Episodio 79: Mujer de 28 años con exantema episódico

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[Anuncio] Esta es una traducción de los podclass de Harrison. Las voces que escucharán no son las de los autores originales.

[Cathy Handy] ¡Hola! Bienvenidos al podclass de Harrison, donde se revisan conceptos importantes en medicina interna. Soy Cathy Handy.

[Charlie Wiener] Y yo soy Charlie Weiner. Venimos de la Johns Hopkins School of Medicine.

[Charlie Wiener] Este es el episodio 79. Mujer de 28 años, con exantema episódico. Cathy, se trata de una mujer de 28 años que acudió a valoración por episodios recurrentes de exantema y mencionó que era alérgica al frío. Esta joven informa que por más de diez años desde que se mudó de Georgia a Nueva Inglaterra para empezar la universidad, al exponerse a temperaturas frías, surge un exantema. Suele aparecer en los brazos y en las piernas. Nunca solicitó atención por este problema, pero ha notado que los episodios se han vuelto más frecuentes. Aparte de la exposición al frío, no puede identificar ningún otro desencadenante y no tiene ningún otro tipo de exantema similar.

[Cathy Handy] ¿Puedes describir las características del exantema?

[Charlie Wiener] La paciente refiere que cuando tiene estos episodios hay lesiones redondas bien delineadas, con un área elevada como una roncha. Son de tamaño variable, pero la mayor parte de las lesiones suelen tener entre 1 y 2 centímetros de diámetro y, como ya se mencionó, se ubican sobre todo en los brazos y las piernas.

[Cathy Handy] ¿Son lesiones pruriginosas?

[Charlie Wiener] Sí.

[Cathy Handy] ¿Cuánto tiempo persisten las lesiones? ¿Ha tomado algo para su tratamiento?

[Charlie Wiener] Las lesiones en realidad duran entre 30 y 60 minutos. La paciente ha observado que ceden en forma espontánea. Así que no toma medicamentos para su tratamiento. Sólo le preocupa que pueda tratarse de algún tipo de cáncer.

[Cathy Handy] De acuerdo. Entiendo sus preocupaciones. ¿Tienes más información sobre los antecedentes personales patológicos y no patológicos? ¿Tiene alguna alergia? ¿Recibe algún medicamento o tiene algún antecedente, heredofamiliar que sea relevante?

[Charlie Wiener] No tiene antecedentes de alergias, asma o atopia. Niega cualquier intolerancia alimentaria. No ha tenido pérdida de peso o diaforesis nocturna, fiebre u otros síntomas. Actualmente vive en Vermont por su trabajo. Pero estos síntomas, que casi nunca se producen en verano, le hacen pensar en mudarse.

[Cathy Handy] Es razonable.

[Charlie Wiener] Sólo toma anticonceptivos orales desde hace cinco años. Vive en una casa unifamiliar construida hace dos años.

[Cathy Handy] ¿Cuáles son los hallazgos en la exploración física?

[Charlie Wiener] Sus signos vitales son normales, al igual que su exploración física general. Sin embargo, al aplicar presión a lo largo del antebrazo con un depresor lingual, desarrolla un habón lineal en la zona estimulada. Al meter la mano en agua fría, la mano se enrojece y se hincha. Además, durante este periodo hay varias zonas en las que se desarrolla una reacción de ronchas y eritema en el brazo por arriba de la mano que se introdujo en el agua fría.

[Cathy Handy] Sus lesiones tienen características de urticaria clásica. Con base en sus antecedentes, parece que tiene urticaria inducida por el frío.

[Charlie Wiener] Así que tal vez es alérgica al frío. Cuéntame más.

