Episodio 75: Mujer de 67 años con dolor en la rodilla derecha

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[Anuncio] Esta es una traducción de los podclass de Harrison. Las voces que escucharán no son las de los autores originales.

[Cathy Handy] ¡Hola! Bienvenidos al podclass de Harrison, donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy Cathy Handy.

[Charlie Wiener] Y yo soy Charlie Wiener. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. Bienvenidos al episodio de hoy. Mujer de 67 años, con dolor en la rodilla derecha. Hola, Cathy. Se trata de una mujer de 67 años con antecedente de reemplazo de la rodilla derecha cuatro años antes. Tiene un mes de evolución con empeoramiento del dolor de la rodilla derecha y disminución de la amplitud de movimiento en esa rodilla. En la exploración física se encuentra afebril pero su rodilla derecha está caliente y eritematosa con algunas pústulas en la porción superior. El eritema tiene un borde definido y rodea la rodilla. Hay dolor a la palpación y con el movimiento en la rodilla derecha, la rodilla izquierda es normal.

[Cathy Handy] Detengámonos un momento y revisemos la información que tenemos hasta ahora. Parece que tiene inflamación de la rodilla con dolor y aumento de la temperatura. Es importante el hecho de que en su rodilla hay un cuerpo extraño, la prótesis de rodilla que se mencionó en la presentación del caso. Hasta ahora se comentó que sólo está afectada una rodilla, por lo que podría pensarse en causas de artritis monoarticular aguda. La infección o la artritis séptica podrían encontrarse en el diagnóstico diferencial. Pero también hay que pensar en la artritis por depósito de cristales y en henemartrosis, en especial en pacientes con antecedentes de trastornos hemorrágicos. Otros diagnósticos en los que podría pensarse incluyen traumatismos y con menor frecuencia en enfermedades autoinmunitarias.

[Charlie Wiener] Mencionaste la infección. Supongo que te preocupa la prótesis articular. Sería sorprendente, dado que su cirugía ocurrió hace varios años.

[Cathy Handy] Todavía podría ser posible. Sus síntomas y la exploración física son consistentes con lo que llamamos infección crónica periprotésica. Por lo general se clasifica como precoz aquella que ocurre en los tres meses siguientes a la implantación, mediata, la que ocurre entre tres meses y dos años después de la cirugía o tardía, que sería más de dos años después de la implantación. Para la toma de decisiones terapéuticas es más útil clasificar la infección articular periprotésica como hematógena aguda con síntomas de menos de tres semanas de evolución. Infecciones tempranas después de la colocación de la prótesis que se manifiestan en el plazo de un mes tras la cirugía o infección articular periprotésica crónica con síntomas que duran más de tres semanas.

[Charlie Wiener] La paciente se presentó con un mes de evolución cuatro años después de su reemplazo de rodilla. Esto no es atípico. ¿Cuáles son los hallazgos típicos de una infección crónica?

[Cathy Handy] Los principales hallazgos son el derrame articular, dolor local, aflojamiento del implante y en ocasiones, la presencia de una fístula cutánea. Los pacientes pueden presentar fatiga generalizada por la inflamación de baja intensidad. Quisiera conocer más sobre sus antecedentes y si tiene algún otro problema articular.

[Charlie Wiener] Bien, en cuanto a los antecedentes, ella era esquiadora profesional y se lesionó esa rodilla muchas veces entre los 20 y 40 años de edad. Su reemplazo de rodilla fue por una enfermedad articular degenerativa. Por lo demás, se encuentra sana. La rodilla izquierda tiene cierto grado de enfermedad articular degenerativa, pero no presenta inflamación aguda al momento de la valoración. La paciente sólo recibe atorvastatina por hiperlipidemia. Excepto por las manifestaciones en la rodilla su exploración física es por completo normal. Los estudios de laboratorio reportaron 14 500 leucocitos y 80% de neutrófilos. La proteína C reactiva se encuentra elevada a 13 miligramos por litro y tuvo incremento de la tasa de eritrosedimentación a 50 milímetros por hora.

[Cathy Handy] La paciente tiene leucocitosis con predominio de los neutrófilos con elevación de la proteína C reactiva y de la tasa eritrosedimentación. Estos valores se encuentran en las infecciones crónicas de las articulaciones. Aunque son relativamente sensibles, las cifras que presenta la paciente no son específicas para este tipo de trastornos.

[Charlie Wiener] La pregunta para este caso es cuál de las siguientes opciones es correcta. Y las opciones son A, iniciar vancomicina intravenosa; B, realizar aspiración articular; C, valoración por cirugía; y D, las opciones A y C son correctas, es decir, administración de vancomicina y valoración por cirugía; y E, las opciones B y C son correctas, es decir, realizar aspiración articular y valoración por los servicios quirúrgicos.

[Cathy Handy] En este caso está indicada la aspiración articular, pero también la valoración por los servicios quirúrgicos. Por lo tanto, la respuesta es la opción E. Como dato importante, la paciente no tiene manifestaciones de septicemia, por lo que no está justificado iniciar antibióticos con base empírica. Debe aplazarse su administración hasta que se pueda realizar una aspiración articular o hasta obtener muestras por procedimiento quirúrgico. El tratamiento de la infección de la prótesis articular requiere un tratamiento multidisciplinario que incluya un cirujano ortopedista y un especialista en enfermedades infecciosas. Por lo que la mayoría de estos pacientes deben ser enviados a un centro de alta especialidad. En general, el objetivo del tratamiento es la curación. Lo que significa una articulación funcional y sin dolor con la erradicación completa de los patógenos infecciosos. Por regla general, el tratamiento antimicrobiano sin intervención quirúrgica no es curativo. Existen cuatro opciones quirúrgicas curativas. Estas incluyen el desbridamiento con conservación del implante, cambio del implante en una fase, cambio del implante en dos fases o extracción del implante sin sustitución.

[Charlie Wiener] ¿Cuáles son los microorganismos habituales que causan las infecciones crónicas de las articulaciones protésicas?

[Cathy Handy] Más a menudo son causadas por microorganismos de baja virulencia, como los estafilococos coagulasa negativos o P. acnes. Las formas más agudas suelen deberse a las bacterias más virulentas, como el S. aureus.

[Charlie Wiener] Bien, genial. Entonces, los puntos relevantes en este caso son que las infecciones de las articulaciones protésicas deben clasificarse con base en el tiempo de evolución. Las infecciones crónicas pueden producirse incluso años después de la cirugía y suelen manifestarse con inflamación sistémica de baja intensidad y con hallazgos locales en la prótesis. El tratamiento adecuado es multidisciplinario y los antibióticos empíricos no son necesarios en un paciente sin enfermedad grave y sin manifestaciones de proceso infeccioso.

[Cathy Handy] Para conocer más sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, sección 3, Enfermedades de las articulaciones y tejidos adyacentes. Los podclass de Harrison son una publicación de McGraw-Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visiteaccessmedicina.com