Episodio 13: Mujer de 24 años con asma

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:26
[CHARLIE WIENER] Este es el episodio 13: Mujer de 24 años con asma.

00:33
[CHARLIE WIENER] Se trata de una mujer de 24 años que fue diagnosticada con asma, hace cuatro meses, y fue tratada con salbutamol inhalado, por razón necesaria. Refiere que, desde su última visita, se ha sentido bien y por lo general requiere usar su inhalador aproximadamente 4 a 7 veces por semana cuando tiene exposición al polen o al pelo de gatos, o cuando hace ejercicio en el aire frío. El salbutamol inhalado por lo general ayuda y solo requiere una repetición de inhalaciones casi dos veces a la semana. No toma otros fármacos y no fuma. Su única mascota es un pez dorado llamado Puffer. CATHY, ¿qué piensas hasta ahora?

01:13
[CATHY HANDY] Se trata de una mujer joven con asma como su principal diagnóstico. Esto puede ser un diagnóstico difícil porque en realidad no hay una manera única de diagnosticar el asma. Es un síndrome caracterizado por el estrechamiento reversible de las vías respiratorias y eso conduce a la reducción del flujo de aire, a la aparición de sibilancias sintomáticas y disnea. Clínicamente, utilizamos la anamnesis para guiarnos. Por ejemplo, un dato clásico es la aparición de sibilancias episódicas. En ocasiones, sobre todo en niños, se refiere el antecedente de atopia. Otra manera de hacer el diagnóstico es con pruebas de función pulmonar. En estos estudios se buscaría disminución del flujo máximo durante las crisis o la presencia de un trastorno obstructivo de las vías respiratorias.

02:07
[CHARLIE WIENER] También existen técnicas novedosas para diagnosticar asma que se centran en la detección de inflamación de las vías respiratorias. La más utilizada es la medición de la concentración de óxido nítrico espirado, aunque no es un estudio que se realice en la práctica clínica habitual. También recordemos que la obstrucción de las vías respiratorias es la característica distintiva del asma y que la sensibilidad para un estudio espirométrico aislado en busca de obstrucción es baja porque por definición, esta es una enfermedad episódica. CATHY, ¿qué hay de los desencadenantes que informa la paciente?

02:43
[CATHY HANDY] En la presentación del caso clínico se mencionó que entre los desencadenantes se encontraban el polen, pelo de gato y la realización de ejercicio en un clima frío y que esto solía llevar al empleo de un inhalador. Estos son los desencadenantes típicos para la exacerbación del asma. También el tabaquismo y las infecciones son precipitantes comunes.

03:08
[CHARLIE WIENER] ¿Cuáles son los objetivos principales en el tratamiento del asma?

03:11
[CATHY HANDY] Hay dos objetivos principales del tratamiento. El primer objetivo es tratar los síntomas agudos, y normalmente lo hacemos con broncodilatadores de acción corta. Estas estrategias se llaman tratamiento de rescate. Y el segundo objetivo es evitar los síntomas agudos por completo, y esto lo llamamos tratamiento de control. Esto se hace reduciendo la inflamación de las vías respiratorias y usando fármacos de acción prolongada, como broncodilatadores. En este caso, a esta paciente solo se le prescribió salbutamol, que es un broncodilatador de acción corta que causa relajación rápida del músculo liso de las vías respiratorias. El salbutamol es un β2-agonista, y es el broncodilatador más común usado en asma. Los fármacos anticolinérgicos de acción corta, como el glucopirrolato, también se pueden usar como tratamiento de rescate, pero por lo general son menos efectivos. Y estos fármacos no tienen ningún efecto en el proceso inflamatorio subyacente, por lo que no son suficientes para controlar el asma en pacientes con síntomas persistentes.

04:24
[CHARLIE WIENER] Ya mencionaste que los fármacos de acción corta se conocen como tratamiento de rescate. ¿Cómo se define el tratamiento de control?

04:32
[CATHY HANDY] Son principalmente fármacos antiinflamatorios y algunas guías clínicas sugieren que todo paciente con asma debe recibir al menos un fármaco antiinflamatorio. Los corticoesteroides inhalados son el tratamiento antiinflamatorio más eficaz utilizado en el asma, ya que actúan reduciendo el número de células inflamatorias y su activación en las vías respiratorias. Fármacos de otra clase incluyen los antileucotrienos y un ejemplo de este grupo de fármacos es el montelukast. Antagoniza los receptores cisteinilo de leucotrienos y proporciona beneficio clínico leve en pacientes con asma. Es menos eficaz que los corticoesteroides inhalados para controlar el asma y tiene menos efectos sobre la inflamación de las vías respiratorias. Puede utilizarse como tratamiento auxiliar en algunos pacientes que no han logrado el control con dosis bajas de corticoesteroides inhalados. Cabe recordar que no suelen ser tan eficaces para el tratamiento como los β-agonistas de acción prolongada, como el salmeterol.

