Näravårdpodden träffar Pia Leierdahl

”Vi måste organisera oss efter personens behov!” I region Uppsala har man startat upp piloter på 17 vårdcentraler med fokus på att möta äldre personer med komplexa behov. Pia Leierdahl, projektledare, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Region Uppsala, berättar om hur det är att införa projekt med fokus på breddinförande och uppföljning. Ett samtal om det svåra och viktiga med samverkan och fast vårdkontakt och hur man kan gå från riktlinje till verklighet.

Creators & Guests

Host

Lisbeth Löpare Johansson

Samordnare Nära vård på Sveriges Kommuner och Regioner

Editor

Helena Conning

Brinner för kommunikation och att vara med och förbättra världen. Scout i hjärtat!

Producer

Jonas Fagerson

Projektledare och grundare av Combined

What is Näravårdpodden - en podcast från SKR?

Välkommen till Näravårdpodden. I denna serie intervjuas intressanta personer som på olika sätt speglar den förändring som vi arbetar för, mot en nära vård. Vi vill genom de här samtalen fördjupa kunskapen och också visa både på det som fungerar och det som är svårt.

EP94 – Näravårdpodden träffar Pia Leierdahl

PRESENTATÖR: En podcast från Sveriges kommuner och regioner.

PIA: …alltså, det kan man ju redan se är en effekt av piloterna, att man börjar känna och förstå det här och varför, vad har jag för nytta av det och hur innebär det praktiskt?

PIA: …att skriva ett riktlinje. Det är jobbigt, men det är ganska enkelt men att få det att fungera i verkligheten, det är den stora utmaningen och att våga göra det.

LISBETH: Välkommen till det här avsnittet av Näravårdpodden. Idag ska vi få lyssna till hur man i Uppsala väljer att göra särskilda tjänsteutbud för personer som är äldre. Och den som ska berätta om det, det är Pia Leierdahl som är utredare och projektledare på hälso- och sjukvårdsavdelningen, vårduppdragenheten på Region Uppsala. Hoppas jag sa rätt nu! Välkommen, Pia.

PIA: Alldeles rätt, tackar.

LISBETH: Ja, vad finns det i organisationen blir man ju nyfiken på?

PIA: Hälso- och sjukvårdsavdelningen ligger ju på regionkontoret och är en egen enhet eller avdelning på regionkontoret. Så det är under regiondirektören sitter hälso- och sjukvårdsdirektören med hälso- och sjukvårdsavdelningen.

LISBETH: Just det, som det ser ut på ganska många regioner. Berätta först vem du är och vad som gör att du just ska berätta om det här spännande ni gör i Uppsala.

PIA: Jag är en gammal distriktsköterska som har jobbat kliniskt här i Uppsala, lite norr om Uppsala i en ort som heter Björklinge. Men det är nästan tio år sedan jag gjorde det. Sen har jag snöat in på att hjälpa verksamheterna framåt i sitt arbete. Och där har jag jobbat för att få fram bättre användning av vårdsystem och har landat i projektledning. Men mitt hjärta bankar varmt för målgruppen äldre. Så det här att få jobba med att få ett bättre omhändertagande av äldre med komplexa behov och vara projektledare för det. Det är en fantastisk ynnest skulle jag säga, så det är jätteroligt.

LISBETH: Hur länge har du gjort det?

PIA: Projektet startade i gång 1 mars, 2021. Men har ju fått gå lite på halvfart hela tiden på grund av pandemin, men vi är ändå ett projekt som har prioriterats att få fortgå under pandemin. Och det tycker jag står väldigt för att den här målgruppen är en viktig målgrupp som vi har glömt bort under en längre tid. Och jag tror att pandemin har även den hjälpt till att göra det tydligare, det här arbetet att få ett bättre omhändertagande av äldre. Det är jätteviktigt och prioriterat.

LISBETH: Ja, jag tänker det också när man på något sätt hör grunderna till omställningen till Nära vård, så vet man ju också att de som har de här mer sammansatta behoven, de har ju störst behov av den här omställningen och vi får också störst effekter. Så jag tänker att det är så klokt att också välja ut att våga jobba med en målgrupp. Men jag tänker Pia, berätta lite mer om dig själva. Vad gör du när du inte är projektledare för det här då?

PIA: Jag älskar att vara ute i naturen. Det är jätteviktigt för mig, att få hämta krafter i min skog i en liten by som heter Drälinge. Sen har jag vuxna barn som håller på med idrott så de stalkar jag fritt och går på alla matcher och allt som de gör och det ger mig också väldigt med energi. Men jag bor tillsammans med sambo och en fantastiskt fin och härlig katt ute på landet.

LISBETH: Har du plockat några bär?

PIA: Massor, jag är en frenetisk plockare så det är litervis av blåbär, hallon och kantareller som redan finns i frys i form av saft och sylt och förvälda kantareller!

LISBETH: Vad härligt låter. Ja, vi hittade faktiskt hallon där vi har vårt sommarhus i Tornedalen. Det har inte vuxit hallon där förut så jag var så överlycklig när det finns ja, litervis. Och mina barnbarn var också så lyckliga, så det är en skatt.

PIA: Man får passa på. Man vet aldrig när det här året kommer som inte ger skörd ute i skogen så varenda gång man kan plocka, det är en fröjd att få göra.

LISBETH: Men kan inte du berätta lite grann mer om din relation till omställningen till Nära vård? Vad tänker du kring det och hur hänger det här arbetet som ni nu gör i Uppsala och du leder, ihop med det?

