Episodio 40: Varón de 56 años con lesiones por congelamiento

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

00:10
[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al Podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:27
[CHARLIE WIENER] Este es el episodio 40: Varón de 56 años con lesiones por congelamiento.

00:34
[CHARLIE WIENER] Se trata de un varón de 56 años que fue hospitalizado para recibir atención por una lesión por congelamiento en la porción distal de las extremidades. También ha recibido tratamiento por una posible infección bacteriana en etapas iniciales.

00:49
[CATHY HANDY] Esas son lesiones dolorosas. En ocasiones las lesiones por congelamiento también afectan otras áreas expuestas como los lóbulos de la oreja, nariz y barbilla, pero según se comentó en el caso clínico, las suyas se limitaron a las extremidades.

01:05
[CHARLIE WIENER] Para complicar su cuadro clínico, tiene antecedentes de alcoholismo de larga evolución y bebe casi 1 litro de vodka al día.

01:13
[CATHY HANDY] Eso no es saludable. Sabemos que beber más de tres tragos al día incrementa significativamente el riesgo de mortalidad general, por varias razones y no solo por enfermedad hepática, sino también por cáncer y enfermedades vasculares. En términos generales, se estima que el consumo crónico y excesivo de alcohol disminuye la esperanza de vida en casi 10 años. Como se están ofreciendo cuidados agudos en el área de hospitalización, sería deseable saber si tiene antecedentes de abstinencia y cuándo bebió alcohol por última ocasión. Si tan solo dejó de beber, por ejemplo, por hospitalización, existe el riesgo de abstinencia alcohólica durante la hospitalización.

01:55
[CHARLIE WIENER] No se cuenta con mucha información sobre este paciente. Desde la hospitalización ha recibido tratamiento con soluciones parenterales, antibióticos y se administraron fármacos para la prevención de abstinencia alcohólica, 2 h antes recibió lorazepam, 2 mg por vía oral. Se solicitó la valoración de medicina interna porque el paciente se ha comportado diferente desde su llegada al área de hospitalización. Las enfermeras mencionan que sospechan que las heridas fueron ocasionadas por quemaduras infligidas por torturadores del gobierno, porque el paciente dice conocer mucha información sobre los planes del gobierno. Los integrantes del equipo de cirugía informan que es difícil mantener al paciente en la cama y parece presentar inestabilidad de la marcha. Cuando se levantó de la cama se encontraba desorientado, con temblor e hipertenso. Se encontraba confundido y con ideas delirantes que no respondieron al tratamiento con lorazepam que se administra por vía intravenosa en ese caso.

02:55
[CATHY HANDY] Así que parece que hubo respuesta al lorazepam pero persistió el delirio. ¿Cómo se encuentra el resto de su exploración física?

03:03
[CHARLIE WIENER] Durante la revisión del paciente se le encuentra dormido y tranquilo al momento de la valoración. Sus signos vitales son presión arterial 110/82, frecuencia cardiaca de 94, frecuencia respiratoria de 16, temperatura de 37 °C con saturación de 97% con aire ambiental. Despierta con facilidad y tiene mínimo temblor en reposo. En la exploración neurológica se le encuentra con dismetría, dificultad para realizar movimientos alternantes rápidos, nistagmo horizontal bidireccional, disminución de la sensibilidad al tacto ligero y parestesias en las extremidades inferiores por debajo de la porción media de la tibia.
Se levantó al paciente y se le pidió que caminara, se encontró marcha de base amplia y atáxica. No expresa el delirio previo, pero se encuentra desorientado y cree que está en la cárcel. Menciona que fue llevado a una prisión del gobierno para que experimentaran con él. Al momento de la valoración se han administrado solución salina al medio normal con glucosa al 5%, y ha recibido nafcilina, 2 g por vía intravenosa cada 4 h para el tratamiento de la celulitis. La pregunta es la siguiente. ¿Cuál es la causa de la alteración del estado mental del paciente?
A) Hipoglucemia
B) Hiponatremia
C) Deficiencia de niacina
D) Deficiencia de tiamina
E) Abstinencia alcohólica con tratamiento insuficiente

04:40
[CATHY HANDY] Tenemos mucha información por analizar. Los puntos principales incluyen que tiene signos vitales normales, está desorientado y su exploración neurológica es anormal, en la que resaltan manifestaciones sensitivas y cerebelosas principalmente. Cuando se piensa en las manifestaciones de abstinencia alcohólica grave, suele observarse inestabilidad de los signos vitales con hipertensión y taquicardia. Parece que podemos eliminar la opción E, abstinencia alcohólica tratada de forma insuficiente, como la causa de sus síntomas actuales. El otro aspecto que mencionó y que captó mi atención es que ha recibido solución salina al medio normal pero no se mencionó que hubiera recibido tiamina durante la hospitalización.

