Episodio 34: Varón de 48 años con dolor en el flanco

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:27
[CHARLIE WIENER] Este es el episodio 34: Un varón de 48 años con dolor en el flanco.

00:34
[CHARLIE WIENER] Se trata de un varón de 48 años con diabetes, hiperlipidemia y fibrilación auricular que se presentó al servicio de urgencias por dolor en el flanco izquierdo, que se irradia a la ingle. Ha sido intenso y tiene 3 horas de evolución. Sus fármacos incluyen metformina, atorvastatina y warfarina. Al examinarlo, se siente visiblemente incómodo con una temperatura de 37 °C, frecuencia cardiaca de 105 por minuto, presión arterial de 145/95, frecuencia respiratoria de 25 por minuto y saturación de oxígeno con aire ambiental de 98%. En la exploración física se encontró dolor a la palpación en el flanco izquierdo sin orgnomegalia o dolor abdominal localizado a la palpación. El electrocardiograma muestra taquicardia sinusal con cambios inespecíficos en el segmento ST-T y no hay datos que sugieran infarto agudo de miocardio. Su INR fue de 2. Los estudios de laboratorio reportaron función renal normal y en el análisis de orina se encontraron numerosos eritrocitos, unos cuantos leucocitos, sin bacterias ni cristales. CATHY, con base en lo que se ha informado hasta este momento, ¿cuál es tu opinión?

01:53
[CATHY HANDY] Se trata de un varón en edad madura, que tiene factores de riesgo para enfermedad vascular dado sus antecedentes de diabetes e hiperlipidemia. Además, recibe anticoagulación por fibrilación auricular y su INR se encuentra en cifras ideales. Se mencionó que el electrocardiograma no sugiere ninguna enfermedad cardiaca aguda, pero dado el dolor agudo en el flanco, podría tratarse de un proceso genitourinario infeccioso u obstructivo. Se solicitó un análisis de orina , de forma que creo que esto puede estar relacionado con el aparato genitourinario, pero no hay leucocitos o bacterias en la orina, de forma que es poco probable la infección. Tiene hematuria, de forma que el diagnóstico de nefrolitiasis también debe encontrarse en la lista. Otras cosas en las que habría que pensar incluyen causas vasculares o malignas de dolor en el flanco que podrían ser la causa de dolor de inicio agudo.

02:52
[CHARLIE WIENER] De acuerdo. Entonces podemos disminuir las opciones en el diagnóstico diferencial. ¿Qué diagnóstico es el más probable, de acuerdo con tu valoración?

03:02
[CATHY HANDY] Con mayor probabilidad, dada la ubicación, tiempo de evolución y los resultados de los análisis de orina, podría tratarse de un caso de nefrolitiasis o pielonefritis. Con menor probabilidad, pero dadas las enfermedades asociadas, podría ser una enfermedad intraabdominal como apendicitis, colelitiasis, úlcera duodenal perforada, pancreatitis, diverticulitis o un proceso vascular como disección aórtica. Si fuera del sexo femenino también habría que sospechar enfermedades ginecológicas.

03:35
[CHARLIE WIENER] El diagnóstico diferencial es amplio. ¿Cuál de los siguientes es el estudio diagnóstico preferido?
A) Recolección de orina de 24 horas
B) Cistoscopia
C) Resonancia magnética
D) CT sin medio de contraste
E) Ecografía

03:58
[CATHY HANDY] De las opciones enumeradas, ya que estoy pensando en nefrolitiasis, la prueba de imagen más sensible para el diagnóstico es la CT sin medio de contraste. Casi 90% de los cálculos renales en adultos son de oxalato de calcio o de fosfato de calcio y otros 6% a 8% son de ácido úrico, pero todos ellos se observan con facilidad en la CT. La CT tiene una excelente posibilidad de visualizar un cálculo o cualquier otra enfermedad y evita el efecto potencialmente tóxico del medio de contraste intravenoso, porque en la búsqueda de cálculos no debe utilizarse medios de contraste.