PIA: Jag har följt den här omställningen, för i Uppsala har vi hållit på ganska länge med omställning och har haft det här som ett prioriterat område. Så jag har i början följt det på distans och hört Åsa Himmelsköld, på den tiden var hon hälso- och sjukvårdsdirektör när hon börjar jobba med den här frågan och jag tyckte att det här är verkligen rätt. Primärvården och den öppna vården tycker jag är en viktig del och det är även där som distriktsköterska, som jag har jobbat. Så har jag väl följt den från sidan hela tiden, men är ju nu en del av det. Jag ska säga att projektet var inte en del av omställningen från början, utan det var ett politiskt initiativ som har tagit en naturlig plats i omställningen effektiv och Nära vård. Så det har kommit från det hållet, egentligen från början.

LISBETH: Jag tänker, jag har haft förmånen att sitta som expert i den här äldreomsorgslags-utredningen, som precis lämnade sitt betänkande innan sommaren, sitt slutbetänkande. Och det var ganska mycket samtal och diskussioner i den utredningen om definitionen av äldre. Vad är äldre, hur har ni tänkt? Har ni haft de samtalen och diskussionerna?

PIA: Jag tänker att någonstans måste man börja och där måste man våga lite sätta en ram, vad är en äldre som vi tänker att vi ska börja jobba med. Så vi har sagt åldersgränsen 75 år eller äldre och sen har vi sagt att man ska ha komplexa behov. Och då har vi ju kunnat luta oss på det arbete som Östergötland har gjort. De har gjort ett jättefint arbete med god evidens där man har kunnat se både nytta på hur man söker vården, men även en kostnadsbesparing. Så vi har i stort sett försökt att härma deras sätt att identifiera hur man är en äldre komplex och försökt översätta det till vår data då. För data ser ju inte likadant ut när man hämtar ifrån systemen. Så för att kallas komplext då ska man ha antingen många läkemedel eller apodos. Man ska ha psykisk ohälsa kanske, alltså det ger också poäng som vi säger. Och den viktar vi högst av alla. Man har många kroniska diagnoser, man söker vården ofta och det här finns det ju olika begrepp, till exempel att man söker akuten mycket. Att man har mycket läkarkontakter eller att man blir återinlagd inom tre månader från det att man har blivit utskriven. Så vi ser att högt sök mönster, men vi har även tagit höjd för en GFR som det heter, alltså vi ser en sänkt njurfunktion. För det påverkar läkemedelsuppaget, så det är en viktig parameter för att identifiera att det här behöver vi titta på våra patienter då. Så vi har i stort sett som sagt översatt Östergötlands sätt att hitta den här äldre målgruppen och det är där vi är. Men vi har även tittat lite på alternativa sätt att hitta målgruppen med hjälp av något som heter geriatrisk riskprofil som används nationellt. Där man kan få lite mer mjuka parametrar, det vill säga de som inte finns i systemet än. Jag kan fråga patienterna jag träffar i mötet med dem. Men jag tror även att vi behöver titta på den här målgruppen äldre som inte söker vård. Men det är ju en utmaning att hitta dem. Kanske gör vi det tillsammans med folktandvården, de har ett koll på sina patienter. Men jag tror även att det kan finnas andra sätt som till exempel ta hjälp av äldreomsorgen och hemtjänsten då som träffar den målgruppen.

LISBETH: Ja just det, men vad händer då när ni har identifierat dom här personerna? Blir de kontaktade av er eller är det när de söker vården som ni fångar upp dom?

PIA: Vi har det primärt, det primära sättet att hitta målgruppen det är via den här rapporten, precis som Östergötland har gjort. Och då säger vi att i rapporten kan man ha ett till sex poäng och de som har tre poäng eller mer, säger vi är äldre med komplexa behov. Så utifrån den här listan då som vi hittar de här äldre så har de som är piloter kallat patienterna för ett samtal. Och det samtalet är fokus på att samordna vården, att jobba förebyggande och att jobba personcentrerat som patientkontrakt verkar lyfta fram.

LISBETH: Så himla intressant och viktigt. Ni har gjort det som ett projekt också eller startat. Det gör ni ju också med många av era delar i Uppsala, men också med ett breddinförande som plan.

PIA: Precis, ja det är liksom ett litet annorlunda, det är ett projekt som vi redan vet att det ska breddinföras. Det är inte en fråga, utan det vi gör är att testa det här konceptet då utifrån Östergötland men även SKR:s framtagna material "Proaktiv vård av sköra äldre". Så vi vet att vi ska breddinföra, vi testar en modell utifrån hur Uppsala ser ut och det gör vi på sjutton vårdcentraler nu. Och innan 2022 är slut så ska vi börja ett breddinförande på samtliga femtio vårdcentraler i Uppsala. För det här kommer vara ett krav från och med 2023 att alla vårdcentraler i region Uppsala ska erbjuda den här vården.

LISBETH: Så det kommer in i eran kravbok eller er beställning av primärvård?

PIA: Ja, i förfrågningsunderlaget är det redan med att det ska finnas och att det finns en resurs som vi säger, äldre koordinator då, som har ansvaret för det här att kalla patienterna och ta hand om målgruppen. Men att det även ska finnas ett äldreteam. Äldre med komplexa behov behöver även ett komplext omhändertagande. Här behöver vi lägga det på fler personer än bara en. Så fler resurser i ett team för att kunna möta upp det här behovet som den här målgruppen har.

LISBETH: Vad kan ett sådant team bestå av för kompetenser och så?