[Cathy Handy] Sí, la paciente presenta los signos y síntomas típicos de urticaria por frío, así que es una reacción urticarial dependiente de IgE por la exposición al frío. Tras la exposición al frío, aparecen lesiones urticariales en las zonas expuestas, que suelen durar menos de dos horas. Las lesiones pueden variar de tamaño, pero como en este caso suelen tener de 1 a 3 centímetros de diámetro. El estudio histopatológico de la lesión urticarial, demostraría la desgranulación de los mastocitos con edema de la dermis y los tejidos subcutáneos. Recordemos que los mastocitos liberan histamina. Esto también se ha demostrado en estudios de investigación en los que, si se expone una extremidad al frío como un baño de agua helada, se encontrarán niveles elevados de histamina en la sangre venosa sólo de esa extremidad.

[Charlie Wiener] Es un experimento muy bueno. En esta paciente, el exantema se produjo al estimular con un depresor lingual. ¿Qué significa eso?

[Cathy Handy] Eso se conoce como dermatografismo y se define como la aparición de un habón lineal después de la aplicación de presión firme, este trastorno se observa en 1 a 4% de la población general y se encuentra a menudo en individuos con urticaria inducida por el frío.

[Charlie Wiener] La paciente está preocupada por un posible cáncer. ¿Es peligrosa la urticaria por frío?

[Cathy Handy] En general, es un proceso localizado y autolimitado, sin consecuencias adversas. Sin embargo, puede producirse un colapso vascular si el individuo se sumerge en agua muy fría.

[Charlie Wiener] Llegamos a la pregunta, ¿cuál es el siguiente paso en el tratamiento de esta paciente? A, valorar la presencia de anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosómicos; B, medir la concentración de inhibidores de C1; C, suspender las píldoras anticonceptivas orales; D, tratar con cetirizina diez miligramos diarios; E, tratar con ciproheptadina ocho miligramos diarios.

[Cathy Handy] Empezaré con el hecho de que el tratamiento no es esencial, pero muchos individuos solicitan tratamiento porque presentan síntomas de urticaria recurrente y prurito y no quieren tener estos síntomas. El tratamiento con un antagonista de los receptores de histamina H1 como la cetirizina, suele ser adecuado para el control de los síntomas. La ciproheptadina o la hidroxicina pueden añadirse al tratamiento, si los antihistamínicos H1 son inadecuados.

[Charlie Wiener] Así que la respuesta es D diez miligramos de cetirizina si se desea iniciar con tratamiento, ¿es necesaria alguna otra valoración? Ella dijo que está preocupada por el cáncer y en la pregunta se incluyó la medición de anticuerpos y de otros inhibidores.

[Cathy Handy] En esta paciente hay un claro factor desencadenante para desarrollar urticaria, que fue la exposición al frío y sus síntomas han estado presentes al menos por diez años, por lo que no es necesaria otra valoración.

[Charlie Wiener] En un paciente diferente, ¿habría algún dato que sugiriera la necesidad de una valoración adicional?

[Cathy Handy] En la valoración y el tratamiento de la urticaria crónica, es importante identificar y eliminar los factores. precipitantes. Los posibles factores causales son los alimentos, polen, moho y fármacos. En este caso, la urticaria parece inducida por el frío y es previa al uso de anticonceptivos orales, por lo que es poco probable que la interrupción de los anticonceptivos orales sea útil.

[Cathy Handy] La medición de los anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosómicos, puede ser útil en individuos con urticaria crónica en los que no se ha identificado una causa, ya que pueden estar asociados a la enfermedad de Graves o de Hashimoto. Por último, la deficiencia de C1 o la presencia de un inhibidor de C1 se observa como angioedema recurrente, no como urticaria, como se observa en nuestro paciente.

[Charlie Wiener] El punto relevante en este caso es que la anamnesis te guía al diagnóstico. La paciente presenta un caso típico de urticaria inducida por el frío y si el paciente desea evitar el episodio, el tratamiento de primera línea consiste en un antihistamínico H1.

[Cathy Handy] Para más información consulte Harrison Principios de Medicina Interna, edición 21, capítulo 352, Urticaria, angioedema y rinitis alérgica. Los podclass de Harrison son una publicación de McGraw-Hill disponibles en Access Medicina, el recurso médico en línea que ofrece los contenidos más recientes y fiables de las mejores mentes de la medicina. Para obtener más información, visiteaccessmedicina.com