Episodio 62: Mujer de 28 años con hipertensión

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:11
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:26
[CHARLIE WIENER] Bienvenidos al episodio 62: Mujer de 28 años con hipertensión.

00:32
[CHARLIE WIENER] La paciente es una mujer de 28 años que tiene hipertensión de difícil control con fármacos. Fue diagnosticada con hipertensión a los 26 años y desde entonces ha estado con cantidades crecientes de fármacos. Su régimen actual consiste en 1 000 mg de labetalol dos veces al día, 40 mg de lisinopril una vez al día, 0.1 mg de clonidina dos veces al día y 5 mg de amlodipino una vez al día.

01:00
[CATHY HANDY] Es inusual que una mujer tan joven tenga hipertensión de tan difícil control. Mientras que 80% a 95% de los pacientes hipertensos son diagnosticados con hipertensión esencial, esta presentación en realidad lleva a considerar causas secundarias de hipertensión.

01:19
[CHARLIE WIENER] En la exploración física, se encuentra tranquila. Su presión arterial es de 168/100 y su frecuencia cardiaca es de 80 latidos por minuto. La exploración del área cardiaca es normal, excepto por la presencia de ruido S4. No tiene soplos ni frote pericárdico. Tiene buenos pulsos periféricos y no tiene edema periférico. Su presión venosa yugular se estima en aproximadamente 7 cm a 30 grados.
Su índice de masa corporal es de 20 y su apariencia física no revela hirsutismo, mala distribución de grasa o anormalidades de sus genitales.

01:56
[CATHY HANDY] Con la información disponible se sospecharon posibles causas de hipertensión secundaria, pero la exploración física disminuye esa posibilidad. Así que no se considerarían diagnósticos como síndrome de ovárico poliquístico, hiperplasia suprarrenal congénita, síndrome de Cushing o exceso de la hormona del crecimiento. También se observa que su índice de masa corporal se encuentra en el intervalo normal. Sería de utilidad conocer los resultados de los estudios de laboratorio.

02:29
[CHARLIE WIENER] Los estudios de laboratorio reportaron potasio de 2.8, bicarbonato sérico de 32 y glucosa en sangre en ayuno de 114. Todo lo demás, incluida su función renal, es normal.

02:42
[CATHY HANDY] Tiene hipopotasemia y alcalosis metabólica y no hay evidencia de intolerancia a la glucosa o falla renal.

02:50
[CHARLIE WIENER] ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
A) Hiperplasia suprarrenal congénita
B) Síndrome de Cushing
C) Síndrome de Conn
D) Displasia fibromuscular y
E) Feocromocitoma.

03:08
[CATHY HANDY] Basado en lo anterior, no es posible que esta paciente tenga hiperplasia suprarrenal congénita que es la respuesta A o síndrome Cushing, debido a que la exploración física es relativamente normal. Las personas con síndrome de Cushing tienen obesidad central, estrías violáceas y piel delgada. Es importante recordar la fisiología de la aldosterona porque es la dirección de este caso. La aldosterona es la hormona mineralocorticoide liberada por las suprarrenales que actúa sobre el riñón y otros órganos para preservar el volumen intravascular lo que favorece la reabsorción de sodio.
Actúa sobre los túbulos distales y los túbulos colectores para aumentar la reabsorción de sodio y bicarbonato y lo hace al aumentar la excreción de potasio e hidrógeno. Esto llevaría a hipopotasemia y a la alcalosis metabólica que se observa en este caso. La aldosterona es estimulada por altas concentraciones de renina y por lo tanto desempeña una función importante en la regulación de la presión arterial. Así que esta paciente puede tener exceso de aldosterona, lo que explicaría la hipertensión, su edad temprana, las anormalidades de laboratorio y la ausencia de datos en la exploración física.

04:26
[CHARLIE WIENER] ¿Entonces el diagnóstico es síndrome de Conn?

04:30
[CATHY HANDY] Sí. El síndrome de Conn consiste en hiperaldosteronismo primario causado típicamente por un adenoma suprarrenal. Entonces, la respuesta es C.

