Episodio 85: Varón de 86 años con andropausia

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[Anuncio] Esta es una traducción de los podclass de Harrison. Las voces que escucharán no son las de los autores originales.

[Cathy Handy] ¡Hola! Bienvenidos al podclass de Harrison, donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy Cathy Handy.

[Charlie Wiener] Y yo soy Charlie Wiener. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. Este es el episodio 85. Varón de 86 años con andropausia. Cathy, se trata de un varón de 86 años que acudió a consulta para una valoración anual. Menciona que, en términos generales, no se siente bien desde hace seis meses. Se siente deprimido, le cuesta dormir y apenas come. Refiere que no tiene mucho apetito. Cree que es porque su testosterona es baja y viene específicamente porque quiere saber qué puede hacer al respecto. También quiere saber si vale la pena tomar complementos de testosterona.

[Cathy Handy] Varios estudios de gran envergadura han establecido que las concentraciones de testosterona disminuyen con el avance de la edad, por lo que tiene razón en que sus concentraciones de testosterona ahora son más bajas en comparación con hace 50 años.

[Charlie Wiener] ¿Y cuál es el mecanismo? ¿Es eso a lo que se le llama andropausia?

[Cathy Handy] Así se le conoce. Aunque los descensos son graduales a lo largo del tiempo, no disminuyen en forma súbita. La disminución se debe a defectos en todos los niveles del eje hipotálamo-hipófisis-testículo. La secreción pulsátil de GnRH disminuye la respuesta de la LH a la GnRH se reduce y se altera la respuesta testicular a la LH. Sin embargo, el aumento gradual de la LH con el envejecimiento sugiere que la disfunción testicular es la causa principal del descenso de las concentraciones de andrógenos.

[Charlie Wiener] Así que, al igual que todo lo demás en nuestro cuerpo, a medida que envejecemos, las cosas no funcionan tan bien. Los testículos no producen tanta testosterona, ¿verdad?

[Cathy Handy] Sí, eso es lo que ocurre.

[Charlie Wiener] Vamos a la pregunta, entonces. Los siguientes hallazgos se asocian con concentraciones bajas de testosterona en los varones mayores, excepto cuál. Así que cuatro de ellas son verdaderas y una es falsa. A, disminución de la masa muscular; B, demencia; C, C, mayor riesgo de enfermedad arterial coronaria; D, resistencia a la insulina; E, aumento en la grasa visceral.

[Cathy Handy] La respuesta es B. La demencia no está asociada con bajas concentraciones de testosterona. En estudios epidemiológicos, las concentraciones bajas de testosterona total y biodisponible se han asociado con disminución de la masa y la fuerza muscular en las extremidades, disminución de la función física informada por el propio paciente, aumento de la grasa visceral, resistencia a la insulina y mayor riesgo de arteriopatía coronaria y de mortalidad. Un análisis de los signos y síntomas en varones mayores en el European Male Ageing Study reveló una relación sindrómica de los síntomas sexuales con concentraciones de testosterona total inferiores a 320 nanogramos por 100 mililitros y concentraciones de testosterona libre inferiores a 64 picogramos por mililitro en varones mayores que residen en la comunidad, es decir, que no se encuentran en asilos o instituciones de cuidados a largo plazo. Las concentraciones bajas de testosterona no se han asociado con demencia, disfunción eréctil o depresión grave.

[Charlie Wiener] Así que, para él, los síntomas de este varón no se explicarían por sus bajos niveles de testosterona, por lo que debería justificarse una valoración adicional. Parece que tiene síntomas reales y no debería seguirse una conducta simplista de atribuirlo a las bajas concentraciones de testosterona, ¿estás de acuerdo?

[Cathy Handy] ¿Cuáles son las posibles consecuencias de las bajas concentraciones de testosterona?

[Charlie Wiener] De acuerdo. Revisaremos el tema con el paciente. Hoy tenemos la suerte de contar con la presencia del doctor Larry Jameson. Estamos encantados de dar la bienvenida una vez más a uno de los editores de Harrison a este podclass. El doctor Larry Jameson es vicepresidente ejecutivo de la University of Pennsylvania for the Health System y decano de la Escuela de Medicina Perelman. También es un reputado médico, científico y endocrinólogo en activo. Larry, gracias por acompañarnos el día de hoy.

