Episodio 02: Mujer de 72 años con fiebre y disnea

What is Podclass de Harrison?

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Esta es una traducción del Podclass de Harrison en inglés. Las voces que escucharán no son aquellas de los autores originales.

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[CATHY HANDY] Hola, bienvenidos al podclass de Harrison donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy CATHY HANDY.

00:18
[CHARLIE WIENER] Y yo soy CHARLIE WIENER. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

00:28
[CHARLIE WIENER] La señora Woodstein, una mujer de 72 años de edad, refiere fiebre y disnea de dos semanas de evolución. Tiene antecedente de esclerodermia de 10 años de evolución, con compromiso de los dedos, de las manos y del esófago. También tiene el antecedente de tabaquismo con consumo de 30 paquetes por año, pero dejó de fumar hace ocho años.

00:49
[CHARLIE WIENER] En la radiografía de tórax se observa un infiltrado modular en el lóbulo inferior del pulmón derecho. La tomografía por emisión de positrones (PET) muestra una lesión del lóbulo inferior derecho de 3 centímetros de diámetro con características nodulares infiltrativas y aumento en la captación de 18 fluorodesoxiglucosa. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la Sra. Woodstein es más precisa?

01:13
[CHARLIE WIENER] CATHY, hasta ahora ¿qué opinas del cuadro clínico de esta paciente?

01:17
[CATHY HANDY] Hay un par de cosas que considerar. Por una parte, es una mujer de edad avanzada, ya que tiene 72 años. En segundo lugar, sufre esclerodermia. Las manifestaciones de la enfermedad afectan sus extremidades y esófago y tiene el antecedente de tabaquismo intenso. Acudió a valoración con fiebre y disnea, este cuadro clínico se acompaña de un diagnóstico diferencial amplio. Por una parte, podría cursar con una infección. Tiene posibilidad de inmunodepresión relacionada con el tratamiento de la esclerodermia y tiene riesgo de aspiración por la disfunción esofágica secundaria a la esclerodermia. También podría presentar una enfermedad pulmonar primaria relacionada con la esclerodermia y en definitiva, tiene riesgo de cáncer, dado su antecedente de tabaquismo intenso y por padecer esclerodermia. Con base en las recomendaciones publicadas más en el año 2013 por la U.S. Preventive Services Task Force, por su edad entre 55 y 74 años y el antecedente de tabaquismo de más de 30 paquetes de cigarrillos por año, con interrupción del tabaquismo en un tiempo relativamente breve, debería realizarse una prueba de detección con tomografía computarizada con dosis bajas dado su elevado riesgo de presentar cáncer pulmonar con base en tan solo estos antecedentes.

02:42
[CHARLIE WIENER] ¿Y qué hay de la esclerodermia? ¿La esclerodermia también aumenta el riesgo de cáncer?

02:47
[CATHY HANDY] De hecho sí, aumenta el riesgo de varios tipos de cáncer lo que incluye el cáncer pulmonar, por lo que la combinación de tabaquismo y esclerodermia en realidad incrementan mucho el riesgo de cáncer.

03:00
[CHARLIE WIENER] Se nos informa que tanto en la radiografía de tórax como en la tomografía por emisión de positrones se observa una lesión de 3 centímetros en el tórax. ¿A qué conclusiones llegamos con esta información?

03:13
[CATHY HANDY] El infiltrado nodular en la radiografía de tórax en realidad no es de gran ayuda. Hay infecciones que pueden presentarse con infiltrados nodulares y algunos ejemplos incluyen infecciones micóticas, infecciones por Nocardia o por micobacterias atípicas. En personas con neumopatía son subyacentes en algunas ocasiones las infecciones bacterianas, también pueden manifestarse con infiltrados nodulares. Las neoplasias pueden presentarse de esta forma; además, también pueden existir otras causas no infecciosas o no relacionadas con cáncer que producen infiltrados nodulares como en el caso de la granulomatosis de Wegener.