04:41
[CHARLIE WIENER] De acuerdo. ¿Qué hay de las otras opciones que no se han mencionado todavía?

04:46
[CATHY HANDY] La displasia fibromuscular es un trastorno hiperplásico que afecta a las arterias de pequeño y mediano calibre. Impacta sobre todo a mujeres y por lo general afecta las arterias carótida y renal, pero también puede a los vasos de las extremidades como las arterias subclavia e iliaca. Las arterias iliacas son las arterias de las extremidades afectadas más a menudo. Es más frecuente en mujeres jóvenes, pero no suele causar alcalosis metabólica o hipopotasemia.
Cuando se afectan los vasos de las extremidades, las manifestaciones clínicas son similares a las observadas en la ateroesclerosis con claudicación y dolor en reposo. No se sospecha de feocromocitoma dado los antecedentes de esta paciente y porque no presenta exacerbaciones episódicas de síntomas, que son típicas de este trastorno.

05:37
[CHARLIE WIENER] Se sospecha hiperaldosteronismo primario por adenoma suprarrenal o síndrome de Conn. En esta paciente, ¿cuál de las siguientes es la mejor forma de hacer el diagnóstico de su enfermedad?
A) Medición de cortisol en orina de 24 horas
B) Cuantificación de metanefrinas en orina de 24 horas
C) Resonancia magnética nuclear de las arterias renales
D) Razón de aldosterona/renina plasmática
E) Concentraciones de renina en vena renal

06:10
[CATHY HANDY] Es necesario regresar a la fisiopatología del hiperaldosteronismo. Se dice que, bajo condiciones apropiadas, la disminución de la presión arterial o la disminución del volumen circulante ocasiona la liberación de renina con incremento subsiguiente en las concentraciones de aldosterona. En el síndrome de Conn las concentraciones de renina son bajas con altas concentraciones de aldosterona. Pueden medirse las concentraciones de aldosterona/renina plasmática y la elevación de su proporción es diagnóstica. Una razón de 30:1 en combinación con la concentración de aldosterona plasmática por arriba de 555 o más de 20 nanogramos por 100 mL tiene una sensibilidad de 90% y especificidad de 91% para un adenoma productor de aldosterona.
Un inconveniente es que es necesario asegurar que el paciente no está recibiendo un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, un antihipertensivo utilizado a menudo, porque este fármaco ocasiona elevación de las concentraciones de renina. La respuesta a la pregunta es D, razón de aldosterona/renina plasmáticas. Si los estudios de imagen no localizan el adenoma, puede realizarse la prueba directamente en las venas suprarrenales para determinar su origen.

07:39
[CHARLIE WIENER] Esta paciente estaba recibiendo lisinopril, de forma que será necesario suspender este fármaco antes de realizar la prueba. ¿Esto es así?

07:47
[CATHY HANDY] Es correcto.

07:49
[CHARLIE WIENER] ¿Qué hay de las otras opciones? ¿Para qué se utilizan y por qué son incorrectas?

07:55
[CATHY HANDY] Se puede medir el cortisol en orina de 24 horas para medir la enfermedad de Cushing y la medición de metanefrinas es útil para el diagnóstico de feocromocitoma. La causa más probable es síndrome de Conn por un adenoma, de forma que estarían indicados estudios de imagen de las glándulas suprarrenales y no de las arterias renales.

08:17
[CHARLIE WIENER] El punto relevante en este caso clínico es que la hipertensión de difícil control en mujeres jóvenes posiblemente tenga una causa secundaria ya sea de origen genético, metabólico o tumoral. La exploración física y los estudios de laboratorio son útiles para determinar la causa. El aldosteronismo primario típicamente es causado por un adenoma benigno que ocasionará hipertensión, hipopotasemia y alcalosis metabólica. El diagnóstico puede confirmarse con medición de la razón plasmática de aldosterona sobre renina.

08:50
[CATHY HANDY] Para más información, consulte Harrison, Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 227, Hipertensión.

09:03
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.