PIA: Ja, vi har definierat det, därför vi ser lite vilka som behöver vara med och sen kommer vi jobba hårt under hösten för att få fram de här formerna med en tydligare rekommendation eller uppdragsbeskrivning. Men där behövs alla professioner som finns på en vårdcentral som vi har i region Uppsala och då är det ju sjuksköterska, distriktssköterska, sjukgymnast, fysioterapeut, kurator eller psykolog, det är lite antingen eller där då, och dietist. Såklart att en viktigt person är läkare. Sen har vi även apotekare på vissa vårdcentraler som kan vara en resurs, men här behöver vi också ta hjälp av kommunerna, för där har vi våra arbetsterapeuter i region Uppsala. Då finns de inte under regionens tak utan kommunernas tak och det är ju en jätteviktig resurs.

LISBETH: Ja, men det är de här 17 piloterna då också, eller testområden eller vad ni kallar det?

PIA: Vi testar på att få till det här samarbetet bättre och just att samarbeta med arbetsterapeuter i kommunen, det är ganska lågt hängande frukt. Där är vi nog alla överens om att här kan vi bli bättre och hjälpa patienterna i tid, för då ser vi ju att alla vinner på det. Patienten kanske inte ramlar hemma och söker sjukhusvård. Vi tjänar massa pengar och sen så tjänar vi ju förstås väldigt mycket för personen i fråga. Och de blir inte behov av hemsjukvård heller eller hemtjänst så att utnyttja den resursen tillsammans tror jag är jätteviktigt. Och här har vi ju på regionen dietister, det har ju inte kommunerna, så de behöver ju även få hjälp med den biten. Så jag tror att samordning och samverkan är en väldig nyckeldel i det här arbetet.

LISBETH: Jag tänker mycket när vi pratar om omställning till Nära vård så ser vi att vi behöver ju kunna göra olika tjänsteutbud till olika delar av befolkningen eller vad vi ska säga. Alla behöver inte ett sammansatt team, alla passar inte heller in i den modell vi har idag på vårdcentraler, att man på något sätt ska ringa och komma och så kommer man styckevis. Och jag tycker det blir ju ett väldigt starkt sätt att träna sig, att identifiera behov och göra tjänsten utifrån behoven i det du berättar.

PIA: Jag tänker på den här biten i piloterna nu så säger vi inte hur de ska följa upp patienterna och hur de ska jobba i äldre teamet. För här ser vi, att följa upp patienterna, det finns inte ett facit på det här utan det kommer finnas olika behov hos alla individer. Och tittar man på om jag skulle söka vården då kanske jag har ett besvär. Det är väldigt enkelt att ta hand om egentligen, men när det är de äldre så sitter de med massa besvär. Så det finns inte ett sätt att jobba utan vi behöver tänka ihop och göra det här tillsammans.

LISBETH: Men behöver man träning? Jag tänker det är ett helt annat förhållningssätt, i alla fall i mitt huvud när du beskriver. För vi är så van att ta en del i taget och nu ska vi utgå från ett helt annat, den enskildes perspektiv. Det personcentrerade. Hur tränar de ihop, de här teamen.

PIA: Ja, det som vi har haft, alltså det här kan vi ju tacka pandemin för på ett sätt, för vi har haft något som vi har kallat öppna forum. Det vill säga att varje vecka erbjuder vi från projektledningen att alla de här piloterna och deras äldre koordinatorer kan komma in och ställa frågor. Och det är inte bara att de ställer frågor till oss, utan här är det ju det viktigaste, det kollegiala lärandet. Där man kan dela med sig av det som är. Så det tror jag är en sån här nyckeldel i det hela. Att för att klara omställningen, jag kan tänka mig bara vi som jobbar med det, vi gnussar ju väldigt länge med de här, men de är ute i verksamheten, de behöver få handledning. Dom behöver få tid att reflektera för att klara av det här och det tror jag är ett vinnande koncept som vi kommer att fortsätta med. Riktigt hur det kommer se ut när vi breddinför, ja, där är vi inne och nosar på det. Men typ ett öppet forum där de kommer in och kanske områdesvis pratar om de framgångsfaktorer som man har och de besvär man har. För jag tror att det här att kunna lyfta varandra och stödja varandra och få reflektera tillsammans är jätteviktigt för att klara omställningen.

LISBETH: Och tänk om det är så? Jag tycker också pandemin lärde väl oss också att det finns så mycket kraft i medarbetargrupper och att släppa loss den kraften och inte vara precis som du säger. Ni bestämmer inte hur det ska följas upp för det behöver både ske på individens perspektiv och man kommer säkert att lära under resan som inte ni heller har tänkt på i projektet. Men ändå någonstans måste man facilitetera tror jag rätten och möjligheten att få reflektera, möjligheten att mötas och skapa lärande och det kan vara en uppgift för projektledare eller för de som jobbar med stödverksamhet.

PIA: Och just det här som pandemin tvingade oss, att vara digitala. Det har ju gjort att, vårt län är ju ganska stort, vi har ju åtta kommuner. Vi kan vara på plats på vårdcentralen väldigt snabbt digitalt och jag tror att det är någonting som de uppskattar också. Att slippa en och en halv timmes restid för att vi ska prata ihop oss, utan nu är vi digitalt på plats. Så det vill man verkligen tacka pandemin för, jag jobbade med att få digitala möten innan pandemin och det var helt omöjligt fast vi gav dom all stöd och kamera och lathundar och manualer. Men nu har det öppnats så att alla tycker att det här är något positivt. Och det gör ju att sådana här nätverk kan bli mer ja, lättillgängligt.

