Episodio 66: Mujer de 42 años que acude para una valoración anual

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

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[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:27
[CHARLIE WIENER] Bienvenidos de nuevo al episodio 66: Mujer de 42 años que acude para una valoración anual.

00:34
[CATHY HANDY] Es evidente la eficacia de las valoraciones anuales que se realizan en adultos asintomáticos, que no toman en consideración factores de riesgo o enfermedades. Los datos son contradictorios y depende del resultado que se desee buscar. La visita médica anual es parte de la práctica médica habitual, pero es difícil demostrar beneficios. Sin embargo, permite un mayor diagnóstico de ciertas enfermedades como hipertensión y dislipidemia y también mejora el suministro de servicios preventivos, por ejemplo las valoraciones ginecológicas.

01:09
[CHARLIE WIENER] También son beneficiosas en término de crear relaciones de confianza con el sistema de salud. También tienen un efecto psicológico de tranquilización. ¿Existen inconvenientes?

01:20
[CATHY HANDY] Entre los riesgos se incluye la realización de valoraciones inapropiadas o resultados positivos falsos que obligan a vigilancia y pueden inducir preocupación en el paciente, aunque en general parecen tranquilizar más al paciente. Al equilibrar los resultados, dada la falta de evidencia convincente de lesión y la posibilidad de crear mecanismos de detección más apropiados y servicios preventivos y de asesoramiento, las visitas anuales parecen una opción razonable para la población general que se encuentra en riesgo para enfermedades crónicas.

01:54
[CHARLIE WIENER] Dado que se ha establecido la utilidad de las visitas anuales, se mencionarán aspectos que deben revisarse en estas valoraciones.

02:02
[CATHY HANDY] Con base en el estado de salud del paciente y los datos obtenidos en la anamnesis podría estar indicado actualizar los esquemas de vacunación y realizar métodos de detección, por ejemplo, estudio de Papanicolaou en mujeres u otras pruebas adicionales. Los componentes de cada visita variarán para cada persona y deben incluir presión arterial, agudeza visual, vigilancia de peso y talla, índice de masa corporal y en realidad este es el mejor momento para las estrategias de prevención primaria y las estrategias de prevención primordial.

02:37
[CHARLIE WIENER] ¿Cuáles son esas y cuál es la diferencia?

02:40
[CATHY HANDY] Las estrategias de prevención primaria tienen por objeto reducir el riesgo de incidencia de enfermedades en individuos con factores de riesgo conocido. Por ejemplo, el tratamiento de la hipertensión arterial en individuos sin antecedentes de enfermedad cardiovascular representa un ejemplo de prevención primaria que ha demostrado ser eficaz para reducir la incidencia de apoplejía, insuficiencia cardiaca y arteriopatía coronaria.

03:05
[CHARLIE WIENER] No se habla mucho sobre la prevención primordial, ¿a qué se refiere?

03:10
[CATHY HANDY] Es un concepto reciente que se centra en la prevención del desarrollo de factores de riesgo para la enfermedad, no solo para la prevención de la enfermedad. Las estrategias de prevención primordial hacen énfasis en los determinantes del riesgo para enfermedades crónicas como los patrones de alimentación, actividad física y determinantes ambientales y sociales del estado de salud.

03:34
[CHARLIE WIENER] De acuerdo. Esta mujer acudió para una revisión anual programada. La paciente tiene 42 años y reporta buen estado de salud general, en particular en el último año. No toma fármacos y su índice de masa corporal es de 32 kg sobre metro cuadrado.

03:51
[CATHY HANDY] Esto la coloca en la categoría de obesidad, de forma que representa una oportunidad para aplicar estrategias para la pérdida de peso.

03:59
[CHARLIE WIENER] Los datos adicionales de la anamnesis refieren que la paciente tiene antecedentes de tratamiento por depresión con sertralina, que tomó por 12 meses, que suspendió de forma espontánea y recibió la última dosis hace seis meses. Ella refiere que se siente bien. Es fumadora desde los 21 años y fuma una cajetilla de cigarrillos por día.

04:20
[CATHY HANDY] El tabaquismo actual hace surgir otra oportunidad para intervención sobre los factores de riesgo para la enfermedad. Los efectos adictivos de la nicotina están bien documentados con efectos que pueden durar por años después de la interrupción exitosa. La valoración de los antecedentes de la paciente sobre los intentos para interrumpir el tabaquismo son aspectos fundamentales en la valoración y para lograr un tratamiento exitoso.

04:46
[CHARLIE WIENER] Con la anamnesis más detallada, la paciente informó que había pensado en dejar de fumar, ya que su padre falleció a los 74 años por complicaciones de cáncer pulmonar. Con anterioridad intentó dejar de fumar con el empleo de parches de nicotina.
La paciente no pudo continuar con su abstinencia por más de un mes en todos los casos. El único momento en que tuvo abstinencia prolongada fue cuando estuvo embarazada hace 18 años, pero inició a fumar poco después del nacimiento. ¿Cuál de las siguientes recomendaciones se debe hacer a esta paciente?
A) Vigilancia estrecha con asesoramiento continuo
B) Tratamiento de sustitución con parches de nicotina o inhaladores nasales
C) Vareniclina oral
D) A y B
E) A en combinación con B o C.

