Podclass de Harrison

What is Podclass de Harrison?

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00:00
Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:11
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:26
[CHARLIE WIENER] Bienvenidos al podclass 60: Mujer de 33 años con leucemia mieloide aguda recién tratada

00:34
[CHARLIE WIENER] Hola, CATHY, la paciente de hoy es una mujer de 33 años con leucemia mieloide aguda recién tratada que ahora está en remisión y que fue hospitalizada por letargo, fiebre y taquicardia. Se le iniciaron antibióticos con base empírica y sus hemocultivos tuvieron crecimiento en las primeras 24 horas; pseudomonas resistentes a la cefepima.

00:57
[CATHY HANDY] Es un caso interesante. La paciente desarrolló bacteriemia por pseudomonas. Supuestamente estaba en remisión de forma que debería tener recuentos leucocíticos normales, pero podría sospecharse neutropenia, ya que es el principal factor de riesgo para bacteriemia por pseudomonas. Si asumimos que no se encuentra en quimioterapia activa, entonces podría tratarse de leucemia mieloide aguda en recaída. Es necesario contar con más información.

01:27
[CHARLIE WIENER] Por el momento, la pregunta no trata sobre los aspectos oncológicos. Como el microorganismo es resistente, se inició un régimen con antibióticos que incluye gentamicina intravenosa. Cinco días después del inicio de gentamicina, se incrementaron las concentraciones de creatinina de 1 mg por 100 mL a 2.4.

01:48
[CATHY HANDY] La paciente tiene lesión renal aguda, que parece estar complicando su evolución. ¿Contamos con análisis de orina? También quisiera saber si tenemos ecografía para descartar obstrucción.

02:01
[CHARLIE WIENER] En el análisis de orina se encontró ligera elevación de las proteínas, pero sin leucocitos, eritrocitos o cilindros leucocíticos o eritrocíticos. La ecografía renal es normal, no muestra datos de hidronefrosis ni de obstrucción.

02:17
[CATHY HANDY] La ecografía renal descarta una causa obstructiva de la lesión renal aguda y la ausencia de cilindros en el análisis de orina, sugiere que no hay lesión glomerular. ¿Cuál es la pregunta?

02:30
[CHARLIE WIENER] ¿Cuál de los siguientes es el mecanismo más probable de la lesión renal aguda de esta paciente?
A) Nefritis intersticial aguda
B) Necrosis tubular aguda
C) Glomerulonefritis
D) Lesión isquémica
E) Obstrucción

02:50
[CATHY HANDY] Ya comenté que las opciones E, obstrucción y C, glomerulonefritis se descartan porque los datos de los estudios no apoyan esos diagnósticos. Necesitamos pensar en las causas y los mecanismos que podrían estar relacionados con estas.

03:06
[CHARLIE WIENER] De acuerdo con sus antecedentes, ¿cuál crees que es la causa más probable?

03:11
[CATHY HANDY] La septicemia puede ser un factor contribuyente pero no se ha mencionado nada sobre hipotensión ni la necesidad de vasopresores o estado de choque en los últimos cinco días, solo deterioro de la función renal. Estoy pensando que no tiene una relación primaria con la bacteriemia, sino que es más compatible con intoxicación por fármacos. La aparición de lesión renal aguda coincide con el inicio de gentamicina. Los aminoglucósidos son una clase de antibióticos que incluyen fármacos como gentamicina, tobramicina y amikacina; se relacionan con frecuencia con lesión renal aguda, a través de necrosis.

03:51
[CHARLIE WIENER] Entonces para esta pregunta el mecanismo probable es B, necrosis tubular aguda, como causa de su lesión renal aguda.

04:00
[CATHY HANDY] Es correcto. La lesión renal aguda por aminoglucósidos típicamente se manifiesta cinco a siete días después de iniciado el tratamiento y puede presentarse incluso una vez que se ha suspendido el fármaco. La lesión renal aguda no oligúrica, aquella con volúmenes urinarios mayores a 400 mL por día, ocurre en 10% a 30% de los ciclos de antibioticoterapia con aminoglucósidos, incluso cuando las concentraciones se encuentran en el intervalo terapéutico. Los aminoglucósidos se filtran libremente a través del glomérulo y después se acumulan en la corteza renal y es ahí donde sus concentraciones exceden en gran medida a las plasmáticas.

04:44
[CHARLIE WIENER] Además del aumento de la creatinina, ¿qué otras anomalías de laboratorio serían de esperarse?

04:50
[CATHY HANDY] Se pueden observar diversas anomalías electrolíticas en lesiones renales agudas, lo que incluye hiponatremia, hiperpotasemia, acidosis metabólica, hiperfosfatemia e hipocalcemia. Sin embargo, un hallazgo común específicamente relacionado con la lesión renal aguda inducida por aminoglucósidos es la hipomagnesemia.

05:13
[CHARLIE WIENER] ¿Qué pasa con las otras causas de lesión renal aguda mencionadas, en específico, la nefritis intersticial aguda? Puede ser causada por fármacos, ¿es correcto?

05:23
[CATHY HANDY] Sí. La lesión renal aguda secundaria a la nefritis intersticial aguda puede ocurrir como consecuencia de la exposición a muchos antibióticos diferentes. Algunos ejemplos incluyen penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, sulfonamidas y rifampicina. La paciente no inició con estos fármacos a causa de la sensibilidad reportada para la pseudomona que se cultivó. No hay motivo para pensar que tiene alguna lesión isquémica con base en sus datos clínicos. La lesión renal isquémica también se manifiesta sobre todo por lesión tubular.

05:59
[CHARLIE WIENER] Así que, en este caso, ¿qué debería hacerse a continuación?

06:02
[CATHY HANDY] Lo primero que debe hacerse es suspender el fármaco causal y cambiar a un antibiótico diferente, porque aún es necesario tratar la bacteriemia por pseudomonas. La tasa de mortalidad de infección no tratada por pseudomonas es muy alta por lo que no se recomienda suspender por completo los antibióticos. El meropenem y la piperacilina/tazobactam son otros fármacos utilizados a menudo y que poseen actividad contra pseudomonas, de forma que se espera que estos antibióticos tengan buena cobertura.

06:34
[CHARLIE WIENER] El punto relevante en este caso es que el uso de aminoglucósidos se relaciona con frecuencia con lesión renal aguda, que suele ocurrir cinco a siete días después del inicio del tratamiento farmacológico y que ocasiona lesión tubular aguda. Hace algunos años los aminoglucósidos se utilizaban con gran frecuencia en pacientes oncológicos y, de hecho, para el tratamiento en general de la bacteriemia.
Con la disponibilidad de nuevos fármacos, creo que es probable que muchas personas estén cada vez menos familiarizadas con el uso de aminoglucósidos, y creo que es un punto importante por recordar.

07:11
[CATHY HANDY] Para conocer más sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 310, Lesión renal aguda.

07:24
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.