Episodio 81: Varón de 43 años con resultados anormales en las pruebas de función tiroidea

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[Anuncio] Esta es una traducción de los podclass de Harrison. Las voces que escucharán no son las de los autores originales.

[Cathy Handy] ¡Hola! Bienvenidos al podclass de Harrison, donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy Cathy Handy.

[Charlie Wiener] Y yo soy Charlie Wiener. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. Este es el episodio 81. Varón de 43 años con resultados anormales en las pruebas de función tiroidea. Se trata de un varón de 43 años con resultados anormales en las pruebas de función tiroidea. Cathy, un varón de 43 años acudió a valoración programada. Se encuentra asintomático, pero de forma intermitente se siente más fatigado de lo que le gustaría. Cree que su tiroides está mal porque tiene un amigo que tiene hipotiroidismo y siente que está experimentando algunos de los mismos síntomas que su amigo. Los resultados de laboratorio muestran TSH normal, T4 libre normal, pero tiene T4 total aumentada. Así que la pregunta es todas las siguientes alteraciones se relacionan con aumento de las concentraciones de T4 en plasma con T4 libre normal, excepto Cuatro de las opciones son verdaderas y una es falsa. Y las opciones son A, cirrosis; B, síndrome de eutiroideo enfermo; C, hipertiroxinemia disalbuminémica familiar; D, exceso familiar de globulina transportadora de hormona tiroidea; o E, embarazo.

[Cathy Handy] Podemos revisar las pruebas de laboratorio con nuestro invitado de hoy, el doctor Jameson. Pero primero vamos a responder a la pregunta. La respuesta es B. Así, estos hallazgos de un aumento de la T4 total con una T4 libre normal no son característicos del síndrome de eutiroideo enfermo.

[Charlie Wiener] Por favor, amplía la información sobre el síndrome de eutiroideo enfermo.

[Cathy Handy] Ocurre con frecuencia durante la enfermedad aguda, y en este síndrome hay aumento transitorio de la T4 no unida a proteínas y disminución de TSH. La T4 y T3 totales pueden disminuir, sobre todo en las fases más avanzadas de la enfermedad.

[Charlie Wiener] Tal vez podamos revisar con mayor profundidad este aspecto con el doctor Jameson. ¿Pero qué hay de las otras respuestas? Por favor, dime por qué son ciertas.

[Cathy Handy] Recuerda que la T4 total mide la T4 libre y la unida a proteínas, por lo que cualquier cambio en la unión a las proteínas puede afectar las concentraciones de T4 total.

[Charlie Wiener] Repasemos rápidamente las otras opciones.

[Cathy Handy] Cualquier cosa que aumente la producción hepática de globulina transportadora de hormona tiroidea producirá incremento de las concentraciones de T4 total con concentraciones normales de T4 y T3 libres. En esta categoría se encuentran el embarazo, los anticonceptivos orales que contienen estrógenos, la cirrosis y el exceso familiar de producción de globulina transportadora de hormona tiroidea.

[Charlie Wiener] ¿Y la opción C?

[Cathy Handy] La hipertiroxinemia disalbuminémica familiar da lugar a una mutación de la albúmina y al aumento de la T4 total con concentraciones normales de T4 y T3 libres.

[Charlie Wiener] Esto nos da pie para presentar a nuestro invitado.

[Cathy Handy] Para este episodio tenemos un invitado muy especial, el doctor Larry Jameson, vicepresidente ejecutivo de la University of Pennsylvania for the Health System y decano de la Escuela de Medicina Perelman. Es un médico y científico pionero en medicina molecular en el campo de la endocrinología, donde su investigación se centra en las bases genéticas de los trastornos hormonales. Tiene muchos más reconocimientos. Hoy está aquí con nosotros por su participación como editor en jefe de Harrison, Principios de medicina interna.

[Charlie Wiener] Larry, gracias por acompañarnos. Todo esto es muy complicado. Necesitamos tu ayuda. Dinos primero, ¿estamos comprobando las concentraciones de T4 y T3 en el momento adecuado?

[Larry Jameson] Primero, quisiera decir que es genial unirse a este podcast. Me encantan. Aprendo mucho de ellos y es realmente un privilegio para mí colaborar en este proyecto. Creo que como la mayoría de nuestra audiencia sabe la enfermedad de la tiroides es relativamente común. Es más común en las mujeres que en los varones. La prevalencia aumenta con la edad y, por lo tanto, las pruebas de función tiroidea como se realizaron en este paciente son una conducta razonable. Pero también tenemos que ser conscientes del hecho de que hay trampas potenciales. En particular en la interpretación de estas pruebas. Así que creo que es un buen tema para la conversación de hoy.