05:39
[CHARLIE WIENER] ¿Y qué hay de los nuevos tratamientos biológicos?

05:43
[CATHY HANDY] Hay algunas nuevas opciones de tratamiento biológico. Un ejemplo es omalizumab, que se une a la IgE circulante, independientemente de la especificidad del alérgeno. Forman pequeños complejos IgE con el anticuerpo, los cuales son biológicamente inertes sin activación de la cascada del complemento. Sin embargo, estos fármacos son caros y todavía hay controversia acerca de qué pacientes se beneficiarían más.

06:11
[CHARLIE WIENER] Hemos hablado del tratamiento de rescate, y mencionábamos el tratamiento de control que normalmente comienza con un antiinflamatorio. Hay otras clases de fármacos que se utilizan. Aunque, también es importante señalar que el tratamiento de control de segunda línea utilizado más a menudo es un broncodilatador de acción prolongada; y típicamente, esos son los β-agonistas de acción prolongada, como el salmeterol.

06:37
[CATHY HANDY] Así que, tenemos una mujer asmática de 24 años que recibe un β-agonista de acción corta inhalado, por razón necesaria. Con este tratamiento, todavía utiliza su inhalador 4 a 7 veces por semana, lo cual es bastante regular y apunta al hecho de que su enfermedad no está bien controlada. Una vez que un paciente está usando un inhalador de rescate más de dos veces a la semana, debe comenzarse un fármaco antiinflamatorio.

07:07
[CHARLIE WIENER] Llegamos a la pregunta. La pregunta se basa en la información disponible hasta este momento. ¿Qué tratamiento recomendarías?
A) Beclometasona inhalada,
B) Salmeterol inhalado dos veces al día,
C) Tiotropio inhalado,
D) Continuar con el mismo tratamiento,
E) Cambiar el nombre al pez dorado llamado Puffer.

07:36
[CATHY HANDY] Es evidente que cambiar el nombre al pez dorado no modificará la evolución del asma y continuar el mismo tratamiento no es una buena opción. La paciente utiliza tratamiento de rescate con frecuencia, de forma que sería necesario añadir un fármaco controlador. De las opciones enumeradas, la beclometasona inhalada, que es un corticoesteroide inhalado, es la respuesta correcta. El salmeterol inhalado, un β-agonista de acción prolongada y el tiotropio inhalado, un anticolinérgico de acción prolongada, pueden añadirse más tarde si los síntomas no se controlan con el tratamiento inicial. Así que, yo elegiría la opción A, beclometasona inhalada.

08:21
[CHARLIE WIENER] ¿Y en estos casos tiene un orden habitual? ¿Cómo administrarías en secuencia estos fármacos?

08:28
[CATHY HANDY] Primero se comienza con un corticoesteroide inhalado para reducir la inflamación de las vías respiratorias. También se añade un β-agonista de acción corta que se toma por razón necesaria, para el control de los síntomas. Luego se añade un β-agonista de acción prolongada, si se considera necesario y más tarde corticoesteroides inhalados en dosis altas, corticoesteroides orales o azitromicina. Y más tarde, fármacos utilizados con menor frecuencia si aún hay enfermedad grave.

09:00
[CHARLIE WIENER] Solo añadiría que, si la paciente no se controla bien con estos fármacos, es momento de solicitar la participación de un especialista porque podría ser necesario utilizar uno de los nuevos tratamientos biológicos. De forma que el punto relevante en este caso clínico es valorar el control del asma con base en la frecuencia de uso de inhaladores de rescate. Conforme el asma empeora, podrían añadirse tratamientos en forma secuencial, iniciando con corticoesteroides inhalados con el fin de mejorar el control de la enfermedad. Como se mencionó antes, algunos expertos recomiendan iniciar con tratamientos controladores incluso en casos de asma leve, como parte del régimen terapéutico inicial.

09:43
[CATHY HANDY] Para más información sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 287, Asma.

09:55
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.