿En este caso, qué decisión tomaste?
[Dr. Cifu] No solicité la prueba de esfuerzo, pero estoy de acuerdo. En su momento era una decisión difícil.
[Dr. Stern] Ahora hablemos de información relevante, conceptos erróneos comunes y aspectos que nos molestan o nos incomodan. Adam. ¿Quieres comentar algo sobre los pacientes con hemorragia de tubo digestivo?
[Dr. Cifu] Esta primera información podría parecer sorprendente. La presencia de coágulos en heces tiene una razón de probabilidad de 14 para hemorragia de tubo digestivo bajo. Si se observan coágulos en las evacuaciones, es muy probable que la hemorragia del paciente se origine en un sitio distal al ligamento de Treitz.
[Dr. Stern] La información relevante que quiero comentar es que la presencia de evacuación es de color negruzco, la presencia de sangre o sangrado en posos de café durante el vómito o la aspiración con sonda nasogástrica son datos que sugieren hemorragia de tubo digestivo alto con cocientes de probabilidad mayores a diez. La presencia de heces melénicas tiene un cociente de probabilidad de 25 para hemorragia de tubo digestivo alto.
[Dr. Stern] La presencia de evacuaciones melénicas y el vómito con sangre o en pozos de café sugieren hemorragia de tubo digestivo alto.
[Dr. Cifu] Estupendo.
[Dr. Stern] Muy bien, Ahora continuemos con conceptos erróneos comunes.
[Dr. Cifu] Una idea errónea es que en un caso como el que presentamos, con hemorragia oculta de tubo digestivo, todo lo que se necesita es una colonoscopia. La mayoría de los expertos hoy en día, y la mayor parte de las guías clínicas recomiendan hacer una endoscopia de tubo digestivo alto y si ésta es negativa, realizar una colonoscopia en pacientes con un resultado positivo en la búsqueda de sangre y meses y con anemia ferropriva.
[Dr. Cifu] Si se encuentra cáncer de colon, no es necesario continuar con el estudio diagnóstico. En la mayor parte de los casos, en la colonoscopia se podrían observar datos relacionados con colitis, pólipos y diverticulos, trastornos que no son una causa definitiva de anemia ferropriva.
[Dr. Stern] Es un buen punto. Sería muy fácil detenerse después de encontrar un pólipo y prácticamente todo el mundo tiene pólipos.
[Dr. Cifu] Así es.
[Dr. Stern] Un error común es creer que un hematocrito normal descarta una hemorragia significativa. Eso es totalmente incorrecto. Cuando hay una hemorragia, se pierde sangre entera. Lo que queda en los vasos sanguíneos es sangre entera con la misma concentración que antes de la hemorragia. Hasta que ocurre la dilución con soluciones parenterales o con la administración de líquidos orales. Cuando un individuo presenta una hemorragia activa, por ejemplo, después de una herida penetrante de abdomen o una hemorragia masiva de tubo digestivo, el hematocrito permanecerá en las mismas cifras por un tiempo.
[Dr. Stern] No puede utilizarse esta medición para valorar la gravedad.
[Dr. Cifu] Existen estudios más avanzados para realizar la valoración de la gravedad del sangrado.
[Dr. Stern] Correcto.
[Dr. Cifu] Así que en personas con traumatismo penetrante y hemorragia, las primeras biometría hemáticas son normales.
[Dr. Stern] ¿Tiene sentido? ¿Hay algo que te moleste o que te cause incomodidad? [Dr. Cifu] Claro que sí. Me molesta que cualquier paciente se considere experto en diagnósticos. Ocurre muy seguido. En ocasiones le pregunto al paciente qué piensa de sus manifestaciones clínicas porque a menudo tienen algo que añadir. Pero los pacientes suelen responder “Tengo hemorroides”. Esta es una información que debe ignorar el médico porque suele basarse en lo que se menciona en los comerciales de televisión.
[Dr. Cifu] Un estudio muy bien realizado analizó a 201 pacientes que acudieron a consulta por diversos síntomas. Los investigadores hicieron que los pacientes respondieran un cuestionario relacionado con el interrogatorio por aparatos y sistemas. Los que mencionaron síntomas de hemorragia rectal fueron sometidos a un estudio exhaustivo para investigar la causa. Fue sorprendente que estas 201 personas que habían presentado hemorragia rectal no presentaron síntomas suficientemente graves como para referirlos al médico.