LISBETH: Ja, verkligen. Jag tänkte när jag läste om det här första gången, dels så tyckte jag det var så kraftfullt, på 17 ställen så gör ni det här. Ibland kan jag höra att nej, men det händer ingenting i utvecklingen av den Nära vården och så tänker ja, men alla de här 17 nu som är med i det här arbetet, de ser ju att det händer. Då pratar man väldigt mycket om äldremottagningar. Sen har jag förstått på dig lite att det kanske inte är direkt det här mottagning som man kanske får bilden av en mottagning när man tänker ordet mottagning. Berätta lite om det, vad är en äldremottagning?

PIA: Ja så här i efterhand kanske man inte skulle ha gått ut med ordet äldremottagning ens. Att vi måste börja tänka om här. På vårdcentralen så har vi skapat olika mottagningar. Det finns diabetesmottagning, astma och KOL-mottagning och liknande. Och det tror jag vi många gånger även har gjort för vårdens behov. Vi behöver få ha spetskompetens att kunna bemöta och precis som jag sa tidigare, på en diagnos funkar det här och nu har vi då adderat äldremottagning. Men om vi i stället lutar på ordet äldrekoordinator då tror jag vi hamnar mer rätt. Att vi får koordinera. Men det som sticker ut här är ju det förebyggande också som går lite hand i hand. Så jag tror vi måste ställa om det här tänket även på vårdcentralerna så att vi inte organiserar och sparar utifrån vårat behov. Det behöver vi ju såklart också, men att vi behöver organisera oss utifrån individernas behov och då kommer man till vårdcentralen.

LISBETH: Just det, och så behöver man inte tänka att man går på en särskild äldre mottagning utan man får det man behöver som är skräddarsytt. Nej, jag tror också att det finns någonting väldigt, det är också på det sättet vi kan se till att vi använder resurser bäst, för om vi ska göra en mottagning för varje grej så kommer det också att låsa in resurser och det här hjälper oss att tänka på nya sätt det du beskriver, tycker jag. Så att ja intressant med ord och vad det för med sig.

PIA: Det är lite spännande nu när piloterna börjat hitta och se framåt. Vad är det för någonting? Så ser ju de möjligheter som inte vi har tänkt. Skulle vi kunna ha de här framtida besöken i samband med andra besök och hur lägger vi upp det då? Så det här är ju någonting som hela tiden kommer att utvecklas, vilket jag tycker är positivt också att ha ett projekt. Som nu tog lång tid eftersom vi hade en pandemin men som ändå går snabbt, vi pilotar snabbt. Vi ska in till förvaltning. Och det här tycker jag som projektledare att vi måste ha en bra förvaltning som tar emot det. För ett projekt som går till förvaltning måste fortsätta utvecklas. Så det är en jätteviktig bit.

LISBETH: Hur får man till det då?

PIA: Jag har sneglat, jag är ju som sagt distriktssköterska i Uppsala, då jobbar man även med barnhälsovård och här har vi i Uppsala ett väldigt bra omhändertagande och en bra förvaltande organisation som hela tiden bevakar att områden utvecklas. Det är även kopplat forskning till barnhälsovårdens länsavdelning som det finns då i region Uppsala. Och det här skulle jag vilja få till även för de äldre. En äldre hälsovårdsavdelning som hela tiden kan vrida och vända och förbättra vården. Och fick man det ännu bättre, då hade vi även en äldreöverläkare som tar det geriatriska stora ansvaret för målgruppen.

LISBETH: Ser du framför dig också att det här kommer ske utanför vårdcentralen, alltså mer i hemmet och så framåt, eller vad tror du att du ser för utveckling?

PIA: Det är det ju och många av piloterna har ju redan nu gjort de här samtalen på hembesök och ser ju stora vinster med det. Här tror jag att vi även behöver tänka resurseffektivt, tänka med andra aktörer och hur vi får till de här besöken och verkligen kan spetsa där det verkligen behövs. För att träffar vi en äldre som de har gjort som är väldigt frisk och kry och klarar sig själv. Där kanske hembesöket inte ger någonting medans en äldre på glid där vi kan se att till exempel läkemedelsförpackningar är oöppnade när vi kommer hem till dom och liknande och mattor som ligger skrynklade och vi nästan kan se hur den här faller och inte äter ordentligt. Ja, men då är det viktigt med ett hembesök. Så att utföra vården i hemmet, det tror jag är jätteviktigt och det behöver vi göra tillsammans med kommunerna så att vi känner att det här hjälps vi åt med.

LISBETH: Verkligen. Jag tänkte också på det här du säger, äldre koordinatorn så tänker jag på så lång tid som vi haft lagstiftning om fast vårdkontakt. Och så svårt vi har haft det i hälso- och sjukvården att få till det där. Nu generaliserar jag, men jag vågar ändå göra det. När man har bilden över hela landet. Det är inte många som har satt den där på något sätt funktionen och rollen, även om vi har vetat under väldigt långt tid. Jag kommer ihåg en äldre forskare som ett Ulla Gerner, kommer ihåg henne? Det är ganska många år sedan, hon gav ut en bok som hette ”dirigent saknas” eller något liknande som handlade om samordningsbehov och när man har komplex problematik. Är inte det här som ni gör nu lite grann, ett sätt att förverkliga fast vårdkontakt, eller?

