Podclass de Harrison

What is Podclass de Harrison?

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00:00
Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:26
[CHARLIE WIENER] Este es el episodio 50: Varón de 57 años de edad con disnea y edema de extremidades inferiores.

00:35
[CHARLIE WIENER] Se trata de un varón de 57 años con antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva que se presentó al servicio de urgencias con disnea y edema de las extremidades inferiores de algunas semanas de evolución. En la exploración física se observó incremento de la presión venosa yugular y edema bilateral con fóvea en las extremidades inferiores.
Tiene matidéz a la percusión, disminución del frémito y disminución de los ruidos cardiacos en la base pulmonar derecha. La radiografía de tórax reveló derrame pleural derecho de tamaño moderado, derrame pleural izquierdo pequeño y congestión vascular pulmonar. Se encuentra afebril, niega dolor torácico y su respiración mejoró con la administración de furosemida intravenosa.
Se realizó una toracocentesis del lado derecho y el análisis del líquido pleural reveló un pH de 7.42, LDH de 280, proteínas en líquido pleural de 4 mg/100 mL y 400 leucocitos, todos ellos mononucleares. La proteína sérica al mismo tiempo que su toracocentesis fue de 7.5 mg/100 mL y su LDH sérica de 600 UI.

01:50
[CATHY HANDY] Es interesante. No estoy segura de que yo habría realizado una toracocentesis en este paciente, de inmediato. Es cierto que su respiración no estaba mejorando, por lo que tal vez se realizó con fines terapéuticos. Creo que es razonable en este caso con fines diagnósticos porque se mencionó que el derrame era asimétrico pero bilateral. No creo que hubiera realizado la punción porque las causas más comunes de derrame pleural son la insuficiencia de ventrículo izquierdo y ya existía el antecedente de insuficiencia cardiaca.

02:23
[CHARLIE WIENER] Dado que se realizó la punción, ¿cómo interpretamos los resultados CATHY?

02:29
[CATHY HANDY] Antes, revisemos la fisiopatología para diferenciar los derrames pleurales trasudativos, de los exudativos con base en su mecanismo. Los trasudativos típicamente son benignos y son causados por factores sistémicos que favorecen el trasudado de líquido hacia la cavidad pleural. Por lo general, se originan tanto por el incremento de la presión capilar pulmonar como en pacientes con insuficiencia cardiaca o disminución de la presión oncótica sérica, por ejemplo, en pacientes con cirrosis. Por el contrario, los exudados son resultado de factores locales como inflamación o cáncer que dan origen a líquido rico en proteínas que se acumula en el espacio pleural.
Las causas más comunes de exudados son neumonía, cánceres o la embolia pulmonar.

03:19
[CHARLIE WIENER] Y, ¿cómo se utilizan los estudios de laboratorio para distinguir los trasudados, de los exudados?

03:25
[CATHY HANDY] En 1972, Richard Light, residente egresado del Hospital Johns Hopkins originario de Oslo publicó un estudio clínico para definir los criterios para los derrames pleurales trasudativos y los exudativos.
Estos criterios han resistido la prueba del tiempo, y mencionan que un derrame pleural es exudativo si se cumple cualquiera de los tres criterios llamados ahora, los criterios de Light, estos son: una relación LDH del líquido pleural sobre LDH sérica mayor de 0.6, una relación proteína del líquido plural sobre proteína sérica mayor de 0.5, o LDH en líquido pleural mayor que dos tercios del límite superior normal para la LDH sérica.

04:16
[CHARLIE WIENER] ¿Cómo se interpretarían los resultados en este caso?

04:20
[CATHY HANDY] En este caso, ya que la proteína del líquido pleural es 4.8 y la proteína sérica es 7.5, este derrame se clasificaría como un exudado porque la proporción es mayor de la mitad o 0.5. No cumple los otros criterios con LDH.

04:38
[CHARLIE WIENER] Pero, ¿cumplir con uno de los criterios es suficiente?

04:41
[CATHY HANDY] Es correcto.

04:43
[CHARLIE WIENER] ¿Qué tratamiento recomendarías de las opciones mencionadas:
A) Continuar el tratamiento para insuficiencia cardiaca congestiva; es probable que el derrame consista en un trasudado que se clasificó de forma errónea como exudado
B) Iniciar antibióticos intravenosos por una posible neumonía y derrame paraneumónico
C) Colocación de una sonda pleural de grueso calibre en el lado derecho con instalación de doxiciclina para evitar una nueva acumulación de líquido
D) Toracocentesis de lado izquierdo para asegurar que el derrame pleural de lado izquierdo no es de tipo exudativo, o
E) Toracoscopia y biopsia pleural para descartar cáncer o tuberculosis como causa del derrame exudativo en el lado derecho.

05:29
[CATHY HANDY] Creo que la respuesta es A. Ya habíamos mencionado que el paciente tenía insuficiencia cardiaca y que esta era la causa de acumulación de líquido en el espacio pleural. Creo que no se trata de un derrame trasudativo y que está mal clasificado. En estos casos algunas personas podrían desear medir BNP o péptido natriurético encefálico, pero no es un método bien establecido, de forma que es razonable medirlo en sangre, pero no en líquido pleural.

05:59
[CHARLIE WIENER] ¿Por qué crees que el derrame está mal clasificado? ¿Cómo se consideran en este caso los criterios de Light?

06:06
[CATHY HANDY] Los criterios de Light casi nunca clasifican de manera equivocada un derrame exudativo como un trasudado, pero 25% de los trasudados pueden clasificarse erróneamente como exudados, lo que claramente ocurrió en este caso. El hecho de que el paciente mejorara con el tratamiento con furosemida sugiere que su derrame es por insuficiencia cardiaca congestiva. La administración de diuréticos puede incrementar la probabilidad de derrames trasudativos por insuficiencia cardiaca que fue mal clasificada como exudado.
El gradiente de proteína sérica sobre proteína en líquido de derrame de más de 3 mg/100 mL en este caso, apoya que el derrame sea un trasudado. La diferencia entre proteína sérica sobre líquido pleural típicamente es inferior en un proceso exudativo. En los derrames pleurales el recuento leucocítico inferior a 1 000 células argumenta en contra de un proceso inflamatorio.
En primer lugar, podría argumentarse que no era necesario obtener muestras del líquido pleural si el paciente mejoró clínicamente con el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con furosemida. No era necesario un procedimiento diagnóstico terapéutico más intensivo para un derrame pleural relacionado con insuficiencia cardiaca si el paciente había presentado mejoría clínica.

07:27
[CHARLIE WIENER] ¿Qué opinas de las otras opciones?

07:29
[CATHY HANDY] No creo que se trate de una infección o de un cáncer y los datos de anamnesis y exploración física mencionados no apoyan un diagnóstico de ese tipo. Todas las posibles respuestas relacionadas con el tratamiento de infección o cáncer pueden descartarse.

07:45
[CHARLIE WIENER] El punto relevante en este caso es que los criterios de Light casi nunca clasifican de manera errónea un exudado como un trasudado, pero en algunas circunstancias algunos trasudados pueden clasificarse con base en los criterios como exudados. La comprensión de la fisiopatología del derrame pleural y las limitaciones de los estudios de laboratorio facilitarán un tratamiento apropiado.

08:09
[CATHY HANDY] Para saber más, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 286, Procedimientos diagnósticos en enfermedades respiratorias y capítulo 294, Trastornos de la pleura.

08:26
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.