[Dr. Cifu] 24 de ellos presentaron enfermedad grave. 13% tenían pólipos. En 6.5%. Se detectó cáncer de colon y en 4% enfermedad intestinal inflamatoria. Las personas con mayor riesgo fueron las de más edad, las que tenían evolución corta con la hemorragia y las que realmente veían sangre mezclada con las heces en lugar de sangre sólo en el papel higiénico. Es importante destacar que no se encontraron cánceres en pacientes menores de 50 años.
[Dr. Cifu] Fue una muestra pequeña de 210 pacientes, pero no suele haber cáncer en pacientes menores de 50 años. En seis de 37 pacientes se encontró una fuente clara de hemorragia rectal, de forma que los pacientes con hemorroides confirmadas por visión directa o anoscopia también tuvieron pólipos o cáncer de colon.
[Dr. Stern] Eso da bastante miedo.
[Dr. Cifu] Sí.
[Dr. Stern] Así que la moraleja de la historia es que conviene tener menos de 50 años.
[Dr. Cifu] Una conclusión a la que podemos llegar es que si un paciente mayor de 45 años refiere hemorragia rectal, hay que realizar una anamnesis y una exploración cuidadosas, pero invariablemente debe solicitarse una colonoscopia.
[Dr. Stern] Claro, claro.
[Dr. Cifu] En personas más jóvenes también debe hacerse una valoración cuidadosa y luego iniciar tratamiento para las hemorroides, fisuras o para cualquier otro diagnóstico y mantener una vigilancia estrecha en estos pacientes. Y si no hay mejoría con el tratamiento, es necesario repetir la valoración.
[Dr. Stern] El error consiste en no realizar una buena valoración.
[Dr. Cifu] Es verdad.
[Dr. Stern] Otro aspecto que me incomoda tiene que ver con los antiinflamatorios no esteroideos. Los pacientes llegan al hospital y niegan tomar estos fármacos, pero en la anamnesis cuidadosa se descubre que si los están tomando preguntarle al paciente “¿está tomando antiinflamatorios?” no es útil. Mejor les pregunto por cada uno de los antiinflamatorios no esteroideos, en específico por el ácido acetilsalicílico.
[Dr. Stern] ¿Y luego les pregunto qué toman cuando tienen dolor? De esta forma puede detectarse cuando un paciente toma antiinflamatorios.
[Dr. Cifu] Durante la elaboración de la anamnesis. Al preguntar si toman antiinflamatorios, he encontrado pacientes que toman ibuprofeno antes de irse a dormir. Y cuando les pregunto por qué hacen eso, me dicen que por dolor articular.
[Dr. Stern] Yo también lo he oído.
[Dr. Cifu] Eso es fácil de pasar por alto y tengo un punto más. Hay que recordar que no todas las anemias son por deficiencia de hierro. Es como pensar que todas las lesiones renales agudas están relacionadas con necrosis tubular aguda. El estudio de tubo digestivo es una parte integral del estudio de anemia ferropriva. Sin embargo, no siempre que se estudia una anemia se incluye el estudio de tubo digestivo.
[Dr. Cifu] Por ejemplo, si se piensa que un paciente tiene talasemia, no está indicada la colonoscopia como parte del estudio diagnóstico.
[Dr. Stern] Nuestra última sección es la información clínica clave. Adam. ¿Por qué no empiezas?
[Dr. Cifu] De acuerdo. De 90 a 95% de las hemorragias de tubo digestivo se diagnosticarán con endoscopia de tubo digestivo alto o por colonoscopia. Esta es una de las razones por las que solemos creer que lo más común es que se origine en el tubo digestivo alto. Ya sean varices, enfermedad de Dieulafoy o enfermedad ulcerosa péptica.
[Dr. Stern] O síndrome de Mallory Weiss.
[Dr. Cifu] Un desgarro de Mallory Weiss, colitis de todos los tipos, pólipos, cancer, divertículos. Entre cinco y 10% de las personas no son diagnosticadas con endoscopia de tubo digestivo alto o de colon. En estos casos se continúa con el estudio del intestino delgado y a diferencia de hace diez o 15 años, ahora somos bastante buenos estudiando el intestino delgado.