PIA: Vi försöker. Jag tror att det här fast vårdkontakt och samordningsansvaret, det är en svår uppgift och jag tror att det är därför vården inte har tagit sig an det. De har inte riktigt verktygen att kunna förverkliga det här och förstå hur de ska göra. Men nu börjar vi närma oss det, vi ser fortfarande att de har svårt med fast vårdkontakt och vad innebär det och vad förväntas av mig och hur många patienter kan jag ha för att klara av det här? Så det tror jag att vi behöver stödja dem med. Men vi kan se, för vi har ju börjat få lite utdata i det här arbetet, att en fjärdedel av alla äldre som besöker äldremottagningen, de får en fast vårdkontakt och här ligger vi i de övriga vårdcentralerna strax över fem procent. Så det kan man ju redan se är en effekt av piloterna. Att man börjar känna och förstå det här och varför, vad har jag för nytta av det. Och hur innebär det praktiskt. För det är lätt att göra lagar och skrifter om hur man ska göra men jag tror just det här, hur gör man det praktiskt på vården? Och det krävs mod för att våga bryta sådana banor, att skriva en riktlinje. Det är jobbigt, men det är ganska enkelt. Men att få det att fungera i verkligheten. Det är den stora utmaningen att våga göra det.

LISBETH: Varför har ni varit så modiga? Vad har krävts?

PIA:
Ja dels tror jag vi är ganska fyrkantiga och hårda och säger det här ska vara och att vi följer upp det. Vi låter piloterna se att så här ser det ut och säger, det är en del av uppföljningen, men jag tror en del av det är ju öppna forumen, att man kan diskutera med varandra. Så här gör vi och så här har vi löst det. Det är den stora framgången. Lite att vi pekar, att vi får en utdata vi följer upp, men det stora att de får prata med varandra. Hur gör man det här praktiskt i vården?

LISBETH: För det låter lite grann som att, ja, men ett ledarskap som visar riktning. Det här vi ska göra, men ändå huret som är mycket mer fritt att faktiskt också få experimentera och använda den bästa kunskapen som finns i teamet. Något annat som jag tänker när du berättar som jag också känner en styrka hos er, du säger att ni börjar få utdata. Hur har ni lyckats med att också rigga någon typ av uppföljning kopplat till det här? För det är ju det är ju en svår puck att ta det här med uppföljningen i omställningen.

PIA: Som projektledare, för att vara en bra projektledare då måste man veta sina brister och en av mina brister det är att jag inte är bra på uppföljning och jag är inte bra på verksamhetsutveckling. Så det har jag sett till att jag har bra gäng som hjälper mig. Och jag har en fantastisk resurs som hjälper mig att säkra uppföljningen. Så redan tidigt i projektet när vi tittade på projektplanen så gjorde vi en uppföljningsplan. Hur ska det här följas upp? Så där har vi lagt ribban och riktningen hur vi ska göra. Sen har jag ju turen att jag har jobbat väldigt mycket med system och det är ju så, utdata bygger på indata. Och indata kan jag mycket om så där har vi redan i ett tidigt skede kunnat lagt det som är indata i dom journalmallar som dom använder och liknande. Och sen såklart de beslutsstöd som vi har som jobbar, det gänget har ju hjälpt oss att vrida och vända och plocka på det här, för det är ju också ett riktigt jobbigt jobb och krångligt att förstå alla dessa termer och tagga det rätt och liknande.

LISBETH: Det är så viktigt då att man verkligen har med sig, vad ska jag säga, också ett gäng av kompetenser i det här teamet som finns lite backoffice som du har runt dig. Att det finns en vilja från ledningshåll att avsätta resurser för uppföljning, controller-aktiviteter och så. Så att man verkligen får den här gedigna grunden att också kunna följa upp sina projekt. När vi pratar om projektdöd och så, så tror jag att en del kan vara det också att vi inte riktigt har haft kraften att söka rätt utdata.

PIA: Jag har lutat mig lite i återigen på det som BVC har gjort. I Uppsala var man tidigt med någonting som heter Basta, och nu heter det BHVQ. Det är alltså data som man följer som verksamheten fyller i hur man jobbar. Ett exempel på det är till exempel hembesök till nyfödda barn och då har man hela tiden kunnat följa det och verksamheten har kunnat gå in och stödja varför gör ni inte hembesök? Vad behöver ni? Och jag tror att det har legat till grunden för hur jag tror att vi ska jobba eller tycker vi ska jobba. Det är just det här, vad hittar vi, vad behöver vi hjälp med och hur kan vi sedan stödja dem? Ett exempel är ju det förebyggande, där kan vi se det som de föder systemet med, vad gör de för insatser och så kan vi komma och möta det. Här ser vi att de behöver mer hjälp med alkoholfrågan och mer stöd. Så jag ser det här som levande, vi börjar få till det nu, vissa utdata kan vi göra för att titta på piloterna och se hur de har gjort. Och det kan man ju stänga så småningom. Vi kan göra intervjuer och liknande, men det här att ha en utdata rapport som lever vidare för att kunna fortsätta utveckla. Det tror jag nästan är a och o och det är ju den som kommer föda verksamhetens behov.

LISBETH: Och engagemang tänker jag också. En annan sak som jag tycker att ni har, det är mycket ni är duktiga på i Uppsala, men som ni också har gått lite före i. Det är ju patientkontraktsarbetet. Hur lyckas ni få ihop de här sakerna?

PIA: Jag skulle säga att det är en av de största utmaningarna är att få till patientkontakt, men även en av de viktigaste utmaningarna att få till. Och här har vi en jättebra organisation i region Uppsala som har jobbat med patientkontrakt som vi i projektet har kunnat fått stöd i. Men jag tror att vi har verkligen tryckt på det här. Att patientkontrakt är den viktigaste delen i projektet. Får vi inte patientkontraktets delar att lira ja, men då har vi inte mött den äldre. Så jag tror att vi har gjort det till en viktig fråga och vi har haft mycket utbildning och diskussioner kring just patientkontraktddelar. Och vi ser nu när vi börjar fråga piloten att några har verkligen kammat hem det och personcentrering kan man ju, men det är inte lätt . Det är en utmaning att hänga med, att våga ställa frågan, vad är viktigt för dig när jag inte vet av den patienten vad jag får tillbaka för svar. Jag kan ju fråga hur det går med amningen? Ja, det kan jag ta tillbaka som vårdpersonal, men den här frågan den är både läskig att ställa och vad får jag för svar? Så det jag tror att det krävs ett stöd även till verksamheten för att våga vara modig och göra det här.