05:38
[CATHY HANDY] La recomendación actual consiste en ofrecer tratamiento farmacológico, por lo general con parches de nicotina o con vareniclina y asesoramiento en el intento para suspender el tabaquismo.

05:50
[CHARLIE WIENER] La respuesta es E. Básicamente todas las anteriores.

05:54
[CATHY HANDY] La interrupción del tabaquismo tiene más probabilidades de tener éxito cuando el médico informa al paciente la conveniencia de suspender el tabaquismo y se aplica un plan supervisado para suspenderlo. En cada visita médica, todos los pacientes deben ser interrogados sobre su hábito tabáquico, si fuman, cuánto fuman y si tienen interés en suspender el tabaquismo. Todo paciente que informa que no tiene interés en suspender el tabaquismo debe recibir un mensaje claro de que el tabaquismo es un riesgo de salud importante y debe ofrecerse asesoría para suspender el tabaquismo a futuro.
Para los individuos interesados en dejar de fumar, negociar la fecha de suspensión del tabaquismo es un paso importante en el proceso y la vigilancia estrecha por el médico cerca de la fecha de suspensión del tabaquismo es una parte importante del proceso.

06:44
[CHARLIE WIENER] Se recomiendan todas las intervenciones

06:47
[CATHY HANDY] La recomendación del médico o del personal de salud incrementa la tasa de éxito en comparación con la ausencia de intervención, pero un método más amplio con apoyo farmacológico y asesoramiento puede incrementar la tasa de éxito en casi tres veces.

07:03
[CHARLIE WIENER] Sobre las opciones de reemplazo de nicotina, se mencionan parches e inhaladores.

07:08
[CATHY HANDY] Sí, hay varios productos para la sustitución de nicotina, lo que incluye parches de nicotina de venta libre, goma de mascar y pastillas, así como inhaladores nasales y orales de nicotina que están disponibles con receta. Estos productos se pueden utilizar hasta por tres a seis meses y algunos se formulan para permitir el avance gradual de la dosificación con la duración creciente de la abstinencia. El tratamiento de reemplazo de nicotina se proporciona en diferentes dosis y se recomiendan dosis más altas para los fumadores más intensos.

07:40
[CHARLIE WIENER] ¿Cuáles son las opciones farmacológicas?

07:43
[CATHY HANDY] Antidepresivos como el bupropión también han mostrado ser tan eficaces como la vareniclina, que se mencionó en la pregunta; es un agonista parcial para los receptores nicotínicos de acetilcolina y la clonidina o los antidepresivos tricíclicos, como la nortriptilina, deben reservarse para pacientes que fracasaron con el tratamiento farmacológico de primera línea o que por algún motivo no pueden utilizar estos tratamientos. Los antidepresivos son más eficaces en fumadores con antecedente de síntomas de depresión.
El uso combinado del tratamiento de reemplazo de nicotina y antidepresivos, así como el uso de chicle o pastillas para la abstinencia aguda a pacientes que usan parches puede aumentar los resultados de suspensión del tabaquismo.

08:29
[CHARLIE WIENER] ¿Cuándo debe empezar? Por ejemplo, en esta paciente, ¿se debería empezar de inmediato?

08:35
[CATHY HANDY] Se recomienda el tratamiento previo con antidepresivos o vareniclina por una o dos semanas antes de la fecha de suspender el tabaquismo. El tratamiento previo con productos de sustitución de nicotina también es útil antes de la fecha de suspensión del tabaquismo. Una estrategia es la duración prolongada del reemplazo de nicotina como tratamiento de mantenimiento para aquellos con fracaso en la suspensión del tabaquismo.

08:59
[CHARLIE WIENER] ¿Y los cigarrillos electrónicos? Se está mencionando mucho en estos días.

09:04
[CATHY HANDY] Para los adultos adictos al tabaquismo, cambiar al uso exclusivo de cigarrillos electrónicos sin el uso simultáneo de cigarrillos convencionales puede ayudar para favorecer la suspensión del tabaquismo, en particular para aquellos con pocas probabilidades de dejar de fumar con el empleo de otras modalidades terapéuticas. No está claro si el uso de cigarrillos electrónicos tenga mejores resultados en la interrupción del tabaquismo que otros métodos farmacológicos en el caso de intervenciones médicas para dejar de fumar.

09:36
[CHARLIE WIENER] Los estudios en curso están examinando esas preguntas. ¿Cuáles son los resultados de suspender el tabaquismo?

09:43
[CATHY HANDY] Casi 70% a 80% de los fumadores quisieran dejar de fumar, más de la mitad de los fumadores actuales intentaron dejar de fumar en el último año, pero la mayoría lo hizo sin un régimen apropiado para dejar de fumar como se describió antes. En general solo 6% de los pacientes dejaron de fumar durante unos seis meses y solo el 3% permaneció con abstinencia durante dos años.

10:08
[CHARLIE WIENER] El punto relevante es que debe hacerse un gran trabajo para reducir los efectos nocivos del tabaquismo y para favorecer la interrupción del consumo de tabaco. Cuando se valora a un fumador, el médico debe mantener un mensaje positivo sobre suspender el tabaquismo y cuando el paciente está preparado, aplicar los métodos más eficaces para suspender el tabaquismo en combinación con asesoramiento, sustitución de nicotina y farmacoterapia.

10:35
[CATHY HANDY] Para más información, consulte Harrison, Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 454, Adicción a la nicotina.

10:48
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.