04:39
[CHARLIE WIENER] También sabemos que el medio de contraste intravenoso tiene una alta posibilidad de producir efectos tóxicos en pacientes diabéticos. ¿Cuál es tu opinión sobre la ecografía abdominal en este paciente?

04:51
[CATHY HANDY] La ecografía tiene la ventaja de evitar la radiación y el medio de contraste y proporciona información sobre hidronefrosis, pero no es tan sensible como la CT cuando se sospecha nefrolitiasis. La ecografía solo valora el riñón y posiblemente el segmento proximal del uréter. De forma que la mayor parte de los cálculos no se detectan por ecografía. No es tan buena opción como la CT sin medios de contraste para el estudio inicial.

05:20
[CHARLIE WIENER] ¿Qué hay de los otros estudios mencionados?

05:23
[CATHY HANDY] Deben posponerse las intervenciones urológicas como la cistoscopia, a menos que haya evidencia de infección de vías urinarias y baja posibilidad de paso espontáneo del cálculo. Por ejemplo, si hay un gran cálculo de, al menos, 6 mm o si hay anomalías anatómicas. Otra razón para considerar la cistoscopia es si hay dolor intratable. Puede colocarse una endoprótesis uretral por cistoscopia, pero el procedimiento suele requerir anestesia general. La colocación de una endoprótesis puede ser bastante incómoda y puede ocasionar hematuria macroscópica e incremento en el riesgo de infección de vías urinarias.

06:06
[CHARLIE WIENER] Entonces, ¿qué hay con las radiografías simples? En los viejos tiempos, ese es el estudio que se recomendaba en busca de cálculos.

06:14
[CATHY HANDY] Es correcto. No se menciona en ninguna de las opciones de respuesta, pero pueden considerarse mientras que permita visualizar cálculos que contienen calcio, aunque puede pasar por alto cálculos en el uréter o el riñón, incluso si son radioopacos y no proporcionan gran información en relación con la obstrucción. No suele ser una prueba adecuada para nefrolitiasis.

06:38
[CHARLIE WIENER] Este es un caso con dos preguntas. La segunda parte menciona que se realizó una CT abdominal sin medio de contraste que aquí se muestra. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? CATHY, por favor describe la tomografía computarizada.

06:55
[CATHY HANDY] Se trata de una CT en un corte coronal del abdomen. No se observa medio de contraste en este estudio de imagen. Se observan el hígado, intestino y vasos sanguíneos de grueso calibre en límites normales. Se observan ambos riñones y del lado izquierdo del paciente se observa una densidad blanquecina, brillante con la misma densidad que los huesos pélvicos. También se observa hidronefrosis izquierda y algunas sombras perirrenales en el mismo sitio.

07:26
[CHARLIE WIENER] Así que, la pregunta es: ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico?
A) Apendicitis
B) Nefrolitiasis
C) Adenocarcinoma renal
D) Pielonefritis, o
E) Hematoma retroperitoneal

07:47
[CATHY HANDY] En este estudio de imagen se observa nefrolitiasis y dada la densidad radiológica en la tomografía computarizada, con mayor probabilidad se trata de un cálculo de calcio. Como se mencionó antes, casi 90% de los cálculos renales son de este tipo y tienen una densidad de señal similar a la del hueso. El cálculo está causando obstrucción e inflamación temprana y esto explica por qué se observa la hidronefrosis y la grasa perirrenal festoneada.

08:17
[CHARLIE WIENER] Ya que tenemos el diagnóstico de nefrolitiasis, revisemos la epidemiología y fisiopatología de la enfermedad. ¿Quién se encuentra en riesgo?