LISBETH: Och jag tänker också, hur hanterar jag svaret jag får, så att det verkligen blir ärligt att fråga, för jag vill faktiskt också bry mig om det svar jag får.

PIA: Vi har ju några av de här äldre koordinatorerna och jag har en tjej som var inne på en av de här nätverksträffarna och sa det att jo, men det har de sagt i projektet, att jag ska lägga tid på det som är viktigast för patienten, så det gör jag. Och hon var så trygg i det här. Det var så underbart att höra att ja, men har vi fått en att trilla ner i alla fall, en pollett så har vi kommit någonvart. Och jag tror att det här börjar landa hos dem och just kring målgruppen äldre så är det här viktigt. För tittar vi på dom äldre som har kanske både astma och diabetes. Ja, men då kan en diabetessköterska tänka att ja, men du måste äta rätt och så måste du promenera, men det kanske inte är det som är viktigast för patienten. Den kommer inte att kunna ändra sin kost, för den är inte motiverad till det. Men att gå ut med hunden och jag är ju lite stapplig på benen, ja, men då skulle en äldrekoordinator kunna tänka till att arbetsterapeut, det är det här. Och hur ska vi koordinera? Så jag tror att vi ger dem bättre verktyg att kunna leva upp till patientkontrakt också.

LISBETH: Har ni i den här uppföljningen eller i ert arbete, har ni kunnat få någon feedback från de äldre själva, vad de tycker?

PIA: Ja i den här uppföljnings planen som vi har gjort så har vi inte kunnat ta höjd för att intervjua alla äldre, men det vi gör är att alla efter sitt besök hos äldrekoordinatorn får göra enkät, en utvärdering av besöket. Det är ju verkligen här och nu, direkt efter besöket, men där får vi vissa parametrar där vi ser att de känner sig trygga och delaktiga och vet sitt nästa steg. Det kan vi få ganska direkt efter besöket. Sen har vi ju lite referensgrupper och liknande i pensionärsråd och referensgrupp [hör ej 30:36årsrika] som omställningen jobbar med, som vi har kunnat varit och frågat, hur tycker ni att det här ska se ut. Så kan ju de tanka information från sitt nätverk och fylla det här. Bland annat kallelsen, förfarandet till de här besökarna har de hjälpt oss med. Sen kommer vi göra eller som vi nästan är klara med, det är att vi använder SKR:s metod tjänstedesign. Och gör användarresor på varje vårdcentral, alla piloter som är med, för att fråga just vad målgruppen, men även lika viktigt vad den anhöriga till målgruppen tänker. Så det kommer vi få in och få ett resultat.

LISBETH: Det tänker jag, man har ju jobbat med det nu och har ju tillsatt, ska göra en strategi för anhöriga från regeringens sida också. Och jag tycker att jag hör mer och mer att när vi börjar jobba personcentrerat och inkluderat, då blir det ju också ett sätt att bry sig om anhöriga som vi kanske inte har varit superbra på heller från hälso- och sjukvårdens sida. Där tror jag att socialtjänsten har ju dels en annan tydlighet till lagstiftning och en större vana, men att det är också ett viktigt perspektiv, inte minst för äldre med komplex problematik.

PIA: Det är jätteviktigt. Jag menar om vi inte tar hand om de anhöriga, då kommer de vara våra patienter ganska snart. Det är min erfarenhet också som distriktssköterska. Det här är ett viktigt jobb att göra. Och det lyfter vi också i projektet. Vi har en resurs som bevakar anhörigperspektivet, för det är viktigt. Och det kan vi även följa i utdata så småningom hur det går. Men just att inkludera anhöriga är jätteviktigt.

LISBETH: Och det var någonting som far igenom mitt huvud när du pratade som jag tänkte att det där måste jag fråga om. Nej, det var så här att jag började tänka på, vi har ju precis lanserat vård- och omsorgskollen, som är ett sätt att följa upp enskilda personer, hur trygga de är och vad de har för upplevelse av de insatser de får. Så det var bara det jag kopplade ihop och tänkte det kanske skulle vara ett instrument också.

PIA: Är det gamla webbkollen?

LISBETH: Gamla webbkollen, precis.

PIA: Ja, de frågorna har vi tittat på och haft underlag när vi har gjort de här enkätfrågorna som vi har. Och vi har lagt ut till studenter att de skulle kunna få intervjua både äldre koordinatorer, men även de äldre som har haft ett besök och då har vi just hänvisat dem till webkollen som det hette då, att det är instrumentet som vi bör använda. Så det tycker jag är mycket bra instrument.

LISBETH: En koppling där. Jag tänker sa du någonting om vad om ni har särskilda krav på vad de här koordinatorerna ska ha för kompetens? Hur tänker ni där för teamet?

PIA: Östergötland hade ju det, de skrev att det behöver vara en sköterska med geriatrisk kompetens, distriktssköterska tror jag. De hade verkligen poängterat ut det. Här har vi i Uppsala tänkt att vi behöver testa det här. Är det så att man behöver ha den här kompetensen i alla samtal? För det är ganska många äldre som vi har, så där har vi släppt fritt vilken profession det är. Majoriteten är sjuksköterskor, distriktssköterskor och många med geriatrisk kompetens. Vi har även undersköterskor som gör samtalet och vissa tidiga hälsosamtal, det kan man göra. För hur det än är så behövs teamet. Och så har vi några sjukgymnaster, fysioterapeuter som också har varit och här kan vi ju se en stor vinst att de kan ju hjälpa till med vissa delar hands on, och begriper ja, men har bättre kunskap om en del områden på en gång. Så jag tror att det är någonting vi kommer utvärdera och för 2023 säger vi inte heller att det ska vara en specifik resurs utan den resursen som tillsätts behöver olika team för att kunna hjälpa.

