Episodio 93: Varon de 15 años con dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen

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[Anuncio] Esta es una traducción de los podclass de Harrison. Las voces que escucharán no son las de los autores originales.

[Cathy Handy] ¡Hola! Bienvenidos al podclass de Harrison, donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy Cathy Handy.

[Charlie Wiener] Y yo soy Charlie Wiener. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. Este es el episodio 93. Se trata de un varón de 15 años con dolor en el cuadrante inferior derecho. Cathy, se atendió a un varón de 15 años que se presentó al servicio de urgencias con dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen de un día de evolución. Con base en las manifestaciones clínicas, fue llevado al quirófano de urgencia para la realización de una apendicectomía. Sin embargo, en la laparotomía exploradora, el apéndice cecal estaba sano y el cirujano encontró adenitis mesentérica e inflamación del íleon terminal. Se concluyó la operación y fue ingresado a la unidad de cuidados posquirúrgicos. En la anamnesis posterior, el paciente reconoció haber comido intestino de cerdo en una reunión familiar una semana antes. ¿Cuál es el posible agente causal de su infección? A, C. difficile; B, E. coli; C, S. aureus; D, Trichinella spiralis; E, Yersinia enterolitica.

[Cathy Handy] ¿Podemos hablar primero de lo que son los intestinos de cerdo? ¿Es una comida popular en el sur de Estados Unidos?

[Charlie Wiener] Sí, son un platillo común preparado con intestinos de cerdo. Básicamente, todas las culturas que consumen carne de cerdo tienen una versión de este platillo. Se pueden asar, rellenar, guisar o freír.

[Cathy Handy] Muy bien. Regresemos a nuestro caso clínico. A este paciente se le practicó una laparotomía exploradora de urgencia por una presunta apendicitis, pero en su lugar se la encontró ileítis y adenitis mesentérica.

[Charlie Wiener] Correcto. Parece que fue una causa aguda sin identificarse una causa infecciosa. En las opciones no se menciona algún trastorno como la enfermedad de Crohn. ¿En cuál de las infecciones estás pensando?

[Cathy Handy] Todas las opciones de respuesta son causas infecciosas. Estamos ante un caso que simuló apendicitis aguda. De las opciones enumeradas, esto se asocia más a menudo con la infección por Yersinia enterocolitica, por lo que la respuesta sería E.

[Charlie Wiener] ¿Podrías ampliar la información?

[Cathy Handy] La infección por Yersinia enterocolitica suele causar ileítis terminal y adenitis, como se presentó en este paciente. Se transmite a partir de carne de cerdo o de vaca mal cocida, leche o incluso verduras contaminadas. Un alto porcentaje de cerdos son portadores de Yersinia enterocolitica patógena y sus heces pueden contaminar a otros animales porque el organismo puede colonizar muchas especies. El microorganismo también puede encontrarse en el agua, por lo que la ingestión de agua contaminada puede causar la enfermedad. Los síntomas suelen ser diarrea, que puede ser sanguinolenta y también fiebre. Suele ceder en forma espontánea y si se realiza una endoscopia se observa engrosamiento y ulceraciones del íleon terminal y del ciego con lesiones elevadas, redondas u ovaladas que pueden superponerse a las placas de Peyer. En los estudios radiográficos puede encontrarse adenomegalia de los ganglios mesentéricos.

[Charlie Wiener] ¿Esta infección causa septicemia u otras complicaciones?

[Cathy Handy] La septicemia es más probable en pacientes con enfermedades preexistentes, como la diabetes mellitus, enfermedades hepáticas, edad avanzada, tumores malignos o VIH/sida. Curiosamente, la Yersinia se encuentra entre las bacterias amantes del hierro, por lo que los pacientes con cualquier enfermedad que curse con sobrecarga de hierro, como la hemocromatosis y la talasemia, también tienen mayor riesgo de padecer una enfermedad grave. Al igual que en las enteritis por otras causas bacterianas, las complicaciones posinfecciosas, como la artritis reactiva, se producen principalmente en individuos con resultados positivos en el estudio de HLA-B27.

[Charlie Wiener] Mencionaste que la infección por Yersinia cede en forma espontánea. ¿Se requiere algún tratamiento?

[Cathy Handy] Los datos en los estudios clínicos no apoyan el tratamiento antimicrobiano para adultos o niños con diarrea por Yersinia enterocolitica. Las infecciones sistémicas con bacteriemia o las infecciones focales fuera del tubo digestivo suelen requerir un tratamiento antimicrobiano. Las cepas de Yersinia enterocolitica casi siempre expresan betalactamasas y debido a la relativa rareza de las infecciones sistémicas, no existen datos de estudios clínicos que guíen la elección del antimicrobiano o que sugieran la dosis y la duración óptimas del tratamiento. Pero con base en estudios de casos retrospectivos y datos de sensibilidad in vitro, el tratamiento con fluoroquinolonas es eficaz para la bacteriemia en adultos. Una cefalosporina de tercera generación es también una alternativa razonable. La amoxicilina y la amoxicilina con ácido clavulánico han mostrado una escasa eficacia en series de casos, por lo que no las recomendaría.

[Cathy Handy] El trimetoprim con sulfametoxazol, la gentamicina y el imipenem también muestran actividad in vitro.

[Charlie Wiener] ¿Y qué hay sobre las otras opciones? ¿Algún comentario al respecto?

[Cathy Handy] Claro, la triquinosis se asocia clásicamente con el consumo de carne de cerdo mal cocida, pero se asocia con lesión neuromuscular, e inflamación a diferencia de la ileítis terminal o la pseudoapendicitis. De hecho, la triquinosis es notablemente infrecuente en Estados Unidos. Es más probable que se adquiera después del consumo de carne de animales silvestres mal cocida. C. difficile provoca colitis y E. coli puede causar enteritis. Aunque no suele asociarse con ileítis terminal y adenitis. Y sólo añadiré, aunque no está en la lista, el Campylobacter jejuni causa infección que se asocia con pseudoapendicitis.

[Charlie Wiener] Por lo tanto, el punto relevante en este caso es que la infección por Yersinia enterocolitica es una causa frecuente de pseudoapendicitis en adolescentes y adultos y puede surgir por el consumo de alimentos contaminados. Suele causar diarrea con ileítis y adenitis mesentérica. La infección no suele requerir tratamiento antibiótico salvo en individuos susceptibles o que presentan bacteriemia.

[Cathy Handy] Para más información consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 171, Peste y otras infecciones por Yersinia. Los podclass de Harrison son una publicación de McGraw-Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visiteaccessmedicina.com