03:56
[CHARLIE WIENER] De acuerdo, veamos las respuestas enumeradas para la pregunta: ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la señora Woodstein es más exacta?
A) Está indicado realizar estudios diagnósticos adicionales,
B) Los hallazgos en la tomografía por emisión de positrones hacen muy probable el diagnóstico de infección,
C) Los hallazgos en la tomografía por emisión de positrones hacen poco probable que la infección sea la causa de sus síntomas,
D) Los hallazgos en la tomografía por emisión de positrones hacen muy probable el diagnóstico de cáncer o,
E) Los hallazgos en la tomografía por emisión de positrones hacen muy poco probable el diagnóstico de cáncer.
Entonces, ¿cuándo consideras positiva una tomografía por emisión de positrones? Y, ¿qué es la 18 fluorodesoxiglucosa?

04:50
[CATHY HANDY] La fluorodesoxiglucosa es un análogo de la glucosa radiomarcado que puede acumularse en cualquier parte del cuerpo con tasas metabólicas elevadas. Esto se detecta en la tomografía por emisión de positrones, como ocurrió en este caso en las imágenes que nos han descrito. La tomografía por emisión de positrones puede ser útil para diferenciar entre lesiones benignas y malignas. Las lesiones benignas no suelen tener alta actividad metabólica y este estudio también podría ser importante para la estadificación de neoplasias malignas como el linfoma, donde se utiliza con frecuencia.

05:25
[CATHY HANDY] Sin embargo, en ocasiones se obtienen estudios de tomografía por emisión de positrones positivos en enfermedades no malignas. Por ejemplo, cualquier trastorno que cause inflamación, incluidas las enfermedades autoinmunitarias, pueden ocasionar resultados positivos, al igual que los procesos infecciosos.

05:46
[CHARLIE WIENER] Así que cualquier alteración que se acompaña de un gran número de células con gran actividad metabólica que ocasione aumento del consumo de glucosa en células malignas o leucocitos en procesos infecciosos, ocasionará un resultado positivo en la tomografía por emisión de positrones, ¿es esto correcto?

06:03
[CATHY HANDY] Es correcto y por eso en este caso en realidad no puede hacerse el diagnóstico diferencial entre infección o cáncer, ya que la paciente tiene factores de riesgo para ambos trastornos. Por lo tanto, se necesita más información para identificar si la paciente presenta o no un proceso infeccioso o neoplásico. La tomografía por emisión de positrones como único método diagnóstico no ayuda a establecer el diagnóstico más probable.

06:32
[CHARLIE WIENER] Entonces, en esta paciente en específico, ¿qué procede?

06:36
[CATHY HANDY] Depende de sus manifestaciones clínicas. Si la paciente presenta tos productiva, entonces se recomendaría obtener una muestra de esputo. Se pueden hacer análisis en sangre en busca de marcadores de infección micótica o también realizar un estudio más invasivo como la broncoscopia, donde a través de un lavado se pueden obtener muestras en busca de células neoplásicas o datos de infección. Si se encuentra una lesión susceptible de biopsia podría realizarse este procedimiento, ya sea por vía percutánea o por broncoscopia.

07:11
[CHARLIE WIENER] Por lo tanto, la respuesta a esta pregunta es A. Están indicados estudios diagnósticos adicionales; en este caso en específico dichos estudios probablemente incluirían broncoscopia o aspiración transtorácica con aguja, a menos que la paciente presente tos productiva o se detecte otra fuente de infección potencial o cáncer. ¿Es correcto?

07:33
[CATHY HANDY] Así es.

07:35
[CHARLIE WIENER] Aquí destaca la utilidad de la tomografía por emisión de positrones, que aunque es una prueba muy sensible en el paciente correcto, podría ser inespecífica para la diferenciación entre cáncer y proceso infeccioso. Me parece que éste es el punto que debe resaltarse en esta pregunta.

07:52
[CATHY HANDY] Para obtener mayor información sobre este tema, consulte Harrison, Principios de medicina interna, edición 21 capítulo 286, Procedimientos diagnósticos en enfermedades respiratorias.

08:06
[CATHY HANDY] Los podclass de Harrison son una publicación de McGraw Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visite accessmedicina.com.