Episodio 30: Mujer embarazada de 36 años con hipertensión

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:27
[CHARLIE WIENER] Bienvenidos al episodio 30: Una mujer embarazada de 36 años, con hipertensión.

00:34
[CHARLIE WIENER] Se trata de una mujer nulípara de 36 años que presentó presión arterial de 150/95 en un examen prenatal programado a las 25 semanas de gestación. Antes de esta visita, su presión arterial era de 125/80.
Tiene antecedentes de diabetes e hiperlipidemia bien controladas. En la exploración física se encontró un índice de masa corporal de 28, un soplo de flujo sistólico de tres de seis y edema pretibial 2+. Los estudios de laboratorio informaron electrolitos normales, creatinina sérica de 1 mg/100 mL y una razón de proteína/creatinina urinaria de 0.4. ¿Cuál de los siguientes hallazgos en esta paciente es necesario para confirmar el diagnóstico de preeclampsia?
En realidad, CATHY, antes de llegar a las opciones de respuesta me gustaría que comentaras, ¿por qué la preeclampsia es un diagnóstico tan importante en mujeres embarazadas?

01:35
[CATHY HANDY] Es importante porque estos embarazos están en mayor riesgo de mortalidad materna, fetal o ambas, además de morbilidad grave. Las mujeres con preeclampsia son de especial importancia para el médico familiar, pues tienen mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares a futuro.

01:53
[CHARLIE WIENER] Ok, ¿cuál de los siguientes elementos es necesario para confirmar el diagnóstico de preeclampsia?
A) Diabetes
B) Hiperlipidemia
C) Obesidad
D) Edema de los pies, y
E) Relación proteína/creatinina.

02:14
[CATHY HANDY] Esta pregunta en realidad solo requiere conocimiento sobre cómo hacer el diagnóstico de preeclampsia. Revisemos el tema; un punto importante es que el diagnóstico se hace después de las 20 semanas de gestación. La paciente debe presentar hipertensión, lo que se define como presión arterial mayor de 140/90 en una paciente previamente normotensa. Y también hay que encontrar proteinuria o disfunción de los órganos terminales.

02:42
[CHARLIE WIENER] ¿Cómo definimos la proteinuria?

02:46
[CATHY HANDY] En una paciente sana, no debería haber proteína en la orina y el valor de referencia típico es de menos de 20 mg/100 mL. Normalmente, la proteinuria se valora en un consultorio con una prueba con tira reactiva; un resultado de 1 cruz representa casi 30 mg/100 mL. Sin embargo, depende de lo diluida que sea la orina. Una mejor prueba es la relación proteína/creatinina y esa es una medición más precisa que debe ser inferior a 0.3 en una paciente sana.

03:20
[CHARLIE WIENER] Entonces, ¿es todo lo que se necesita para diagnosticar la preeclampsia? ¿Proteinuria e hipertensión?

03:26
[CATHY HANDY] No es necesario tener proteinuria. Por lo tanto, si una paciente tiene hipertensión y cualquier disfunción de los órganos terminales, como recuento plaquetario menor de 100, creatinina sérica que aumenta a más de 1.1 mg/100 mL, si se ha duplicado la creatinina sérica, o si hay elevación de las pruebas de función hepática del doble del límite superior normal, esos factores, también pueden ser diagnósticos de preeclampsia, incluso en ausencia de un cambio en la proporción proteína/creatinina.

03:59
[CHARLIE WIENER] OK, así que la respuesta a esta pregunta es E. La relación proteína-creatinina, más la hipertensión en este caso, hizo el diagnóstico de preeclampsia. Revisemos las otras opciones y comentemos cómo son relevantes para la preeclampsia.

04:15
[CATHY HANDY] La respuesta de la opción A era la diabetes y, si esta se desarrolla durante el embarazo, se conoce como diabetes gestacional, pero también puede ser preexistente. A medida que el embarazo progresa, el control glucémico puede ser más difícil de lograr debido a un aumento en la resistencia a la insulina. Y cuando se tiene un embarazo complicado con diabetes, hay mayor morbilidad materna y perinatal. Por lo tanto, algunos de los hallazgos que se pueden obtener son defectos del tubo neural, anomalías congénitas, como agenesia sacra o renal, o comunicaciones interventriculares. También hay incremento en las tasas de mortalidad, por lo que es un aspecto que debemos vigilar.

05:00
[CHARLIE WIENER] ¿Qué hay de las otras opciones, CATHY?