LISBETH: Det är ju också egentligen att lämna lite mer av huret och hur man jobbar bäst på just den kanske vårdcentralen och få ihop sitt team och så. Men om jag tänker, att det låter ju fantastiskt och det är fantastiskt och jättespännande att lyssna på. Men ni måste också haft motstånd. Det måste också varit svårt vissa perioder. Om du skulle sätta ord på det motståndet, har det funnits motstånd?

PIA: Ja, men alltså det svåra är väl att få med sig verksamhetscheferna att prioritera. Det skulle jag säga att det är den svåraste biten och det är ingen kritik till verksamhetscheferna i sig. Utan det vi måste förstå är att de blir ålagda väldigt mycket. Det är så mycket som hamnar på deras bord, som de ska hantera. Och när vi kommer med ett projekt så tror vi att det är bara vi som finns i stort sett. Och det är väl den största utmaningen, att kunna peka med hela handen och säga att det här ska ni göra. Ni får både tid och pengar för att göra omställningen. Men att vara med och stödja dem. Så vi har även haft tillfällen för de här piloterna där cheferna har kunnat få träffa varandra och dela, vilket de har uppskattat väldigt mycket och det tror jag också att vi behöver. Vi behöver rigga omställningen för cheferna. Och det ser man ju också att det kan vara svårt att prioritera det här arbetet ibland. Det är lätt att det skjuts undan, att det trycks undan från kanske telefontid eller andra saker. Men jag tror att det är viktigt att vi lyfter det och på sätt och vis så är det väl de som är motgångarna, men annars är det att driva ett lyxprojekt det här egentligen. För politiken vill det, de har satt till medel. Verksamheten vill göra det här, nästan alla äldrekoordinater säger att det här är ett fantastiskt bra jobb, det här behövs. Och sen har vi målgruppen som efter besöket säger att det här var jättebra. Så ett bättre projekt kommer man ju aldrig kunna få driva och så har jag då en organisation som hjälper mig. Så det ja, lite motgångar, verksamhetschefer att prioritera, men annars överväger det här positiva i det hela.

LISBETH: Och jag tänker, det är ju egentligen inte konstigt det här, svårigheten att prioritera. För jag menar, vi har ju en verksamhet, dels har vi tränat på arbetssätten i så otroligt många år. Så vi får ju heller inte tänka att det är bara att ändra arbetssätt för vi har ju väldigt mycket av annan verksamhet som vi gör på det gamla traditionella sättet. Och sen kan vi ju inte stoppa vårt inflöde som man kanske skulle kunna göra i en fabrik eller i en butik och säga att men nu ställer vi om här. Vi tar det lite lugnare med det andra. Utan man ska fixa det där under tiden och det är väl klokt att också supporta chefer och ledare i det arbetet.

PIA: Sen har de ju olika, för nu ger vi ju medel till alla piloter, även för alla vårdcentraler sen att det ska finnas ett tjänsteutrymme att göra det här. Så då kan man ju tänka att ja, men då är det ju enkelt, då får vi ju det här. Men det är inte alltid så lätt att anställa i dagens läge heller, till exempel Skutskär som ligger ganska mycket norr om Uppsala. Då behöver man bo på orten för att vilja jobba där många gånger och det finns inte hur många sjuksköterskor, distriktssköterskor och undersköterskor som helst i en sådan ort, så det är ju också en utmaning som vi har. Att hitta kompetent personal och där vi även har en fördel när vi inte har sagt att det ska vara en viss profession. Att man kan jobba lite olika. Det ger utrymme för det också, men det är ju också en väldig utmaning att kunna rekrytera. Vi ser ju på våra piloter att det finns en omsättning också. Vi har några som har varit med från start, men vi har också några som det har bytts resurser, som vi har behövt möta upp och ge introduktion under vägen.

LISBETH: Ja, för jag tänker två perspektiv där, dels det här att man blir ju liksom aldrig klar nu är alla inskolade, nu har alla fått, för det finns hela tiden på något sätt en återväxt och att kunna hålla i gång det också. Att få en så stabil kärna i arbetssättet så att det finns men ändå alltid se att andra måste få chansen att komma in i det. Det är ju det ena. Det andra tänker jag är, att jag tror framåt att vi måste jobba mycket mer gränsöverskridande med kompetens. Jag tänkte när du sa att dietisterna finns på regionen, i många län där man har jättetufft med kompetensförsörjningen, kanske vi inte kan tänka en dietist per varje vårdcentral utan att jobba tillsammans på ett annat sätt eller någon annan yrkesgrupp, det var bara ett exempel.

PIA: Och det tror jag också, absolut.

LISBETH: Om du blickar framåt nu, dels vad vet du att ni har på något sätt i pipen framåt nu och vad önskar du, vad drömmer du om?