[Charlie Wiener] Cuéntanos más. Esto es genial porque es un área de gran confusión para muchos de nosotros.

[Larry Jameson] La buena noticia Charlie y Cathy, es que los análisis de las hormonas tiroideas han mejorado mucho con el tiempo, empezando por la hormona estimulante del tiroides o TSH. Los análisis son mucho más sensibles que hace un par de décadas, por lo que es posible distinguir entre valores normales o altos. Y esto es importante, en particular en pacientes con posible hipertiroidismo o tirotoxicosis para identificar alteraciones en las concentraciones. Así que me gusta empezar midiendo la concentración de TSH como prueba de detección. Si la TSH es normal y no hay otras manifestaciones, probablemente puedes considerar que la prueba de función tiroidea es normal. Si la TSH es baja, tiene sentido entonces obtener T4 total y T4 libre y tal vez medir las concentraciones de T3, porque la preocupación en ese caso es el hipertiroidismo. Si la TSH es baja y la T4 total y la T4 libre son altas, se puede confirmar el diagnóstico. Si la T4 libre y la T4 total son normales, el control de la T3 puede ser apropiado para los individuos poco comunes que tienen tirotoxicosis dependiente de T3, un trastorno particularmente frecuente en pacientes mayores.

[Cathy Handy] ¿Puedes decirnos un poco más sobre cómo se decide entre la medición de T4 libre o T4 total o simplemente se piden ambas? En nuestro hospital tenemos un algoritmo de pruebas de función tiroidea, donde estas pruebas se comprueban automáticamente sólo cuando hay un valor anormal de TSH. Y me pregunto si eso es apropiado o vamos a volver a pedir más de estos por separado.

[Larry Jameson] Como se ilustra en este caso, hay una gran distinción entre T4 total y T4 libre, porque las hormonas tiroideas como muchas otras hormonas, están unidas a varias proteínas plasmáticas. Entre ellos se encuentran en particular la globulina transportadora de tiroxina o TBG y la albúmina. En el pasado podría haber mucha confusión sobre la concentración de T4 total y la de T4 libre. En términos fisiológicos, la hormona que importa es la tiroxina libre T4 libre Así que pongo más atención a esta. En cuanto a los algoritmos en el laboratorio, creo que es un buen ejemplo de cómo la inteligencia artificial puede ayudarnos en la práctica médica. Es muy difícil recordar todas las guías clínicas, todos los valores normales, pero también hay que ser capaz de interpretar esos algoritmos con base en el juicio clínico. Por lo tanto, si se sospecha enfermedad tiroidea, yo recomendaría solicitar un perfil tiroideo completo. Ahora, un aspecto en el que me gustaría hacer énfasis y que en realidad es un inconveniente de la medición de TSH es que si se sospecha enfermedad hipotalámica o hipofisaria la medición de TSH no es una prueba de detección adecuada. Por ejemplo, si se valora un paciente que recibió radiación craneal o que tiene el antecedente de una enfermedad hipofisaria o hipotalámica, será necesario solicitar el perfil tiroideo completo.

[Charlie Wiener] Para terminar, se preguntó sobre el síndrome de eutiroideo enfermo en un paciente. Este es un trastorno que se observa a menudo en la unidad de cuidados intensivos. Podría mencionar alguna información relevante para los médicos en la unidad de cuidados intensivos, residentes y estudiantes sobre cómo interpretar las pruebas de función tiroidea en pacientes en estado crítico.

[Larry Jameson] En general, Charlie, yo evitaría hacer pruebas de función tiroidea en pacientes en estado crítico. Como se ha puesto de manifiesto en este caso, los pacientes con inflamación aguda tienen altas concentraciones de citocinas que pueden distorsionar el exceso de hormonas tiroideas de diversas maneras y llevar a la confusión y posiblemente a un tratamiento inadecuado. Si se sospecha enfermedad tiroidea, si el paciente tiene antecedentes de hipotiroidismo o hipertiroidismo y eso podría ser relevante para su presentación clínica o su tratamiento, entonces deberían revisarse las pruebas de función tiroidea en el paciente hospitalizado y en la unidad de cuidados intensivos. Pero no es el momento apropiado para hacer la detección.

[Cathy Handy] Muchas gracias, doctor Jameson. Para más información, consulte Harrison, Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 382, Fisiología y pruebas de la glándula tiroides. Los podclass de Harrison son una publicación de McGraw-Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visiteaccessmedicina.com