08:26
[CATHY HANDY] Varias alteraciones predisponen a la formación de cálculos, lo que incluye malabsorción gastrointestinal, enfermedad de Crohn, cirugía de derivación gástrica, hiperparatiroidismo primario, obesidad, diabetes tipo 2 y acidosis tubular renal distal. En individuos con nefrolitiasis es probable que existan varias enfermedades asociadas. Esto incluye hipertensión, gota, enfermedad cardiovascular, colelitiasis, disminución de la densidad mineral ósea y enfermedad renal crónica. Recuerda que el paciente tiene diabetes e hipercolesterolemia, por lo que representa riesgo típico.

09:06
[CHARLIE WIENER] ¿Cuál es la fisiopatología de la nefrolitiasis?

09:09
[CATHY HANDY] Estudios recientes han cambiado el modelo para el sitio de inicio de formación de cálculos. Ya no se cree que la formación inicie en la pelvis renal. Las biopsias renales de individuos con tendencia a la formación de cálculos han revelado la presencia de fosfato de calcio en el intersticio renal. Se ha propuesto la hipótesis de que el fosfato de calcio se deposita en la rama delgada del asa de Henle y después se extiende hacia la papila y ocasiona erosión a través del epitelio papilar, donde proporcione el sitio para el depósito de oxalato de calcio y cristales de fosfato de calcio. La mayor parte de los cálculos de oxalato de calcio crecen sobre una punta de fosfato de calcio en la papila renal, que en ocasiones se conoce como placa de Randall. Los tapones tubulares de fosfato de calcio pueden ser el evento inicial en el desarrollo de cálculos de fosfato de calcio. De forma que el proceso de formación de cálculos puede iniciar años antes de que se identifique la formación de cálculos detectables. El proceso de depósito intersticial se encuentra bajo investigación activa.

10:18
[CHARLIE WIENER] El tema común es que estos cálculos se forman a partir de cristales de calcio. ¿Qué hay sobre los otros tipos de cálculos?

10:26
[CATHY HANDY] Los cálculos de ácido úrico son los siguientes más comunes y representan casi 8% de los cálculos que se encuentran en pacientes con hiperuricemia. Los cálculos de estruvita representan 1% de los cálculos y los cálculos de cistina ocurren con una frecuencia inferior a 1%. Ambos son muy poco frecuentes. Recuérdese que los cálculos de estruvita se precipitan por infecciones bacterianas como las ocasionadas por Proteus y que favorecen la conversión de urea a amonio y el incremento de pH urinario. Hay algunos fármacos que causan cálculos como el aciclovir, atazanavir y triamtereno.

11:09
[CHARLIE WIENER] ¡Esa es mucha información! ¿Tienes algún comentario final sobre el tratamiento?

11:14
[CATHY HANDY] En situaciones agudas, sería deseable controlar el dolor y asegurar una hidratación adecuada. Los cálculos pueden ocasionar mucho dolor y para eso los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos son una buena forma de empezar y a menudo son suficientes para controlar los síntomas con menos efectos secundarios en comparación con los opioides. También hay datos para apoyar los α bloqueadores, por ejemplo, la tamsulosina, para incrementar la frecuencia de paso espontáneo de los cálculos; la mayor parte de los cálculos se expulsará de forma espontánea. Las intervenciones quirúrgicas y otros procedimientos más invasivos se reservan para cálculos grandes si hay obstrucción significativa o infección ascendente.

12:02
[CHARLIE WIENER] El punto relevante para este caso es que, en un paciente con sospecha de nefrolitiasis, la prueba diagnóstica inicial es la tomografía computarizada helicoidal sin medio de contraste. Los cálculos más a menudo contienen calcio y representan casi 90% de los casos. Un pequeño número de pacientes presentan cálculos de ácido úrico, que también pueden observarse en la tomografía computarizada sin medio de contraste. El tratamiento consiste en el control del dolor y asegurar una diuresis adecuada mediante la hidratación. Es deseable que estos pacientes mantengan un buen volumen circulante. También pueden utilizarse fármacos bloqueadores alfa para facilitar la expulsión de los cálculos.

12:46
[CATHY HANDY] Puede obtener más información sobre este tema en Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21 parte 7, Alteraciones de la función renal y de las vías urinarias.

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[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.