PIA: Direkt tillbaka från semestern så känner jag mig oerhört trygg och lugn att det som vi redan har idag, det är faktiskt good enough att köra ut på alla 50 vårdcentraler här och nu. Det är lite som behövs skruvas och det är ju fantastiskt att kunna ha en höst och nästan ett helt 2023 på att få skruva till det här ännu bättre. Någonting som är bra och göra det ännu bättre. Och att kunna ta del av piloternas erfarenheter för det är där vi är just nu. Vi har haft en resurs som har intervjuat alla som har jobbat som äldre koordinatorer, att kunna ta del av de insikterna och erfarenheterna, kunna ställa följdfrågor och jobba vidare med det här för att kunna skruva konceptet och breddinföra. Så någonting bra kan bli ännu bättre. Det är ju jätteroligt verkligen. Så vi ska skruva på det, men det är många delar som man kan bli lite besviken på. Jag brukar säga att hade vi haft verksamheter som hade förstått det här arbetet från början så hade vi inte behövt göra det här. Vi hade inte behövt göra den här insatsen och det är ju en viktig del att starta upp för alla de här vårdcentralerna. Att titta, hur tar vi hand om de kroniskt sjuka äldre? Hur jobbar vi med läkemedelsgenomgångar som de är ålagda att göra för de som är äldre? Hur jobbar vi med fast vårdkontakt som vi pratade om tidigare? Så många av de här är stora viktiga delar i arbetet. Ja, de ska vi ha jobbat på och det är de bitarna som vi kan börja starta i gång på, för det är inget nytt för verksamheterna. Sen det här samtalet, det är nytt, men det kommer vi vänta till 2023 att starta i gång. Men tittar jag över hemma och ser vad har vi för hemläxa som vi behöver göra på alla vårdcentraler. Det är en viktig del i arbetet.

LISBETH: Startar det nu, så att även de här icke 17, vad blir det då kvar, drygt 30?

PIA: Ja vi ska utvärdera piloterna, de kommer att få jobba i lugn och ro oktober ut. Så vi har börjat den här utvärderingen nu, för det sker ju lite parallellt, men vi säger i stort sett att vi stoppar piloterna sista oktober. Sen kommer de få fortsätta jobba och det som vi har, för att vi har en ekonomi, en budget för att starta i gång på alla vårdcentraler och på grund av pandemin så är de inte riggade på samma sätt. Så är det just att 2023 börjar titta över de här bitarna som vi egentligen borde redan göra. En typ checklista för att se hur gör vi med de här bitarna och så kan man komma i gång med hälsosamtalen och de här samordnande samtalen 2023. Så då tittar vi på ett introduktions paket och lite som vi pratade om förut, att det här behöver ju kunna leva hela tiden och där har vi en organisation kring rehabkoordinatorerna i region Uppsala, som har ett väldigt bra sätt där man ställer krav på att de ska ha en viss utbildning och ge dom en utbildning innan de får starta. Så det kommer vi att kunna ta det bästa av, att göra för de nya. Att vi har ett introduktionspaket som man hela tiden kan koppla på.

LISBETH: Det låter ju otroligt spännande. Är det någonting som du känner att det här skulle jag också vilja berätta om som vi inte har pratat om.

PIA: Åh, vad svårt. Nej, alltså jag tror när vi kommer få höra patienterna, vi var med i en film där vi hade en äldre som hade varit på en äldremottagning i Uppsala som gjorde en film om patientkontrakt. När vi börjar se och höra målgruppen äldre ute häromkring och hör hur mycket bra och nytta som redan görs. Det har vi väl inte pratat om. Men redan idag gör de här äldre koordinatorerna en sån fantastiskt arbete. De gör skillnad i varje möte som de har med den äldre personen, så det får vi inte glömma. Vi har kommit väldigt långt och de här äldrekoordinatorerna har gjort ett fantastiskt jobb. Fast de har haft en pandemin och haft mig piskande på dom, att träffa fler och jobb och jobb och jobb. Så har de i lugn takt kunnat göra det.

LISBETH: Ja, jag håller med, jag har sett den där filmen och den är ju jättebra. Så att om man nu skulle vilja läsa mer om det här eller få tag i någon äldrekoordinator som man vill prata med, hittar man det på webbplatsen på Uppsala.

PIA: Vi har inte kommit ut med någon webbplats. Vi kommer att jobba med det för det behöver vi ha när vi går in i ett breddinförande, någonstans där all information vilar på. Där har vi något som heter samverkanswebben i region Uppsala där det kommer finnas. Fram till dess så tar jag gladeligen emot alla frågor, funderingar och stöd och hjälp och diskussioner, rakt till mig. Det är en ynnest och så roligt att få kunna diskutera det här området med andra som är intresserade, så det är bara att höra av sig till mig.

LISBETH: Du kommer säkert att få många som hör av sig, för jag sitter med ett nationellt perspektiv att ja, men vi behöver ju också lära av er som går lite före i de här områdena. Det är Östergötland som du pratade om, som ni blev inspirerad av och många kommer att bli inspirerade av er nu. Så innan vi avslutar, frågan om nära har jag inte ställt ännu så den vill jag också ställa. Vad är då nära för dig?

PIA: Ja, det är när vi börjat möta patienterna nära där patienterna behöver det, att vi vågar utgå från den äldres behov och inte ifrån våra behov. Det är ett viktigt nära för mig och jag tror att det är så viktigt just med den här målgruppen äldre. Att vi finns lättillgängliga för dem att de har lätt att komma i kontakt med oss, så att vi kan hjälpa dem i tid innan det går för långt och de får för stora vårdbehov.

LISBETH: Stort tack för ett inspirerande samtal Pia och stort lycka till framåt.

PIA: Vi har många utmaningar framöver, men det här kommer gå alldeles utmärkt med tanke på de resurserna som finns runt mig och de resurserna som finns i verksamhet. Det är de som gör skillnaden.

LISBETH: Verkligen. Tack så mycket!

PIA: Tack.