Episodio 86: Mujer de 28 años con dolor y enrojecimiento de la mano derecha

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[Anuncio] Esta es una traducción de los podclass de Harrison. Las voces que escucharán no son las de los autores originales.

[Cathy Handy] ¡Hola! Bienvenidos al podclass de Harrison, donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy Cathy Handy.

[Charlie Wiener] Y yo soy Charlie Wiener. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine. Este es el episodio 86. Mujer de 28 años con dolor y enrojecimiento de la mano. Cathy, se trata de una mujer de 28 años que acude por dolor, eritema e hinchazón en la mano derecha.

[Cathy Handy] Se necesita más información sobre este caso, lo que incluye el tiempo de evolución. Si sufrió una caída por la mañana, este caso podría ser relativamente fácil.

[Charlie Wiener] Me alegro de que hayas mencionado la caída porque así comenzó su caso hace tres meses. Mientras corría, se cayó sobre su mano derecha. El dolor fue inmediato, por lo que acudió al servicio de urgencias, donde no se observó ninguna fractura en la radiografía. Le colocaron una férula que llevó durante unos días. Sin embargo, desde entonces ha continuado el dolor y eritema en la mano derecha. Al principio, el dolor estaba localizado en la parte medial de la muñeca, pero ahora es más difuso y afecta a toda la mano. Está presente en reposo y es peor con el movimiento, como escribir o teclear. En los últimos días ha desarrollado dolor urente y edema en el antebrazo. También observa que tiene disminución de la movilidad que afecta incluso el hombro. La paciente mencionó que a pesar de ser deportista toda su vida nunca ha tenido síntomas como estos después de una caída o incluso de un traumatismo. Trabaja como directora de marketing de una empresa que fabrica fresas cubiertas de chocolate y no tiene antecedentes personales patológicos de importancia. No tiene vida sexual activa, no toma medicamentos y no consume tabaco, alcohol o drogas ilegales.

[Cathy Handy] Entonces tuvo una lesión previa y ahora, tres meses más tarde, sin una razón aparente, las cosas están empeorando y ¿el resto de su exploración física?

[Charlie Wiener] Se encuentra afebril y sus signos vitales son normales. La exploración física es completamente normal, excepto por su extremidad superior derecha. La mano presenta eritema difuso sin fóvea en el antebrazo. La amplitud de movimiento está limitada en el hombro y la muñeca derecha, de hecho, es incapaz de levantar el brazo por arriba del nivel de la cabeza o incluso de cerrar la mano derecha. También informa de alodinia al tacto en el dorso de la mano que se extiende hasta la muñeca y en el antebrazo.

[Cathy Handy] ¿Le hicieron algún análisis o radiografía adicional?

[Charlie Wiener] Sí, se hicieron estudios. Su recuento leucocítico es normal. Sus anticuerpos antimitocondriales y el resto de su panel reumatológico son negativos. Las radiografías del hombro y de la mano no muestran fracturas. Así que la pregunta va a ser: ¿cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable? Y las opciones son: A, artritis gonocócica aguda; B, síndrome del túnel del carpo; C, síndrome de dolor regional complejo; D, gota; E, lupus eritematoso sistémico.

[Cathy Handy] Con base en la información disponible, diría que la respuesta es C, la paciente tiene el síndrome de dolor regional complejo.

[Charlie Wiener] ¿En qué consiste este trastorno?

[Cathy Handy] Los pacientes con lesiones en los nervios periféricos en ocasiones desarrollan un dolor espontáneo en la región inervada por ese nervio. Este dolor suele describirse como una sensación urente. El dolor suele comenzar después de un retraso de horas a días o incluso semanas y se acompaña de hinchazón de la extremidad que según nos informan tiene la paciente. Los nociceptores aferentes primarios dañados adquieren sensibilidad adrenérgica y pueden ser activados por la estimulación simpática eferente. Este conjunto de síntomas de dolor espontáneo y signos de disfunción simpática tras una lesión se ha denominado síndrome de dolor regional complejo.

[Charlie Wiener] ¿Cuál es su fisiopatología? Esto suena un poco raro.

[Cathy Handy] La fisiopatología es poco conocida. Sin embargo, el dolor y los signos de inflamación cuando son agudos, pueden aliviarse con rapidez, bloqueando el sistema nervioso simpático. Esto implica que la actividad simpática puede activar nociceptores no dañados cuando hay inflamación e iniciar el síndrome.

[Charlie Wiener] ¿Cuáles son las causas típicas del síndrome de dolor regional complejo? ¿La paciente representa un caso típico?

[Cathy Handy] Cuando esto ocurre después de una lesión nerviosa identificable, como es probable en este caso con su caída, se denomina síndrome de dolor regional complejo tipo dos. También se conoce como neuralgia postraumática o, si es grave, causalgia. Cuando aparece un cuadro clínico similar, sin lesión nerviosa evidente, se denomina síndrome de dolor regional complejo tipo uno, que también se conoce como distrofia simpática refleja. El síndrome de dolor regional complejo puede producirse por diversas lesiones, ya sean localizadas, por un traumatismo de tejidos blandos o una fractura ósea. También se ha descrito en situaciones más difíciles de entender, como el infarto de miocardio y apoplejía. Deben buscarse signos de hiperactividad simpática en pacientes con dolor e inflamación postraumáticos y sin otra explicación evidente.

[Charlie Wiener] ¿Cuál sería el tratamiento?

[Cathy Handy] En realidad, no existe un tratamiento específico. Si el trastorno se extiende, puede ocasionar pérdida ósea periarticular y cambios artríticos en las articulaciones distales. El dolor puede aliviarse con un bloqueo anestésico local del área de inervación simpática de la extremidad afectada. El síndrome de dolor regional complejo tipo uno suele resolverse con tratamiento sintomático. Sin embargo, cuando persiste una revisión detallada suele revelar evidencia de lesión del nervio periférico. Para ambos tipos, la fisioterapia suele ser de gran utilidad, sobre todo en un centro especializado en este tipo de síndrome.

[Charlie Wiener] Elegiste directamente esta opción. ¿Qué te llevó a descartar las otras opciones?

[Cathy Handy] La artritis gonocócica aguda y la gota se acompañan de acumulación focal de líquido articular e inflamación que no se presentan en este caso. Además, esta paciente mencionó que no tenía vida sexual activa, lo que hace que la enfermedad gonocócica aguda sea menos probable. El lupus sistémico puede manifestarse en hallazgos articulares críticos, pero en este caso las manifestaciones focales y la ausencia de hallazgos sistémicos o anormalidades serológicas lo hacen menos probable. El síndrome del túnel del carpo, causada por una lesión del nervio mediano, no se corresponde con este cuadro clínico con dolor en todo el brazo y el hombro.

[Charlie Wiener] Así que los puntos relevantes en este caso son que el síndrome de dolor regional complejo puede surgir después de una lesión aislada o después de otro evento que cause lesión simpática, pero, en cualquier caso, se caracteriza por un síndrome de hiperactividad simpática crónica, dolor y pérdida de la función. Si no se diagnostica ni se trata, puede evolucionar hacia artritis manifiesta. El tratamiento suele ser local, dirigiéndose a la localización simpática específica junto con fisioterapia especializada.

[Cathy Handy] Para más información consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 440, Enfermedades del sistema nervioso autónomo. Los podclass de Harrison son una publicación de McGraw-Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visiteaccessmedicina.com