05:01
[CATHY HANDY] La hiperlipidemia y la obesidad son factores de riesgo para la preeclampsia, pero no son diagnósticos, así que no podrían considerarse respuestas válidas para esta pregunta. Y solo para redondear el resto de las opciones de respuesta, el edema de los pies es común en el embarazo y se puede ver en pacientes con preeclampsia, pero también sucede por otras razones y no es específico de la preeclampsia.

05:27
[CHARLIE WIENER] Bien. La paciente cuyo caso se acaba de presentar con preeclampsia está siendo tratada con ácido acetilsalicílico.

05:35
[CATHY HANDY] Permíteme abundar un poco sobre el tema. Cuando estamos buscando preeclampsia, en realidad solo utilizamos factores clínicos y estos incluyen aspectos como la edad, los antecedentes personales y familiares y enfermedades asociadas, como mencioné antes, lo que incluye enfermedad renal, hipertensión, obesidad, lupus y otros. Ahora, se recomienda la prevención para algunas pacientes. Es una recomendación de grado B de los U.S. Preventive Services Task Force para la administración de ácido acetilsalicílico en dosis bajas como un fármaco preventivo después de 12 semanas de gestación en mujeres que se consideran en alto riesgo de preeclampsia. Así que, parece que esta paciente que mencionamos en la pregunta se consideró en alto riesgo y, presumiblemente, habría comenzado el ácido acetilsalicílico a dosis de 81 mg por día, o a dosis más bajas, alrededor de las 12 semanas de gestación.

06:35
[CHARLIE WIENER] La paciente está siendo tratada con ácido acetilsalicílico y labetalol para su presión arterial. La pregunta ahora es: Todos los hallazgos siguientes caracterizan la preeclampsia con características graves, excepto:
A) Asma
B) Hemólisis
C) Lesión hepatocelular
D) Convulsiones, y
E) Trombocitopenia.
Entonces, ¿qué es la preeclampsia con características graves?

07:07
[CATHY HANDY] La preeclampsia con características graves es la presencia de hipertensión y proteinuria de nueva aparición, acompañada de daño en los órganos terminales. Algunas de las características que se incluirían son elevación grave de la presión arterial superior a 160/110 mm Hg; cualquier evidencia de disfunción del sistema nervioso central, como dolor de cabeza, visión borrosa, convulsiones, que es la opción D en este caso o estado de coma. La insuficiencia renal se incluye en estos criterios. Algunos ejemplos serían la oliguria o la creatinina superior a 1.5 mg/100 mL; edema pulmonar; lesión hepatocelular. Se buscan concentraciones de ALT de más del doble del límite superior del normal. Y luego, se busca disfunción hematológica. Por lo tanto, esto podría definirse como un recuento plaquetario inferior a 100 000, o cualquier evidencia de coagulación intravascular diseminada o DIC.

08:13
[CHARLIE WIENER] Entonces, ¿es la preeclampsia con características graves lo mismo que el síndrome HELLP?

08:19
[CATHY HANDY] El síndrome HELLP, que son las siglas que indican hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia, es un subtipo especial de preeclampsia grave y es una causa importante de morbilidad y mortalidad en esta enfermedad. La disfunción plaquetaria y los trastornos de la coagulación aumentan más el riesgo de accidente cerebrovascular. Por lo tanto, si volvemos a las opciones de respuesta para los siguientes hallazgos que caracterizan la preeclampsia con características graves, mencionamos que la hemólisis es característica; puede incluirse la lesión hepatocelular, las convulsiones y la trombocitopenia. El asma no es un hallazgo, aunque los pacientes pueden tener síntomas pulmonares. Sin embargo, esto tiende a ser por edema pulmonar. Por lo tanto, la respuesta a la pregunta sería A.

09:11
[CHARLIE WIENER] Así que, se mencionó antes que las pacientes en riesgo de preeclampsia deben recibir ácido acetilsalicílico para mejorar los síntomas. Pero, ¿qué pasa con el tratamiento de la preeclampsia con características graves?

09:24
[CATHY HANDY] Es necesario interrumpir el embarazo.

09:27
[CHARLIE WIENER] El punto relevante en este caso clínico es que la preeclampsia se diagnostica en una mujer embarazada con hipertensión de inicio reciente, que se asocia con proteinuria o evidencia de daño de órganos terminales. La preeclampsia grave incluye elevación grave de la presión arterial y evidencia de enfermedad de órganos terminales, por ejemplo, del sistema nervioso central, los riñones, pulmones, lesión hepatocelular o disfunción hematológica.

09:55
[CATHY HANDY] Para conocer más sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 479, Enfermedades durante el embarazo.

10:09
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.