[Dr. Cifu] Eso tiene que ver con la cápsula endoscópica y con todas las endoscopias avanzadas que podemos hacer en ese 5 a 10% de los casos en que no se hace el diagnostico con serie esófagogastroduodenal o colonoscopia, 75% de esos pacientes tendrá un sangrado que se origina en el intestino delgado, es decir, 25% se origina en el hemicolon izquierdo, 25% en el intestino delgado y representa el 1 a 2% de todos los pacientes con hemorragia de tubo digestivo en los que no se hace el diagnóstico con los estudios iniciales resulta que en la mayoría de estos individuos se puede identificar el sitio de sangrado con solo repetir la endoscopia de tubo digestivo alto o bajo.
[Dr. Cifu] Y suelen ser cosas como úlceras en el interior de hernias hiatales o pólipos ubicados detrás de pliegues clónicos que tal vez se pasaron por alto en la endoscopia previa.
[Dr. Stern] Tenemos motivos para alegrarnos. Lo único peor que una colonoscopia es que te hagan dos colonoscopias.
[Dr. Cifu] Y no sólo eso, para llegar al diagnóstico son dos Colonoscopias, una endoscopia de tubo digestivo alto y una endoscopia con cámara increíble.
[Dr. Stern] Quiero mencionar la información clínica que considero clave. Es de mucha importancia valorar los signos vitales con el paciente en posición erecta y en decúbito para detectar los cambios inducidos por el sangrado. Ya se comentó que la hemoglobina no es una medición fiable para una hemorragia en etapa aguda. De hecho, es importante apreciar que los signos vitales pueden ser normales en una persona sentada, a pesar de que se haya presentado una hemorragia masiva.
[Dr. Stern] En ocasiones, la única forma de documentar que un individuo tiene una hemorragia masiva es ponerlo de pie y verificar nuevamente su presión arterial y pulso. No debe solicitarlo el médico, debe hacerlo él personalmente y verificar si existe una gran diferencia. La importancia de esto quedó demostrada en un estudio realizado en la década de 1940. Intenté repetirlo, pero no me fue posible.
[Dr. Stern] En este estudio se extrajeron 1500 mililitros de sangre a estudiantes de medicina para analizar qué pasaba con sus signos vitales. La mayoría no presentaron hipotensión ni taquicardia porque estaban colocados en decúbito y podían tener un retorno venoso suficiente para mantener presión arterial y pulso normales. Sin embargo, cuando estos pacientes se pusieron de pie, 97% presentaron taquicardia e hipotensión.
[Dr. Stern] Así que cuando se valora en el servicio de urgencias a alguien con antecedentes de hemorragia y que en la exploración se encuentra en buen estado general, con signos vitales aparentemente estables, es recomendable ponerlo de pie y volver a tomarle la presión arterial y el pulso porque es muy probable que se observe un cambio importante.
[Dr. Cifu] Me molesta que no se dé suficiente importancia a la toma de signos vitales en posición sentada y de pie. Sólo se requieren tres minutos para hacerlo. Otra información que considero relevante es que el incremento de las cifras de nitrógeno úrico sanguíneo sugiere hemorragia de tubo digestivo alto.
[Dr. Stern] De acuerdo.
[Dr. Cifu] Esta información está basada en estudios y se menciona en el libro de texto diagnóstico basado en los síntomas. En estos casos, los pacientes pueden tener concentraciones de nitrógeno ureico sanguíneo más elevados de lo que podría esperarse sólo con base en la disminución del volumen circulante. Y eso tiene relación con el incremento de la cantidad de proteínas en el tubo digestivo.
[Dr. Stern] Coincido contigo.
[Dr. Cifu] Existe un estudio sobre la administración de sangre de perro a voluntarios a través de una sonda nasogástrica para ver qué pasa. En este caso no se trataba de individuos con disminución de volumen circulante y sin embargo se observó incremento en las cifras de nitrógeno úrico sanguíneo.
[Dr. Stern] Ese fue un estudio extraño.
[Dr. Cifu] Esperamos que este episodio le haya resultado útil y ameno. Los podcast de diagnóstico basado en los síntomas son una publicación de McGraw-Hill. Para más información, consúltese diagnóstico basado en los síntomas. Una guía basada en evidencias. 4.ª edición. PARTE 19. Hemorragia gastrointestinal. Disponible en Accessmedicina.com.
[Dr. Stern] Muchas gracias.
[Dr. Cifu] Adiós. La música del podcast diagnóstico basado en los síntomas es cortesíade la doctora Maylin Martínez.