05:25
[CHARLIE WIENER] ¿Por qué es eso importante?

05:28
[CATHY HANDY] El alcohol interfiere con la absorción de vitaminas en el intestino delgado y disminuye su almacenamiento en el hígado. Los pacientes pueden tener múltiples deficiencias, y por lo general se observa deficiencia de folato, piridoxina (vitamina B6), tiamina (vitamina B1) y también ácido nicotínico. La administración de soluciones glucosadas puede precipitar un síndrome agudo de Wernicke, que es ocasionado por la deficiencia aguda de tiamina; siempre debe administrarse tiamina, antes o de forma simultánea, a pacientes alcohólicos que requieren la administración de glucosa. El síndrome agudo de Wernicke es un espectro de la enfermedad de Wernicke-Korsakoff que progresa a la amnesia y puede ocasionar pérdidas de otras funciones ejecutivas. El alcohol interfiere con la absorción de vitaminas en el intestino delgado y disminuye su almacenamiento en el hígado. Por lo tanto, los pacientes pueden tener múltiples deficiencias, por lo general, de folato, piridoxina, o vitamina B6, tiamina, que es B1 y también ácido nicotínico. La administración de glucosa puede precipitar el síndrome de Wernicke agudo, que se debe a la precipitación aguda de la deficiencia de tiamina, así que la tiamina debe ser administrada siempre, antes o simultáneamente, a pacientes alcohólicos que requieren admnistracion de glucosa. El síndrome de Wernicke agudo está en el espectro de la enfermedad de Wernicke-Korsakoff que puede progresar a amnesia y a la pérdida de la función ejecutiva.

07:02
[CHARLIE WIENER] ¿Por qué la glucosa precipita la toxicidad aguda por tiamina en el cerebro?

07:07
[CATHY HANDY] La tiamina es un cofactor para el metabolismo de la glucosa en el cerebro. La carga súbita de glucosa que puede ocurrir cuando se administra solución glucosada al 5% puede empeorar el agotamiento crónico de tiamina, lo que desencadena manifestaciones neurológicas de deficiencia aguda de tiamina, es decir, el síndrome de Wernicke. En Estados Unidos el alcoholismo es una de las causas más comunes de deficiencia de tiamina y este paciente tiene la tríada clásica de oftalmoplejía, ataxia y confusión.

07:41
[CHARLIE WIENER] Perfecto, así que la respuesta en este caso es D, deficiencia de tiamina.

07:47
[CATHY HANDY] Sí, esa es la respuesta correcta.

07:50
[CHARLIE WIENER] La deficiencia de niacina era la opción C y se mencionó que la niacina es una de las vitaminas que pueden presentar deficiencia en el alcoholismo crónico. ¿Podría estar contribuyendo a las manifestaciones clínicas en este caso?

08:04
[CATHY HANDY] La deficiencia de niacina causa pelagra que se presenta en forma característica con dermatitis, diarrea y demencia. La presentación no sería compatible con esto, aunque más adelante en la evolución debería iniciarse la complementación con vitaminas, incluida la niacina.

08:21
[CHARLIE WIENER] ¿Cuál sería el tratamiento inmediato para este paciente?

08:24
[CATHY HANDY] Primero, debe suspenderse la administración de glucosa intravenosa e iniciar con tiamina intramuscular o intravenosa hasta que ocurra mejoría de los síntomas agudos. Después debe continuarse con tiamina oral hasta que la recuperación sea completa.

08:39
[CHARLIE WIENER] ¿Es probable que mejoren sus síntomas neurológicos?

08:42
[CATHY HANDY] Suspender la administración de glucosa y complementar de manera adecuada la tiamina debe detener la progresión del trastorno neurológico. Es de esperar que sus déficits cognitivos agudos mejoren durante la hospitalización, aunque los cambios cerebelosos pueden requerir tratamiento a largo plazo y podrían no ser reversibles por completo. Por otra parte, lo que necesita es la interrupción del alcoholismo y la asesoría a largo plazo.

09:08
[CHARLIE WIENER] El punto relevante en este caso clínico es que el alcoholismo crónico puede ocasionar deficiencia de tiamina y síndrome de Wernicke-Korsakoff, que puede ser precipitado por la administración de glucosa sin la sustitución simultánea con tiamina. Los síntomas clásicos incluyen oftalmoplejía, ataxia y confusión y pueden incluir pérdida de la memoria a largo plazo, que no siempre es reversible.

09:33
[CATHY HANDY] Para más información sobre este tema, consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, parte 2, Manifestaciones cardinales y presentación de las enfermedades.

09:47
[CATHY HANDY] Los Podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.