[Cathy Handy] Gracias por acompañarnos una vez más. Me gustaría comentar el caso con usted. Se trata de un paciente con andropausia. ¿Puede hablarnos de los cambios hormonales asociados con el envejecimiento en los varones? ¿Y de qué formas son diferentes de la menopausia en las mujeres?

[Larry Jameson] Cathy, creo que la mejor manera de abordar esta importante cuestión es recordando que el desarrollo reproductivo y la aparición y acción de las hormonas en el eje reproductivo es muy diferente en varones y mujeres. Así, en el feto masculino, el testículo se desarrolla y produce testosterona en el útero, que se convierte en dihidrotestosterona. Esto es realmente importante para el desarrollo de la glándula prostática y para el desarrollo del pene en el varón y luego en los lactantes también se tienen concentraciones de testosterona que son relativamente normales hasta la edad de uno y dos años, y luego, misteriosamente el eje de retroalimentación se desactiva en la infancia sólo para volver a activarse al momento de la pubertad. Y las concentraciones de testosterona en el varón permanecen relativamente constantes hasta muy tarde en la vida, cuando disminuyen gradualmente, y eso es a lo que llamamos andropausia. En cambio, en la mujer el desarrollo es muy diferente. Los ovarios tienen los ovocitos, los folículos primordiales que producen estrógenos y entran en meiosis, pero realmente están inactivos hasta el momento de la pubertad con el inicio de los ciclos menstruales y los cambios cíclicos en las concentraciones de estrógenos y progesterona, esto continúa hasta el momento de la menopausia, por lo general, alrededor de los 50 años. La aparición de la menopausia se produce a lo largo de 2, 3, 4 años, a medida que los folículos se agotan. Por lo tanto, la diferencia fundamental entre el varón y la mujer, que se hace evidente en etapas avanzadas de la vida, es que las células germinales y las células productoras de hormonas que los rodean se agotan en la mujer. Pero las células de Leydig siguen produciendo testosterona hasta edades
más avanzadas en los varones.

[Charlie Wiener] Nuestra audiencia sabe que soy un ferviente creyente en que el futuro de la medicina está en la comprensión de la variabilidad humana. ¿Puede hablarnos un poco de cómo estamos comprendiendo mejor la variabilidad tanto de la menopausia como de la andropausia en Estados Unidos y en el resto del mundo? ¿Qué es lo que sabemos sobre este tema? ¿Por qué es tan variable?

[Larry Jameson] Charlie, algo de eso es genético. Ha habido diversos estudios que han analizado la predisposición genética y la insuficiencia gonadal prematura. Por ejemplo, hay algunos trastornos genéticos claros como el síndrome de Klinefelter, que pueden conducir a una pérdida muy rápida de las células de Leydig en el varón. Esto sugiere algún grado de afectación del cromosoma X que probablemente está involucrado en la longevidad de las células de Leydig. Las causas genéticas son una de las explicaciones de la variabilidad, pero no en su totalidad. Es probable que estemos sometidos a varios agentes ambientales, en particular los que se conocen como estrógenos ambientales, que definitivamente pueden causar ginecomastia en los varones. Algunos de ellos tienen un claro impacto en el sistema endocrino y se está estudiando activamente cómo podrían impactar en el eje hipotálamo-hipófisis-gónadas o causar toxicidad a las células germinales. Pero básicamente, no tenemos una buena explicación de porque el intervalo normal de testosterona va de alrededor de 300 a 1000, por ejemplo. Esto es un misterio, pero también es cierto para prácticamente todas las hormonas que tenemos un intervalo normal muy amplio. Como estas hormonas muestran secreción pulsátil, por lo que la LH sube y baja dentro de una hora y media o dos horas, lo que es una explicación para la variabilidad. Pero la testosterona en realidad es bastante uniforme en el suero, así que hay cierta variabilidad poblacional que tal vez refleje la sensibilidad del receptor.

[Charlie Wiener] Esto es realmente interesante. Muchas gracias por estar aquí con nosotros hoy Larry, y hay tantos temas importantes por revisar en la endocrinología que esperamos que esté dispuesto a unirse a nosotros en futuros podclass.

[Larry Jameson] Será un placer participar con ustedes.

[Cathy Handy] Para más información, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 398, Salud de la mujer; capítulo 399, Salud masculina. Los podclass de Harrison son una publicación de McGraw-Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visiteaccessmedicina.com